Рак пищевода – это нечасто встречающаяся злокачественная опухоль. Диагностика и лечение данной патологии представляют собой одну из самых сложных проблем современной онкологии. Многие врачи общей практики и даже хирурги имеют о ней весьма смутное представление, поэтому данную тему нужно рассматривать с азов. Анатомическое строение и топография пищевода весьма сложны и требуют особого рассмотрения.
Пищевод – слизисто-мышечный орган, располагающийся от глоточно-пищеводного перехода до кардии желудка. Средняя длина его около 20–22 см. Глоточно-пищеводный переход находится на расстоянии 16–18 см. пищеводно-желудочный переход – 38–40 см.
Длина пищевода зависит от роста и длины грудной клетки. Менее 8 см. – короткий пищевод. Он может быть врожденным и приобретенным (приобретенный – при рефлюкс-эзофагите, ожогах пищевода, приводящих к рубцеванию). При коротком пищеводе кардия находится на уровне или выше пищеводного отверстия диафрагмы.
Слизистая оболочка представлена многослойным плоским эпителием, имеет толстую рыхлую соединительно-тканную основу. Гладкомышечная оболочка состоит из 2 х слоёв: внутреннего поперечного и наружного продольного. Сероза есть только в абдоминальном сегменте. В грудном и брюшном отделах мышечная стенка пищевода покрыта рыхлой адвентицией.
Отделы пищевода: шейный (2–3 см.) и грудной, включающий собственно грудной и абдоминальный сегмент. Абдоминальный сегмент в норме функционально изменчив (зависит от положения купола диафрагмы, тонуса и др.). Грудной отдел делится на 3 части: верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхняя граница верхне-грудного отдела – верхняя апертура грудной клетки (18 см. по эндоскопу от верхних резцов), нижняя – на уровне бифуркации трахеи (24 см.). Средне-грудной отдел – от 24 до 32 см. Абдоминальный сегмент – 0–7 см.
Во фронтальной плоскости перед передними 2/3 пищевода располагается сердце, позади пищевода – нисходящая аорта. Пищевод пересекает бифуркацию и начальный отдел левого главного бронха. Заканчивается пищевод кардией, выполняющей роль сфинктера. Настоящий пищеводно-желудочный сфинктер есть только у рукокрылых. Кардия – физиологический сфинктер, обеспечивающий непопадание желудочного содержимого в пищевод.
Роль верхнего сфинктера пищевода выполняет нижний констриктор глотки. В норме он сомкнут и расслабляется в ответ на глоток. Патологические процессы могут приводить к ахалазии констриктора глотки.
Кровоснабжение пищевода: от чревного ствола отходит левая желудочная артерия, её восходящая ветвь дает кровь нижне-грудному отделу пищевода. В его кровоснабжении также принимают участие правая и левая нижние диафрагмальные артерии. На уровне 12 го грудного позвонка от нисходящей аорты отходит артериальный ствол (средняя пищеводная артерия), идущий к задней поверхности пищевода и кровоснабжающий его среднюю треть. От нижней поверхности дуги аорты отходит бронхоэзофагеальная артерия, кровоснабжающая верхнюю и среднюю трети пищевода. Шейный отдел пищевода кровоснабжается из нижней и средней щитовидных артерий.
Венозный отток: два направления. Вниз – в воротную вену. Вся нижняя и средняя треть пищевода содержит в подслизистой основе венозную сеть. Портальная гипертензия приводит к варикозному расширению вен пищевода. Вверх кровь оттекает в непарную и полунепарную вены, от шейного отдела – в нижнюю и среднюю щитовидные вены. От нижней части пищевода кровь оттекает в воротную вену, от верхней – в полую вену.
Лимфоотток: в слизистой оболочке нет лимфотических сосудов. Лимфа оттекает вверх и вниз. Больше – от средне- и нижнегрудного отделов – в параэзофагеальные лимфоузлы, некоторые лимфоузлы располагаются ниже диафрагмы. Первые лимфоузлы – паракардиальные (располагаются на стенке желудка вокруг кардии), от них лимфа оттекает как от желудка. Из параэзофагеальных лимфоузлов лимфоотток осуществляется в паратрахеальные, бифуркационные, бронхиальные лимфоузлы, лимфоузлы аортального окна. Лимфатические сосуды от верхнегрудного и шейного отделов пищевода впадают в под- и надключичные лимфоузлы. От всех лимфоузлов лимфа оттекает в грудной проток, который впадает в левый венозный угол.
Встречается относительно нечасто (в Республике Беларусь в 10–15 раз реже, чем рак желудка, примерно 4:100000). Самая высокая заболеваемость в мире – в Китае, провинция Геби (100:100000). Так же высокая заболеваемость в Иране, Азербайджане, Средней Азии, Афганистане. В России – в Карелии.
Факторы риска: курение, длительное потребление пищи, травмирующей слизистую пищевода, горячая и острая пища. У курильщиков часты синхронные и метахронные опухоли ВДП. Когда одно этиологическое воздействие ведёт к возникновению рака в нескольких органах, это называется регионарной канцеризацией.
Соотношение болеющих женщин и мужчин примерно 13:1 (при раке желудка – 3:1).
Предраки пищевода: гиперкератоз, дискератозы, места врождённых пищеводных мембран и дивертикулов, стриктуры пищевода – рубцовые сужения (при пептическом рефлюкс-эзофагите, ожогах, употреблении некоторых медикаментов). Предраком также является пищевод Баррета – возникновение в пищеводе метаплазированного железистого эпителия (в норме в пищеводе только плоский эпителий). При длительно существующем рефлюкс-эзофагите или ожоге пищевода слизистая может не репарироваться в первоначальном варианте и возникает метаплазия эпителия (пищевод Баррета). Редко он бывает врождённым. Железистый эпителий при пищеводе Баррета поднимается вверх от кардии в виде цилиндра. Реже он выглядит в виде языков, поднимающихся вверх от кардии, ещё реже – в виде островков, не связанных со слизистой кардии. Пищевод Баррета ведёт к развитию аденокарциномы пищевода (30–35 % всех раков пищевода). Риск развития рака в пищеводе Баррета в 80 раз больше, чем в обычном пищеводе. Таким образом, рефлюкс-эзофагит является важной причиной развития рака пищевода. При внутреннем коротком пищеводе длина органа нормальная, а длина слизистой уменьшена. Если на этом фоне возникает язва, то это язва Баррета.
Также предраками являются папилломы – доброкачественные опухоли плоского эпителия (полиповидные образования). Полиповидные образования в железистом эпителии называются аденомами. Папилломы часто малигнизируются.
Гистологически 70–75 % раков пищевода являются плоскоклеточными, 30–35 % – аденокарциномы (чаще в нижнегрудном отделе). Наиболее частая локализация рака пищевода – средне-грудной отдел (60 %). Редко возникают раки смешанного типа, аденосквамозные, диморфные (карциносаркома, мелкоклеточные раки). Могут быть саркомы, например лейомиосаркома из “причудливых” лейомиом. Также встречаются лимфосаркомы.
Макроскопически выделяют блюдцеобразную и инфильтративную (инфильтративно-язвенную) формы. Редко рак имеет полиповидную форму (в случае возникновения из папиллом).
Три основных пути: лимфогенный, гематогенный и контактный.
Как только рак прорастает глубже слизистой оболочки, он вступает в контакт с лимфатическими сосудами (чаще при прорастании всей стенки). Метастазирование осуществляется в околопищеводные и паракардиальные лимфоузлы. Часто первый лимфоузел находится ниже диафрагмы и лимфатические сосуды идут к нему, не прерываясь в предыдущих лимфоузлах. Лимфогенные метастазы могут быть регионарными и отдаленными. Для шейного отдела регионарными метастазами являются метастазы в лимфоузлы на шее и паратрахеальные лимфоузлы. Для грудного отдела регионарными метастазами являются метастазы в лимфоузлы средостения, малой кривизны и верхней трети большой кривизны в паракардиальные лимфоузлы. Метастазы во все остальные лимфоузлы – отдаленные.
Гематогенные метастазы в основном в печень. Кроме того, может осуществляться метастазирование в легкие (по верхней полой вене), кости, головной мозг.
Имплантационные метастазы: рак в абдоминальном сегменте пищевода прорастает брюшину и проникает в брюшную полость. Рак средне- и нижнегрудного отделов прорастает чаще правую плевру и ведет к метастатическому плевриту.
Т – первичная опухоль
Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 – первичная опухоль не определяется.
Тis – преинвазивная карцинома.
Т1 – инфильтрация стенки пищевода до подслизистого слоя.
Т2 – инфильтрация мышечного слоя стенки пищевода.
Т3 – инфильтрация стенки пищевода, включая адвентицию.
Т4 – распространение на соседние структуры.
N – регионарные лимфатические узлы
(регионарными л/у для шейного отдела пищевода являются л/у шеи, включая надключичные, для грудного отдела – л/у средостения и перигастральные, исключая чревные л/у).
Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов.
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.
N1 – поражение регионарных лимфоузлов метастазами.
М – отдалённые метастазы
Мх – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.
М0 – нет признаков отдалённых метастазов.
М1 – имеются отдалённые метастазы.
Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода
М1а – метастазы в брюшных лимфатических узлах
М1b – другие отдаленные метастазы
Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода
М1а – метастазы в шейных лимфатических узлах
М1b – другие отдаленные метастазы
Для опухолей среднего отдела пищевода М1а – не применяется
М1b – метастазы в нерегионарных лимфатических узлах и другие отдаленные метастазы
Стадирование рака пищевода.
Клиника рака
Основной симптом – дисфагия (нарушение прохождения пищи по пищеводу). Выделяют три степени тяжести: легкую, среднюю (нарушение прохождения хорошо пережеванной пищи), тяжелую (жидкой пищи), очень тяжелую (ничего не может проглотить).
Боли при прохождении по пищеводу – одинофагия. Части возникает пищеводная рвота – регургитация. Больные ограничивают себя в еде, что ведет к похуданию. Злокачественная опухоль снижает аппетит, и похудание осуществляться очень быстро. Могут быть не связанные с едой боли за грудиной, в эпигастрии, области мечевидного отростка, в спине между лопатками (при распространении большой опухоли на медиастинум. Это является неблагоприятным прогностическим признаком).
При раке пищевода возникает гиперсаливация. Она может быть при поражении блуждающего нерва (воспалительном или опухолевом) или при дисфагии, когда слюна не проходит по пищеводу.
Может быть кровотечение. Анализ кала на скрытую кровь часто недостоверен. При кровотечении могут возникать анемии.
Осложнения рака пищевода:
- кровотечение;
- тяжелая (полная) дисфагия;
- прорастание соседних органов и перфорация с образованием свищей;
Стандартное физикальное обследование ничего не дает. В поздних стадиях выявляется плеврит, метастазы в печени и на шее. Основной метод – эзофагоскопия (или эзофагогастродуоденоскопия) с биопсией. Как дополнительный метод используется рентгенография с барием. Снимки делают на всю длину пищевода. Это позволяет уточнить локализацию верхнего края, протяженность опухоли, тень от экстрапищеводного компонента. Рентгенографию без эндоскопии делать нельзя. Для выявления метастазов используют УЗИ печени и забрюшинных лимфоузлов, рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки в трех проекциях, компьютерную томографию грудной клетки. При раке грудного отдела пищевода проводят бронхоскопию.
Лечение рака пищевода.
Выделяют 3 вида радикального лечения: изолированное хирургическое, комбинированное и комплексное.
Изолированное хирургическое лечение применяется только при раке пищевода I стадии (Т1–2 N0 M0). Комбинированное – при раке II стадии (Т3 N0 M0). Комплексное – при раке III стадии (Т4 N0 M0, Т2–4, N1 M0).
Если опухоль маленькая и не прорастает глубже мышечного слоя, то проводят операцию. Если опухоль большая и прорастает мышечный слой, то проводят вначале облучение, а затем операцию (комбинированное лечение). Если после удаления пищевода обнаруживают регионарные метастазы в удалённые лимфоузлы ,то после облучения и операции проводят адъювантную химиотерапию (комплексное лечение). Облучение до и после операции – по типу сэндвича.
При любой опухоли пищевода, независимо от размеров и локализации, пищевод должен быть удалён полностью или почти полностью.
Одномоментно с удалением пищевода проводят его пластическое замещение и сразу же налаживают питание больного через рот.
Субтотальная эзофагэктомия (экстирпация пищевода). Удаляют пищевод от уровня на 2 см ниже глотки, параэзофагеальную клетчатку, кардию желудка и малую кривизну. Остаётся большая кривизна, из которой выкраивают трубку и формируют искусственный пищевод, который питают правые желудочно-сальниковые сосуды. Операция может быть выполнена из 2 х доступов (абдоминоцервикальный) или из 3 х доступов (торакотомия, лапаротомия, цервикотомия, на шее слева – анастомоз).
Чрезплевральная операция Льюиса. Пищевод через торакотомию пересекают в шейном отделе на 2 см. ниже, чем при экстирпации, отсекают часть кардии и малой кривизны. Желудочный трансплантат перемещают в правую плевральную полость и в ней формируют анастомоз. Если желудок не пригоден для пластики (резецирован или отсутствует правая желудочно-сальниковая артерия), то пищевод выкраивают из тонкой (реже толстой) кишки.
Если невозможно радикальное хирургическое лечение, то проводят паллиативное сочетанное лечение, которое даёт хороший временный паллиативный эффект. Плоскоклеточные раки радиочувствительны, на них действуют препараты платины, 5-фторурацил, навельбин. В ряде случаев химиолучевое лечение может привести к полному исчезновению опухоли.
К паллиативным методам лечения относятся гастростомия, бужирование (реканализация) и интубация неоперабельной опухоли.
