ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Статистические и эпидемиологические последнего времени свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости ррком толстой кишки (Блохин Н. Н. 1981; Кныш В. И. Пророков В. В. и др. 1986; Симкина Е. С. 1987).
Радикальное хирургическое лечение злокачественных опухолей ободочной и прямой кишок остается основным и наиболее эффективным методом (Кныш В. И. 1985).
Расширение объема оперативных вмешательств, нарастание числа больных пожилого и старческого возраста, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, увеличило количество осложнений после резекции толстой кишки. Среди них частыми и опасными являются парез, дисфункция кишечника, анастомозит, несостоятельность швов анастомоза (Родионов В. В. и др. 1982; Колесов А. 10. 1983; Марков И. Н„ 1986).
Парез и динамическая кишечная непроходимость остаются наиболее частыми и серьезными осложнениями послеоперационного периода, их частота достигает 50 % (Нестеренко 10. А. и др. 1989).
Нарушение эвакуаторной функции желудочно-кишечного трактп сопровождается не только парезом, но и антиперистальтикой, забросом содержимого кишечника в вышележащие отделы, переполнением желудка, нередко при этом отмечается рвота (Ряб-цев В. Г. Ярема И. В. и др. 1990). В некоторых случаях к возникновению непроходимости и антиперистальтики приводит анастомозит, который развивается после операций на ободочной и прямой кишке у 45 % больных (Аменина О. П. и др. 1980).
Наиболее тяжелым осложнением после резекции толстой кишки является несостоятельность швов анастомоза, частота которого колеблется от 3 до 69 %. Это осложнение в 64,5 % (Гаджиев Г. М. 1980) приводит к развитию послеоперационного перитонита, летальность при котором достигает 90% (Шуркалин Б. К. 1987).
Трудности диагностики этих осложнений обусловлены тем, что даже неосложненное течение послеоперационного периода сопровождается болями в животе, положительными симптомами раздражения брюшины, парезом кишечника. А введение обезболивающих средств, антибактериальная терапия, инфузионная терапия, направленная на нормализацию объема циркулирующей крови, коррекцию сдвигов кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, резко изменяют клиническую картину осложнений, затушовывая катастрофу в брюшной полости (Зыбина М. А, Ко-робко В. В. 1980; Ким С. Д. 1983; Блинничев Н. М. 1983).
Диагностика ранних осложнений после операций на толстой кишке осуществляется комплексным методом. Несмотря на большое количество исследований, посвященных этой проблеме, ряд вопросов до сих пор не получил удовлетворительного решения или является вовсе не изученным. В первую очередь это касается диаг-
ностики нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки в первые дни после операции на ней.
Основным методом ранней диагностики несостоятельности швов анастомоза является рентгенологическое исследование с помощью ирригоскопии. Однако оно может быть применен!» только однократно и не ранее 3—7 суток после операции (Мушникова В. Н. Араб-линский В. М. Воробьев Г. И. Усков А. Г. 1984).
Методически легко выполнимым и высокоинформативным методом оценки состояния желудочно-кишечного тракта является радио-нуклидный метод с пероральным введением изотопа (Минаева О. Д. с соавт. 1984). Однако предоперационная подготовка, сама операция и особенности послеоперационного периода с нарушением моторики всего желудочно-кишечного тракта исключают возможность использовать пероральный прием нуклида для изучения состояния оперированной толстой кишки. В связи с этим нам представляется весьма актуальным и практически важным разработка других путей введения радиофармпрепаратов в желудочно-кишечный тракт с целью выявления ранних послеоперационных осложнений.
Цель и задачи работы. Целью настоящей работы является разработка безопасных и информативных методов радионуклидной диагностики ранних внутрибрюшных осложнений после резекции толстой кишки.
Для реализации поставленной цели определены следующие задачи:
1. Разработать и апробировать методику введения радионуклида в кишку и динамического наблюдения за его местоположением.
2. Исследовать радионуклидными методами моторно-эвакуатор-ную функцию неоперированной толстой кишки и определить признаки ее нарушения в раннем послеоперационном периоде.
3. Изучить с помощью сцинтиграфии и радиометрии осложнения, связанные с нарушением моторно-эвакуаторной функции толстой кишки после операции на ней.
4. Установить сцинтиграфические и радиометрические критерии герметически межкишечного анастомоза и выхода нуклида за пределы кишки при нарушении целостности ее стенки.
5. Изучить сцинтиграфические признаки нарушения проходимости межкишечного анастомоза.
Научная новизна. Впервые для диагностики осложнений после операций на толстой кишке разработан и предложен комплекс радио-нуклидных исследований, что позволило с первых часов после операции на толстой кишке визуализировать ее моторно-эвакуаторную ¿функцию, выявить нарушение проходимости анастомоза, контролировать его герметичность.
Разработана методика радиометрии брюшной полости переносными р—у — счетчиками для диагностики таких осложнений, как анастомозит, несостоятельность швов анастомоза на толстой кишке.
Разработана методика радиометрии отделяемого по дренажам, расположенных около анастомоза, для раннего выявления несостоятельности швов анастомоза на толстой кишке.
Определены сцинтиграфические критерии неосложненного раннего послеоперационного периода после резекции ободочной и прямой кишок, описаны признаки таких осложнений, как анастомозит, несостоятельность швов анастомоза. Определены основные этапы продвижения радионуклида по толстой кишке при гладком и осложненном раннем послеоперационном периоде, исследована зависимость временных параметров основных этапов движения нуклида по толстой кишке от характера операции.
Практическая значимость работы. Использование разработанных в работе радионуклидных методов позволяет существенно улучшить диагностику осложнений, наступающих в раннем послеоперационном периоде после операций на толстой кишке.
Предложенные методики позволяют наглядно визуализировать оперированную толстую кишку и объективно с высокой точностью оценивать ее функциональное состояние, а также проходимость и герметичность межкишечного анастомоза.
Простота и доступность разработанных радионуклидных методик допускают их использование практически в любом лечебном учреждении.
Реализация результатов работы. Разработанная радионуклид-ная методика диагностики ранних послеоперационных осложнений при операциях на толстой кишке постоянно используется в ЦВКГ им. А. А. Вишневского.
Материалы работы включены в педагогический процесс кафедры хирургии Военно-медицинского факультета при ЦИУВ.
Апробация работы. Материалы, основные положения и выводы работы доложены на конференциях ЦВКГ им. А. А. Вишневского, Института хирургии им. А. В. Вишневского.
Публикации. По теме- диссертации опубликовано три статьи, получено авторское свидетельство на изобретение № 1572520 МКИ-А-61-В6/00.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, включает 12 таблиц и 44 рисунка и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, публикаций и списка литературы из 108 наименований, в том числе 90 — отечественных и 18 иностранных авторов.
ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работы положен анализ 107 клинических наблюдений, из них 21 —контрольная группа и 86 — оперированных больных (55 мужчин и 31 женщина в возрасте от 25 до 83 лет).
Для объективной оценки сцинтиграфического изображения и моторно-эвакуаторной функции толстой кишки мы изучили нормальную сцинтиграфическую картину толстой кишки. Исследование выполнено у 21 пациента, которые не предъявляли жалоб на деятельность органов пищеварения и поступили для прохождения экспертной комиссии. Возраст пациентов колебался от 45 до 62 лет.
Из 86 больных основной группы 79 (91,86 %) оперированы по поводу рака ободочной и прямой кишки, 2 (2,32 %) — по поводу болезни Крона, 3 (3,5 %) — по поводу долихоколон и 2 (2,32 %) — по поводу огнестрельного ранения толстой кишки.
Радикальные операции среди больных со злокачественными опухолями выполнены у 77 человек (97,5 %), паллиативные операции — у 2 (2,5 %). Локализация раковой опухоли у оперированных больных в слепой кишке была у 5 (6,3 %), в восходящей ободочной — у 6 (7,6 %), в правом изгибе — у 6 (7,6 %), в поперечной ободочной кишке — у 4 (5 %), в левом изгибе — у 2 (2,5 %), в нисходящей ободочной — у 8 (10,2%), в сигмовидной ободочной — у 36 (45,6 %) и в прямой кишке — у 12 (15,2%) человек.
У большинства больных имелось одно или несколько сопутствующих заболеваний: ишемическая болезнь сердца с различной степенью недостаточности кровообращения — у 60 (69,7 %), гипертоническая болезнь — у 20 (23,2 %), заболевание органов пищеварения— у 25 (29 %), хронические неспецифические заболевания легких — у 10 (11,6%), сахарный диабет — у 6 (6,9%), прочие— у 10 (11,6%) больных.
Наиболее постоянными симптомами у больных колоректальным раком были боли в животе, кишечный дискомфорт, запоры, чередование запоров с поносами, кровь в кале, общая слабость, похудание. Так, боли в животе" были у 71 больного (89,2 %), в том числе у 15 (88,2 %) из 17 при раке правой половины ободочной кишки, у 38 из 46 (82,6 %) при раке левой половины ободочной кишки и при раке прямой кишки — у 11 из 12 (91,6%).
У 46 (58,2 %) больных имелись кишечные расстройства, связанные как с нарушением моторной функции толстой кишки, так и с продолжающимся ростом опухоли, что приводило к сужению ее просвета, у 33 (41,7 %) наблюдался стул с наклонностью к запору, у 20 (25,3 %) запор сменялся поносом. У 11 (13,9%) отмечалось вздутие кишечника и урчание в животе.
Всем больным операции проводились под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов.
Резекции толстой кишки выполнялись из срединного доступа. При раке слепой и восходящей ободочной кишки удаляли правую половину толстой кишки до середины поперечной ободочной. При раке правого изгиба объем резекции расширялся до дистальной трети поперечной ободочной кишки. При раке средней трети поперечной ободочной кишки I—II стадии без поражения регионарных лимфатических узлов резецировали поперечную ободочную кишку. При раке левой трети поперечной ободочной кишки, левого
изгиба, нисходящей и верхней трети сигмовидной ободочной кишки выполняли левостороннюю гемиколэктомию. Резекцию сигмовидной кишки проводили при расположении опухоли в средней трети ее. При опухоли в дистальном отделе сигмовидной кишки резецировали сигмовидную кишку и проксимальный отдел прямой кишки. При раке прямой кишки проводили чрезбрюшную резекцию прямой кишки. Во всех случаях кишку удаляли одним блоком вместе с забрю-шинной клетчаткой.
При правосторонней гемиколэктомии накладывали илео.транс-верзоанастомоз бок в бок шириной 3—4 см. При всех остальных операциях непрерывность кишки восстанавливали анастомозом конец в конец. При формировании анастомоза применяли двухрядный шов с точным сопоставлением однородных тканей с применением синтетических нитей на атравматической игле по методике В. П. Матешука. По окончании операции брюшную полость в области анастомоза дренировали силиконовым дренажом. При чрез-брюшной резекции прямой кишки анастомоз располагали под тазовой брюшиной и область анастомоза дренировали со стороны промежности силиконовыми дренажами.
Закрытие колостом проводили внутрибрюшинно, кишечную проходимость восстанавливали анастомозом конец в конец, формирование анастомоза осуществляли вышеописанным методом. Правосторонняя гемиколэктомия выполнена у 20 (23,3 %) больных, левосторонняя гемиколэктомия — у 15 (17,4%), резекция поперечной ободочной кишки — у 2 (2,3%), наложение обходного анастомоза — у 1 (1,2%), резекция сигмовидной кишки — у 29 (33,7 %), закрытие колостом и восстановление толстокишечной проходимости у 12 (13,9 %), чрезбрюшная резекция прямой кишки — у 7 (8,2 %) больных.
Контрольной группе из 21 человека при колоноскопии вводились радиофармпрепараты, не всасывающиеся в желудочно-кишечном тракте, такие как коллоидное золото—198, альбумин— иод 131, бенгальская роза — иод 131. Активность разовой дозы составляла 1,5 МБк. Диагностическая доза не оказывает вредного влияния на организм (Минаева О. Д. 1984; Наврузов С. Н. и др. 1988). Пациентам проводилась фиброколоноскопия. После осмотра всей толстой кишки и при отсутствии в ней патологических изменений в слепую кишку вводили радиофармпрепарат, разведенный в 5 мл физиологического раствора. С этой целью использовали биопсионный канал эндоскопа, через который вводили тонкую трубку и через нее шприцем вводили нуклид. С интервалом не реже 4 часов после введения препарата проводили сцинтиграфию на гамма-камере (США) ЬРОУ.
Оперированным больным исследование проводилось по разработанной нами методике. Она заключается в том, что во время операции перед наложением последнего внутреннего шва на переднюю полуокружность кишки через полихлорвиниловую трубку диаметром 2,5—3 мм в просвет приводящей кишки на расстояние
10—15 см от анастомоза вводили радиофармпрепарат (РФП) (коллоидное золото—198, альбумин — иод 131, бенгальская роза—иод 131) активностью от 2,5 до 4 МБк в 5—8 мл физиологического раствора. После введения радионуклида окончательно формировали анастомоз. Подводили силиконовый дренаж к наложенному анастомозу. Брюшную полость ушивали наглухо. Методически более простое пероральное введение нуклида в кишку оказывается неприемлемым, исходя из поставленных в работе задач. Предоперационная подготовка, сама операция с нарушением моторноэвакуаторной функции всего желудочно-кишечного тракта исключают возможность исрорального использования нуклида для оценки состояния толстой кишки после операции на ней.
В послеоперационном периоде проводили динамическое наблюдение на гамма-камере ЬИОУ (США). Положение больного во время исследования — лежа на спине. Детектор гамма-камеры устанавливался на 1—2 см от поверхности тела параллельно передней брюшной стенке. Снимки изображений распределения радионуклида осуществляли на поляроидную пленку не реже 2 раз в течение дня.
Наряду с динамической сцинтиграфией на гамма-камере проводилась также радиометрия брюшной полости, которая удобна при исследовании тяжелых больных в палате и в реанимационном отделении, когда доставка их в радиодиагностическое отделение затруднительна. Радиометрия брюшной полости проводилась с помощью переносного бета-гамма локализатора (фирма «Исток»). Исследование проводили в положении больного лежа на спине. Детектор радиометра располагался в 1 см от передней брюшной стенки. При этом передне-боковую стенку живота условно делили на девять принятых в топографической анатомии областей: эпи-гастральную, околопупочную, левую и правую боковые, надлобковую, правое и левое подреберье, правая и левая подвздошно-па-ховые области. Проводили радиометрию в этих областях. Определяли количество импульсов в минуту, вырисовывали проекцию излучаемого органа на переднюю брюшную стенку. Для сравнения результатов регистрировали радиоактивность в области правого или левого бедра. Исследования проводили не реже 1 раза в 6 часов в течение дня.
Для диагностики несостоятельности швов анастомоза исследовали радиоактивность отделяемого по дренажам из брюшной полости. Введенный во время операции в просвет кишки радиофармпрепарат мож^т попасть в брюшную полость только при нарушении герметичности кишки. Для определения наличия или отсутствия радионуклида в отделяемом из брюшной полости по дренажам брали 5 мл отделяемого и в колодезном счетчике регистрировали среднее количество импульсов в минуту. Исследования проводили 2 раза в сутки. При подозрении на несостоятельность швов анастомоза исследования выполняли немедленно. Регистра-
ция радиоактивности в отделяемом расценивалась как симптом несостоятельности швов анастомоза.
Результаты исследования. До начала клинических испытаний проведена серия экспериментов, направленных на выявления сцин-тиграфической четкости контура полого предмета, заполненного нуклидом — имитация кишки.
В трубку из тонкой резины вводился нуклид в диагностической активности. После опускания трубки в воду выполнялось сцинти-графическое исследование. Во всех случаях толщина перепада между максимальной сцинтилляцией над трубкой и фоновой сцинтилляцией не превышала 1,5 мм.
После прокалывания трубки тонкой иглой тотчас же сцинтигра-фически регистрировалась диффузия нуклида, которая проявлялась резким расширением зоны перепада между максимальной и фоновой сцинтилляцией.
Таким образом нарушение герметичности стенки полого предмета, имитирующего кишку, проявлялось расширением зоны перепада между максимальной и фоновой сцинтилляцией во много раз больше 1,5 мм.
Для изучения сцинтиграфической картины нормальной толстой кишки осуществлено исследование в контрольной. группе из 21 пациента, поступившего для проведения военноврачебной комиссии. После осмотра толстой кишки при колоноскопии при отсутствии в ней патологии через колоноскоп в слепую кишку вводилось 1,5 МБк нуклида.
При анализе сцинтиграмм пациентов контрольной группы нами отмечено, что через 6 часов после введения РФП во всех случаях равномерно распределялся по толстой кишке. Ни в одном наблюдении мы не регистрировали антиперистальтических движений, а также локального расширения площади проекции одного сегмента более, чем в 2 раза от исходного уровня. Ни в одном случае не отмечалось задержки нуклида в одном месте более 6 часов.
Во всех наблюдениях через 48 часов от момента введения регистрировалось полное опорожнение кишки от введенного препарата.
У всех пациентов на сцинтиграммах получены нечеткие контуры стенки кишки. Ширина перепада от фоновой до максимальной сцинтилляции над кишкой не превышала 1,5 мм. Явного расширения этой зоны перепада, свидетельствующего о выходе нуклида за пределы кишки, мы не наблюдали ни в одном случае.
На основании полученных результатов сформулированы три критерия нормальной сцинтиграфической картины толстой кишки:
1) толщина перепада от максимальной до фоновой сцинтилляции по краю кишки не превышает 1,5 мм — критерий отсутствия диффузии изотопа за пределы полого органа;
2) отсутствие у нормальной толстой кишки антиперистальтических движений;
3) отсутствие в норме локального расширения площади проекции какого-либо сегмента кишки более, чем в 2 раза от исходного уровня и полное опорожнение от введенного изотопа не позднее, чем через 2 суток от момента его введения.
На основании комбинации указанных критериев при оценке сцинтиграмм оперированных больных нами выделено 4 группы: 1-я группа — 12 пациентов, в сцинтиграфической картине у которых не определялось диффузии изотопа за пределы органа, не регистрировалось антиперистальтических движений и расширения площади проекции приводящей петли более, чем в 2 раза от исходного уровня; нуклид в этой группе не задерживался перед анастомозом более 3 суток. Условно эта группа названа «группа с гладким течением послеоперационного периода».
2-я группа — 54 пациента, в сцинтиграфической картине у которых не было диффузии препарата за пределы органа, не отмечалось расширения площади проекции приводящей петли, более чем в 2 раза от исходного уровня, но определялись антиперистальтические движения с забросом изотопа в проксимальные отделы (группа с нарушением моторной функции).
3-я группа — 16 пациентов, в сцинтиграфической картине у которых це регистрировалось диффузии нуклида за пределы органа, но определялись антиперистальтические движения с забросом изотопа в проксимальные отделы, а также отмечалось расширение площади проекции приводящей петли более, чем в 2 раза от исходного уровня; нуклид задерживался у этих больных перед анастомозом не менее 6 суток (группа с анастомозитом).
4-я группа — 4 пациента, которым предложенная методика позволила в доклиническом этапе диагностировать несостоятельность швов анастомоза с диффузией нуклида за пределы органа.
Нами прослежена зависимость принадлежности больного к той или иной группе (характер послеоперационных осложнений) от проведенного оперативного вмешательства.
Оказалось, что анастомозит встречался только при резекции дистальных отделов толстой кишки. При правосторонней гемикол-эктомии мы такого осложнения не наблюдали. Гладкое течение чаще встречалось при правосторонней гемиколэктомии (25 %), чем при резекциях левой половины (20,1 %), сигмовидной кишки (13,8 %). При резекции прямой кишки гладкого течения не наблюдалось совсем.
Большая частота анастомозита и более редкое гладкое течение послеоперационного периода при резекции левой половины, сигмовидной и прямой кишки связаны с тем, что жидкое содержимое толстой кишки по мере продвижения в дистальном направлении • формируется в более плотные каловые массы, прохождение которых через анастомоз может быть затруднено.
Анализируя сцинтиграммы в группе больных с гладким течением послеоперационного периода, мы выделили 4 этапа: 1. Начало перехода радиофармпрепарата за анастомоз. 2. Равномерное распре-
деление его перед и за анастомозом. 3. Полное прохождение препарата за анастомоз. 4. Полное опорожнение толстой кишки от радионуклида.
В данной группе больных при различных видах операций мы не обнаружили статически достоверного различия в сроках наступления каждого из описанных этапов движения нуклида по толстой кишке.
В группе с нарушением моторно-эвакуаторной функции мы выделили 4 этапа распределения изотопа в толстой кишке: 1. Антиперистальтический заброс изотопа в проксимальные отделы ободочной кишки. 2. Начало перехода нуклида за анастомоз. 3. Полное прохождение изотопа за анастомоз. 4. Полное опорожнение толстой кишки от введенного радиоизотопа. У этих больных в течение первых 3 суток радионуклид находился перед анастомозом.
В зависимости от характера операции мы отметили, что полное прохождение нуклида за анастомоз' при правосторонней и левосторонней гемиколэктомии наступало через 142+12 и 140+ 7 часов после операции, а при резекции сигмовидной и прямой кишки — через 168+10 и 170 + 5 часов после вмешательства. Различие статически достоверно (Р<С0,05). Аналогично полное опорожнение кишки наступало при право- и левосторонней гемиколэктомии через 190 + 10 и 191 + 12 часов, а при резекции прямой и сигмовидной кишки через 216+14 и 211 + 15 часов после операции. Различие статически также достоверно (Р<0,05).
Таким образом, при дистальных резекциях по сравнению с проксимальным более замедлена динамика восстановления моторно-эвакуаторной функции.
Анализируя сцинтиграммы в группе больных с анастомозитом, мы выделили 5 этапов динамики нуклида: 1. Антиперистальтический заброс изотопа в проксимальные отделы ободочной кишки. 2. Расширение площади проекции приводящей петли перед анастомозом более, чем в два раза от исходного уровня. 3. Начало перехода за анастомоз. 4. Полное прохождение нуклида за анастомоз. 5. Полное освобождение толстой кишки от введенного изотопа.
У больных этой группы на третьи сутки после операции наблюдается антиперистальтический заброс нуклида в проксимальные отделы толстой кишки. В последующем резко расширяется приводящая петля. Площадь ее проекции превышает исходную более чем в два раза. В группе с анастомозитом по сравнению с группой гладкого течения послеоперационного периода начало перехода РФП за анастомоз наступает позднее на 3—5 суток, а полное освобождение кишки от РФП на 5—6 суток.
В этой группе также отмечено, что восстановление моторной функции замедлено при дистальных резекциях толстой кишки по сравнению с проксимальными. Так, начало перехода за анастомоз при левосторонней гемиколэктомии наступило через 144 + 15 часов после операции, а при резекции прямой кишки — через 192 + 12 часов. Различие статически достоверно (Р<;0,05). Полное опорожне-
ние кишки от нуклида после левосторонней гемиколэктомии наступало через 286 + 21 часов, а после резекции сигмовидной и прямой кишки—через 309+19 и 304+18 часов.
В 4-ю группу включено четверо больных, у которых в различные сроки после операции была выявлена несостоятельность швов анастомоза. По характеру операции пациенты распределены следующим образом: в 2-х случаях выполнена левосторонняя гемиколэкто-мия, в одном случае — правосторонняя гемиколэктомия и у одного больного — чрезбрюшная резекция прямой кишки. На сцинтиграм-мах во всех случаях несостоятельность проявлялась резким расширением зоны перепада от максимальной до фоновой сцинтилляции. У всех больных толщина этой зоны, показывающей площадь диффузии нуклида, была не менее 25 мм.
Сцинтиграфические данные о несостоятельности опережали клинические проявления. Средняя разница во времени между ними составила 12±4 часа. У всех пациентов сцинтиграфические данные о несостоятельности швов анастомоза подтверждены на операции или вскрытии.
У остальных 82 пациентов (1, 2, 3 группы) несостоятельности швов анастомоза не было. Эти больные были выписаны в удовлетворительном состоянии. Сцинтиграфически во всех случаях не зарегистрировано какого-либо расширения зоны перепада от максимальной сцинтилляции над кишкой до фоновой сцинтилляции, то есть сцинтиграфические данные свидетельствовали об отсутствии несостоятельности швов анастомоза. Таким образом по отношению к данному осложнению предложенная методика обладает высокой информативностью.
Всем 86 больным параллельно с сцинтиграфией на гамма-камере проводилась радиометрия брюшной .полости. Детектор переносного радиометра передвигался по передней брюшной стенке с регистрацией радиоактивности в различных участках. Таким образом проецировались контуры толстой кишки на переднюю брюшную стенку. Критерием радиометрической четкости стенки органа на основании лабораторных моделей являлась толщина перепада от максимальной (над кишкой) до фоновой радиоактивности, не превышающая 1,5 см.
При анализе результатов выделено два критерия, по которым больные разделены на различные группы:
1. Наличие расширенной зоны перепада от максимальной до фоновой радиоактивности — свидетельство выхода радионуклида за пределы толстой кишки.
2. Расширение площади максимальной радиоактивности над приводящей петлей более чем в 2 раза от исходного уровня — свидетельство стеноза анастомоза.
По указанным критериям все пациенты разделены на 3 группы:
1 группа — 4 пациента, у которых в послеоперационном периоде отмечалось расширение зоны перепада от максимальной до фоно-
вой радиоактивности, т. е. выявлена несостоятельность швов анастомоза.
2 группа — 66 больных, у которой не регистрировалось значительного увеличения площади максимальной радиоактивности над приводящей петлей и не отмечено расширения зоны перепада от максимальной до фоновой радиоактивности; условно эта группа больных названа «группой с гладким течением послеоперационного периода».
3 группа — 16 пациентов, у которых в послеоперационном периоде отмечалось увеличение площади максимальной радиоактивности над приводящей петлей более чем в 2 раза от исходного уровня, но не регистрировалось расширение зоны перепада от максимальной до фоновой радиоактивности по краю кишки; условно эта группа названа нами «группа с анастомозитом».
В первой группе больных данные радиометрии совпадали с сцинтиграфическими данными на гамма-камере. Расширение зоны перепада радиоактивности от максимальной до фоновой превышало 1,5 см в 10—20 раз, что свидетельствовало о несостоятельности швов анастомоза.
У всех пациентов 2-й и 3-й групп на всем протяжении послеоперационного периода при радиометрии не отмечалось выхода нуклида за пределы толстой кишки.
Во второй группе («гладкое течение») выявлено 3 этапа движения радионуклида по толстой кишке:
1. Начало перехода нуклида за анастомоз.
2. Переход основной массы радионуклида за анастомоз.
3. Полное освобождение толстой кишки от введенного изотопа.
Отмечено, что при правосторонней гемиколэктомии начало перехода за анастомоз наступает через 74 ±16 часов после операции, а при резекции прямой кишки — через 98±13 часов. Полное освобождение толстой кишки от введенного изотопа при правосторонней гемиколэктомии наступает через 171 ±23 часа после операции, при резекции, сигмовидной кишки — через 193±21 часов, при резекции прямой кишки — через 198±19 часов. Различие в сроках наступления 2, 3 этапов между больными, перенесшими правостороннюю гемиколэктомию, и больными, перенесшими резекцию сигмовидной и прямой кишки, статически достоверно (Р<0,05). Таким образом, методом радиометрии установлено, что чем дисталь-нее проведена резекция толстой кишки, тем медленнее восстанавливается моторно-эвакуаторная функция. При анализе данных радиометрии 3 группы больных («анастомозит») обнаружено, что 6 суток после операции нуклид находится перед анастомозом. В дальнейшем мы выделили 3 этапа динамики радионуклида.
1. Расширение площади максимальной радиоактивности над приводящей петлей более, чем в 2 раза от исходного уровня и с преимущественным проксимальным направлением (собственно — анастомозит и антиперистальтика).
2. Начало перехода изотопа за анастомоз.
3. Полное освобождение толстой кишки от введенного нуклида.
При правосторонней гемиколэктомии анастомозит вообще не
развивался, поэтому начало перехода за анастомоз наступало в ранние сроки, а расширения тонкой кишки перед анастомозом не наблюдалось. При левосторонней гемиколэктомии начало перехода нуклида за анастомоз отмечено через 146±16 часов после операции, при резекции сигмовидной кишки — через 169 + 20 часов, при резекции прямой кишки — через 194 + 22 часа. Полное освобождение толстой кишки от введенного нуклида при левосторонней гемиколэктомии наблюдалось через 280 + 29 часов после операции, при резекции сигмовидной кишки — через 310 + 25 часов, при резекции прямой кишки — через 312 + 18 часов. Эти данные совпадают с результатами, полученными при анализе группы с анастомозитом, проведенном методом гаммасцинтиграфии.
Дешевизна оборудования и простота радиометрического метода наряду с его высокой информативностью позволяют рассчитывать на его широкое внедрение в практику лечебных учреждений.
Всем 86 пациентам, перенесшим операции на толстой кишке, в послеоперационном периоде проводилось радиометрическое обследование отделяемого по дренажам. У 82 больных не зарегистрировано радиоактивности над выделенной жидкостью. У 4-х пациентов над отделяемым по дренажам регистрировалась радиоактивность, резко превышающая фон, что совпадало с данными гаммасцинтиграфии и радиометрии и свидетельствовало о выходе радиофармпрепарата за пределы органа.
Сцинтиграфические и радиометрические данные свидетельствовали о несостоятельности швов анастомоза у этих больных. При релапаротомии или вскрытии в этих случах подтверждена несостоятельность швов анастомоза.
Таким образом, метод радиометрии отделяемого по дренажам высоко информативен для диагностики несостоятельности швов анастомоза при резекции толстой кишки.
1. Разработана радионуклидная методика ранней диагностики осложнений, включающая интероперационное введение нуклида, не всасывающегося слизистой кишки, с последующими динамической сцинтиграфией или радиометрией. Это позволяет достаточно четко визуализировать контуры, форму, особенности расположения толстой кишки в раннем послеоперационном периоде и ее функцию.
2. В результате использования предложенной методики выделены группы больных с такими осложнениями как несостоятельность швов анастомоза (4,7 %), анастомозит (.18,8 %), нарушение моторно-эвакуаторной функции оперированной кишки (63%).
3. В группе с нарушением моторно-эвакуаторной функции толстой кишки определяется ее антиперистальтика. По сравнению с группой больных с гладким течением послеоперационного периода переход РФП за анастомоз при нарушении моторно-эвакуаторной функции начинается на 40 часов позднее; полное опорожнение кишки регистрируется позднее на 26 часов. Восстановление мотор-но-эвакуаторной функции толстой кишки при резекции проксимальных отделов наступает значительно быстрее, чем при дистальной резекции.
4. При несостоятельности швов анастомоза в сцинтиграфиче-ском изображении определяется значительное расширение зоны перепада от максимальной до фоновой сцинтилляции, а также регистрируется радиоактивность в отделяемом из брюшной полости и забрюшинного пространства.
5. Анастомозит чаще развивается при резекции дистальных отделов по сравнению с проксимальными резекциями ободочной кишки. Сцинтиграфически анастомозит проявляется задержкой РФП перед анастомозом не менее 6 суток, расширением площади проекции приводящей петли более, чем в 2 раза от исходного уровня и антиперистальтическими движениями.
По сравнению с группой с гладким течением при анастомозите полное опорожнение кишки от введенного нуклида задерживается на 5—6 суток.
6. Радиометрический метод позволяет в раннем послеоперационном периоде диагностировать такие осложнения, как анастомозит и несостоятельность швов анастомоза.
7. Сцинтиграфические и радиометрические признаки осложнений опережают по времени их клинические проявления на 12 часов.
1. Введение в просвет кишки радионуклида во время операции дает наглядное представление о состоянии толстой кишки сразу после операции.
2. Целесообразно использовать радионуклидный метод для выявления ранних осложнений после резекции толстой кишки. Он позволяет оценить герметичность и проходимость анастомоза, нарушение функции кишечника и ее восстановление без травматического воздействия и с высокой точностью.
3. Более простым, дешевым и при этом достаточно достоверным методом определения ранних послеоперационных осложнений является радиометрия брюшной полости с использованием переносного бета-гамма локализатора.
4. Достоверным признаком несостоятельности швов анастомоза на толстой кишке является наличие радионуклида в отделяемом по дренажам из брюшной полости и из забрюшинного пространства.
