Рак пищевода – так называется злокачественное новообразование, развивающееся из эпителиальной оболочки пищевода. В структуре заболеваемости человека онкологией этот тип рака занимает восьмое место. У мужчин проявления болезни встречаются в три раза чаще. Примерно в 80% случаев рак пищевода диагностируется у людей старше шестидесяти лет. До тридцати лет заболевание встречается в единичных случаях. Как лечить рак пищевода и как диагностировать заболевание, читайте далее в статье.
Симптомы и стадии рака пищевода
Принято различать доклиническую и клиническую стадии болезни.
Симптомы доклинического рака пищевода
Признаки болезни на доклинической фазе заболевания практически всегда отсутствуют. Этот период может длиться 1—2 года. Когда опухоль достигает значительных размеров и начинает суживать пищевод, появляются первые симптомы рака пищевода - нарушения пассажа пищи, перерастающие в выраженную дисфагию.
Проявления клинической стадии рака пищевода
Основными симптомами онкологии пищевода являются:
ощущение дискомфорта за грудиной при проглатывании пищи,
боль за грудиной,
Дисфагия как признак рака пищевода
Дисфагия встречается у 70—85% больных и по существу является поздним симптомом, возникающим при сужении просвета пищевода опухолью на 2 /з и более. Для рака пищевода характерно прогрессирующее нарастание дисфагии.
Нарушение проходимости пищевода связано не только с сужением его просвета опухолью, но и с развитием перифокального воспаления, спазмом пищевода. В начальном периоде заболевания дисфагия, как первый симптом рака пищевода, возникает при проглатывании плотной или недостаточно пережеванной пищи. Больные ощущают как бы прилипание ее к стенке пищевода или временную задержку на определенном уровне. Глоток воды обычно устраняет эти явления. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, в связи с чем больные вынуждены принимать полужидкую и жидкую пищу. Иногда после стойкого периода дисфагии возникает улучшение проходимости пищевода, связанное с распадом опухоли.
Возникновению дисфагии могут предшествовать ощущения инородного тела в пищеводе, чувство царапанья за грудиной, болезненность на уровне поражения, появляющиеся при проглатывании твердой пищи.
Боль как симптом онкологии пищевода
Боль отмечается у 33% больных. Обычно она появляется за грудиной во время приема пищи. Постоянная боль при раке пищевода, не зависящая от приема пищи или усиливающаяся после еды, обусловлена прорастанием опухоли в окружающие пищевод ткани и органы, сдавлением блуждающих и симпатических нервов, развитием периэзофагита и медиастинита. Причиной боли могут быть метастазы в позвоночник.
Дополнительные симптомы болезни при раке пищевода
Срыгивание пищей и пищеводная рвота (23% больных) появляются при значительном стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения.
При раке пищевода, как и при стенозах другой этиологии, развивается усиленное слюнотечение.
Обильные кровотечения из пищевода в связи с распадом опухоли бывают редко — при разрушении саркомой стенки крупного сосуда. Общие проявления заболевания (слабость, прогрессирующее похудание, анемия) бывают следствием голодания и интоксикации.
При прорастании опухолью возвратных нервов развивается охриплость голоса.
Поражение узлов симпатического нерва проявляется синдромом Бернара—Горнера.
При прорастании опухоли рака пищевода в трахею и бронхи возникают пищеводно-трахеальный или бронхопищеводный свищи, проявляющиеся кашлем при приеме жидкости, аспирационной пневмонией, абсцессом или гангреной легкого.
Вследствие перехода инфекционного процесса с пищевода на окружающие ткани могут развиться периэзофагит, медиастинит, перикардит.
Признаки рака пищевода в зависимости от локализации опухоли
Клинические проявления болезни зависят от уровня поражения пищевода.
Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевода протекает особенно мучительно. Больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появляются симптомы глоточной недостаточности — частые срыгивания, поперхивание, дисфагия, приступы асфиксии.
При опухоли среднегрудного отдела на первый план выступают такие симптомы как: дисфагия, боли за грудиной. Затем появляются признаки прорастания опухоли в соседние органы и ткани (трахея, бронхи, блуждающий и симпатический нервы, позвоночник и др.).
Рак нижнегрудного отдела пищевода проявляется дисфагией, болью в эпигастральной области, иррадиирующей в левую половину грудной клетки и симулирующей стенокардию.
Признаки саркомы пищевода
Саркомы пищевода очень разнообразны по гистологическому строению. Этот тип рака пищевода может развиваться:
из мышечной ткани (лейомиосаркома пищевода, рабдомиосаркома),
из соединительной ткани (фибросаркома пищевода, хондросаркома, липосаркома, остеосаркома, миксосаркома),
из сосудов (ангиосаркома пищевода).
Встречается опухолевый ретикулез пищевода (лимфосаркома, ретикулосаркома).
Из злокачественных неэпителиальных опухолей наиболее часто в пищеводе развивается лейомиосаркома, локализующаяся в основном в средней и нижней третях его.
Саркомы могут располагаться интрамурально и расти за пределы стенки пищевода, инфильтрируя клетчатку средостения и прилежащие органы. Метастазируют саркомы пищевода реже, чем другие раковые опухоли.
Основным симптомом рака пищевода этого типа является дисфагия. Боли за грудиной, в подложечной области появляются в далеко зашедшей стадии. Другими признаками рака пищевода бывают слабость, прогрессирующая потеря массы тела, анемия. При распаде опухоли, прорастающей в дыхательные пути, образуется пищеводно-трахеальный или бронхопищеводный свищ.
Диагностика рака пищевода
Важнейшими методами диагностики болезни являются рентгенологическое исследование, эзофагоскопия с биопсией опухоли. В последнее десятилетие появилась возможность эндоскопического ультразвукового исследования, позволяющего определить глубину поражения стенки пищевода и метастазы в лимфатические узлы средостения.
Рентгенологическое исследование рака с контрастированием пищевода взвесью бария выявляет опухоль, ее локализацию, длину поражения и степень сужения пищевода, изменения в легких и плевральных полостях. Характерные проявления онкологии —
ригидность стенок пищевода,
обрыв складок слизистой оболочки вблизи опухоли,
престенотическое расширение пищевода.
Для определения границ распространения опухоли пищевода на соседние органы применяют компьютерную томографию.
Отсутствие рентгенологических данных при наличии дисфагии или боли при прохождении пищи не позволяет исключить симптомы рака пищевода. Диагноз уточняют с помощью эндоскопического исследования с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием полученного материала. Очень ценную информацию при раннем раке пищевода может дать эндоскопическое ультразвуковое исследование, позволяющее не только выявить опухоль, но и определить глубину проникновения ее в стенку пищевода. Эзофагоскопия показана во всех случаях при подозрении на рак пищевода. Начальные формы рака могут выглядеть как плотный белесоватый бугорок или полип. При инфильтративной форме рака отмечают ригидность стенки пищевода, выявляемую при надавливании на нее концом эзофагоскопа. При экзофитных опухолях значительных размеров видна бугристая масса, покрытая сероватым налетом. Поверхность опухоли пищевода легко кровоточит при прикосновении. Опухоль вызывает концентрическое или одностороннее сужение просвета пищевода. Биопсия легко осуществима при экзофитных опухолях, труднее получить участок ткани для исследования при язвенном и инфильтративном раке. В сомнительных случаях биопсию следует повторить.
Цитологическое исследование в сочетании с биопсией в большинстве случаев позволяет подтвердить или отвергнуть признаки рака пищевода.
Дифференциальная диагностика онкологии пищевода
При раке пищевода следует исключить другие заболевания, сопровождающиеся дисфагией:
рубцовые сужения после химических ожогов,
доброкачественные стенозы у больных с пептическим эзофагитом, доброкачественные опухоли,
туберкулез и др.
Следует исключить также оттеснение пищевода извне опухолями заднего средостения, внутригрудным зобом, аневризмой аорты, увеличенными лимфатическими узлами, заполненным большим дивертикулом. Рентгенологическим признаком сдавления пищевода является его смещение. Даже значительное увеличение соседних органов длительное время не вызывает дисфагии, так как смещаемость пищевода достаточно велика.
Сдавление и нарушение проходимости пищевода могут быть обусловлены фиброзным медиастинитом (рубцовым изменением клетчатки средостения), возникающим после воспалительных заболеваний легких и лимфатических узлов средостения.
Эндоскопическое исследование в сочетании с биопсией из разных мест опухоли повышает точность диагностики до 90%.
Таким образом, план исследования больного при раке пищевода должен включать рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода, эзофагоскопию с множественной биопсией, эндоскопическое УЗИ при возможности провести инструмент через суженный участок пищевода, компьютерную томографию легких, средостения и печени, ультразвуковое исследование печени, по показаниям — медиастино- и бронхоскопию.
Диагноз "саркома пищевода" ставят на основании анализа клинической картины, данных рентгенологического исследования и эзофагоскопии с биопсией.
Методы лечения рака пищевода
Хирургическое удаление пораженного раком пищевода является наиболее радикальным из имеющихся методов лечения данного заболевания. Показания к операции зависят от распространенности и локализации опухоли, возраста и общего состояния пациента. Операция противопоказана при отдаленных метастазах, парезе возвратных нервов, прорастании опухоли в трахею или бронхи, тяжелом общем состоянии больного.
Хирургические методы лечения рака пищевода
Объем хирургического вмешательства — радикальные и паллиативные операции — может быть точно определен только во время операции. Радикальное хирургическое лечение рака пищевода предусматривает удаление пищевода с одномоментным пластическим замещением его трубкой, выкроенной из большой кривизны мобилизованного желудка, или толстой кишкой. Паллиативные оперативные вмешательства предпринимают для лечения дисфагии без удаления опухоли.
При локализации опухоли в абдоминальном и нижнегрудном отделах производят одномоментное оперативное лечение рака пищевода из левостороннего торакоабдоминального доступа. Он дает возможность удаления пищевода, регионарных лимфатических узлов и мобилизации желудка. После удаления опухоли призводят пластику пищевода желудком, который перемещают в плевральную полость и соединяют пищеводно-желудочным анастомозом.
При локализации рака пищевода в среднегрудном отделе производят правосторонний торакоабдоминальный разрез или отдельно торакальный, затем абдоминальный разрезы. Этот оперативный доступ дает возможность мобилизовать пищевод вместе с окружающей клетчаткой и региональными лимфатическими узлами. Через абдоминальный разрез создается хороший доступ к желудку и абдоминальному отделу пищевода. Он позволяет мобилизовать желудок и удалить лимфатические узлы. После удаления пищевода, пораженного раком, производят одномоментную пластику его мобилизованным желудком с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости (по Lewis).
Недостатки и преимущества хирургических методов лечения онкологии пищевода
Недостатком чресплевральных методов лечения рака пищевода является частота дыхательных осложнений и высокая летальность (15—30%), опасность расхождения швов анастомоза в плевральной полости и рецидивов рака на уровне анастомоза, рефлюкс-эзофагит.
В течение последних 20 лет предпочитают производить трансгиатальную резекцию пищевода из абдоминоцервикального доступа без торакотомии. Независимо от уровня поражения пораженный раком пищевод удаляют полностью. Для пластики пищевода используют трубку, выкроенную из большой кривизны мобилизованного желудка, или весь желудок, который выводится на шею через заднее средостение и соединяется анастомозом с оставшейся частью шейного отдела пищевода. Разрезы в лечении рака пищевода делают на шее, спереди от m.sternocleidomastoideus, а на животе производят верхнюю срединную лапаротомию. Желудок мобилизуют по обычной методике с перевязкой левой желудочной и желудочно-сальниковой артерий и удалением лимфатических узлов в области чревного ствола и кардии. Во избежание спазма привратника в лечении рака пищевода производят пилоромиотомию. Пищевод мобилизуют снизу через дифрагмальное отверстие и сверху — через разрез на шее, затем пересекают его в шейном отделе и низводят грудной отдел в брюшную полость.
Выкроенную из большой кривизны желудка трубку или толстую кишку через заднее средостение перемешают на шею и накладывают пищеводно-желудочный (внеплевральный!) анастомоз. Более аккуратно грудной отдел пищевода может быть мобилизован с помощью видео-торакоскопической техники. Для этого в положении больного на животе в правую плевральную полость вводят несколько троакаров, через которые под визуальным мониторным контролем с помощью специальных эндоскопических инструментов выделяют грудной отдел пищевода и видимые лимфатические узлы. Пищевод, так же как при трансгиатальном выделении, пересекают на границе с шейным отделом и низводят до диафрагмы. Через разрез на шее мобилизуют и выводят в рану шейный отдел пищевода. Затем поворачивают пациента на спину, производят срединную лапаротомию, мобилизуют абдоминальный отдел пищевода и желудка, удаляют регионарные лимфатические узлы. После удаления пораженного раком пищевода, низведенного до пищеводного отверстия диафрагмы, производят пластику его трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка, или толстой кишкой. Трансплантат через заднее средостение выводят на шею для наложения анастомоза.
Принципы хирургического лечения саркомы пищевода такие же. Некоторые виды сарком пищевода хорошо поддаются лучевой терапии. В запущенных случаях проводят симптоматическую терапию.
Прогноз терапии при раке пищевода
При последнем названном типе хирургического лечения рака пищевода нет необходимости в травматичной торакотомии, исключается опасность инфицирования плевральных полостей, уменьшается частота послеоперационных осложнений. Летальность при этой операции составляет 5%. Пятилетняя выживаемость увеличивается в 2—3 раза и достигает у некоторых хирургов 27%. Следует заметить, что выживаемость в значительной мере зависит от биологических свойств клеток раковой опухоли, сопротивляемости организма, тщательности лимфаденэктомии, величины кровопотери во время операции.
Двухэтапную операцию Добромыслова—Торека раньше применяли для хирургического лечения рака среднегрудного отдела пищевода. Из правостороннего чресплеврального доступа удаляли грудной отдел пищевода. Через абдоминальный разрез накладывали гастростому. В последующем (спустя 3—6 мес) создавали искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки.
Трансплантат выводили на шею через подкожный тоннель или ретростернально и накладывали анастомоз с шейным отделом пищевода. В настоящее время этот метод лечения рака пищевода не применяют, потому что значительная часть больных погибала, не дождавшись второго этапа.
Альтеранативы хирургическому лечению онкологии пищевода
Химиотерапия при раке пищевода применяется при распространенных формах рака пищевода, не подлежащих хирургическому и лучевому лечению. Согласно В. К. Качалову (1986), предложен ряд схем как моно-, так и полихимиотерапии, не наделенных друг перед другом доказательными преимуществами и не адаптированных к морфологическим особенностям рака. Это дает основание ограничиться приведением лишь некоторых из них. Одна из схем монохимиотерапии рака пищевода построена на применении Фторурацила. Он назначается внутривенно по 600 мг/м 2 еженедельно.
Схема полихимиотерапии при онкологии пищевода
Более сложна схема полихимиотерапии:
- винкристин 1 мг/м 2 — 1-й и 8-й день;
- Метотрексат 10—15 мг/м 2 — 1-й и 8-й день;
- Циклофосфан 300—700 мг/м 2 — 1-й и 8-й день;
- Доктиномицин 0,3—0,5 мг/м 2 — 1-й, 4-й, 8-й, 11-й день.
Все препараты вводятся внутривенно. Курс лечения — 2 нед и повторяется с интервалом в 2—3 нед.
Приведенные и другие схемы химиотерапии рака пищевода обеспечивают лишь скромные конечные результаты. Частичная регрессия опухоли наблюдается всего у 15—25% больных, причем полихимиотерапия не дает существенных преимуществ перед назначением одного препарата. У немалого числа больных лечение вызывает различные побочные реакции. Это, наряду с невысоким эффектом, побуждает с большой осмотрительностью принимать решение о химиотерапии рака пищевода.
Симптоматическое лечение рака пищевода
Назначают механически, химически и термически щадящую листу. Пищу готовят полужидкой или жидкой консистенции. Из лекарственных средств применяют Анестезин, 0,5—1% раствор Новокаина, Спазмолитики, Анальгетики, в том числе и наркотические.
Заключая, выделим два положения.
Первое касается того, что в терапии заболеваний пищевода применяется сравнительно ограниченное количество лекарственных средств, причем преимущественно двух групп.
- Одну из них составляют препараты, корригирующие нарушенную двигательную деятельность пищевода.
- Другая представлена средствами, способными воздействовать на воспалительные изменения его слизистой оболочки.
При самом распространенном заболевании пищевода — ГПОД, наряду с упомянутыми, важное терапевтическое значение приобретают лекарственные агенты, противодействующие повреждающей активности желудочного сока
Второе же положение касается того, что указанные фармакологические средства, как правило, применяются не изолированно, а в комплексе. При этом его составляющие подбираются по принципу взаимодополняющей лечебной активности.
