Новообразования мочевого пузыря встречаются довольно часто, составляя около 3% всех опухолей. Мужчины заболевают в 4 раза чаще, чем женщины. В основном поражаются лица в возрасте 60 лет и старше.
Опухоли мочевого пузыря по гистогенезу достаточно разнообразны, но в подавляющем большинстве случаев (до 95%) они имеют эпителиальную природу.
Эпителиальные опухоли бывают доброкачественными (папиллома) и злокачественными (переходно-клеточный рак, плоскоклеточный рак, аденокарцинома).
Переходно-клеточный рак составляет более 90%, плоскоклеточный рак -6-8%, аденокарцинома — около 2%. Распространенность первичной опухоли при раке мочевого пузыря является важнейшим прогностическим признаком и определяет выбор метода лечения. Другим прогностическим фактором является степень дифференцировки опухоли, определяющая степень ее злокачественности (G). Различают высокодифференцированный рак — G1, умереннодифференцированный — G2 и низкодифференцированный рак — G3. К важным биологическим факторам прогноза при раке мочевого пузыря относятся плоидность опухоли, наличие цитогенетических нарушений, экспрессия онкогенов и генов опухолевой супрессии (р53) и т.д.
По классификации T N M различают следующие стадии распространения первичной опухоли.
Тх — пкрвичная опухоль не может быть оценена.
Т0 — нет данных о первичной опухоли.
Та — неинвазивная папиллярная карцинома.
Тis — карцинома in situ (плоская опухоль).
Т1 — опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.
Т2 — опухолевая инвазия мышечного слоя.
Т2а — опухолевая инвазия поверхностного мышечного слоя (внутренняя половина).
Т2b — опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя (наружная половина).
Т3 — опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку.
Т3а — микроскопически.
Т3b — макроскопически (эксравезикальный конгломерат).
Т4 — опухоль распространяется на любой из следующих органов: предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшину.
Т4а — опухолевая инвазия предстательной железы или матки, влагалища.
Т4b — опухолевая инвазия стенки таза или брюшной стенки.
N1 — метостазы в 1 лимфоузел? 2 см.
N2 — метостазы в 1 лимфоузел > 2 см < 5 см или несколько лимфоузлов? 5 см.
N3 — метостазы > 5 см.
Группировка рака мочевого пузыря по стадиям:
Стадия 0 Тis или ТаN0M0
Стадия I Т1N0M0
Стадия II T2 или T3N0M0.
Стадия III Т3b или Т4аN0M0.
Стадия IV Т4bN0M0 илиТлюбаяN1-3M0-1.
Выбор метода лечения и прогноз при раке мочевого пузыря зависит от стадии заболевания. Около 70-80% больных с впервые установленным диагнозом имеют поверхностный рак. При поверхностных опухолях прогноз считается благоприятным: 5 лет живут около 70-80%, но 10-летняя выживаемость составляет только 43%. Хуже прогноз у больных с инвазивными опухолями. Неудовлетворительные результаты лечения больных с опухолевой инфильтрацией паравезикальной клетчатки.
Первичная карцинома in situ представляет собой интраэпителиальную опухоль с низкой степенью дифференцировки (G3). Течение этого новообразования часто непредсказуемо: опухоль может протекать годами, не инвазируя стенку мочевого пузыря, или принимать агрессивное течение с инфильтрацией стенки пузыря и метастазированием. Риск развития инвазивного рака при различных формах карциномы in situ колеблется от 40 до 70-80%.
Основным методом лечения рака мочевого пузыр является хирургическое вмешательство.
При поверхностных опухолях (Т0-1) с низкой степенью злокачественности предпочтение отдается трансуретральной резекции (ТУР), которая обеспечивает локальный контроль более чем у 80% больных. Однако ТУР не гарантирует от возникновения рецидивов опухоли в других отделах мочевого пузыря причем с более выраженной степенью злокачественности. Для снижения риска развития рецидивов при Та — Т1 после ТУР, а также для лечения карциномы in situ используется внутрипузырная химиотерпия, которая улучшает безрецидивную выживаемость, не оказывая влияния на общую продолжительность жизни.
Методом выбора является внутрипузырное введение вакцин БЦЖ. Обычно 50-100 мг, разведенных в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводят на 2 ч. 1 раз в неделю в течение 6 нед. Если эффект недостаточен, продолжают лечение еще 6 нед. при поддерживающей терапии доза БЦЖ может быть снижена до 90 мг.
Для внутрипузырной химиотерапии используются следующие препараты:
Митомицин — 40 мг в 40 мл изотонического раствора хлорида натрия внутрипузырно 1 раз в неделю в течение 8 нед.
Эпирубицин (Фарморубицин) — 50 мг в 50 мл дистиллированной воды внутрипузырно на 1 ч. еженедельно в течение 8 нед.
Доксорубицин — 50 мг в 50 мл дистиллированной воды внутрипузырно на 1 ч. еженедельно в течение 6-8 нед.
Тиотепа (Тиофосфамид) — 60 мг в 50 мл или 30 мл в 30 мл 0,5% раствора новокаина внутрипузырно на 1 ч. 1-2 раза в неделю до суммарной дозы 240 — 300 мг.
Цисплатин — 60 мг в 50 -100 мл изотонического раствора хлорида натрия внутрипузырно 1 раз в месяц.
При применении внутрипузырной химиотерапии с целью профилактики рецидива после ТУР используют те же препараты в аналогичных дозах, но вводят 1 раз в месяц в течение 10 — 12 мес.
Внутрипузырную терапию ИФН проводят в дозе 50 — 100 млн ЕД ежемесячно в течение 9 мес.
Эффективность внутрипузырной химиотерапии от 40 до 70%. Активность вакцины БЦЖ для предупреждения рецидивов выше, поэтому ей отдается предпочтение для внутрипузырного лечения.
В качестве дополнительного воздействия при оперативном лечении рака мочевого пузыря применяют лучевую терапию. Как самостоятельный метод лечения облучение используют обычно при неоперабельных опухолях с паллиативной целью.
Системное введение препаратов используется при распространенных формах рака мочевого пузыря в качестве адъювантной и неадъювантной химиотерапии и как самостоятельный метод лечения при диссеминации процесса. Рак мочевого пузыря чувствителен к цисплатину, карбоплатину и оксалиплатину (26-65%), паклитакселу (42%), гемцитабину (Гемзар) (33%), метотрексату (29%), ифосфамиду (28%), доксорубицину (17%), фторурацилу (15%), винбластину (16%), митомицину (13%).
Чаще используются комбинации, причем новым стандартом стали комбтнациивключающие гемцитабин с производными платины:
GP
Цисплатин — 50-60 мг\м2 в\в капельно в 1-й день.
Гемцитабин (Гемзар) — 800-1000 мг\м2 в\в капельно в 1-й, 8-й день.
Поторные курсы на 28-й день.
GEMOX
Гемцитабин (Гемзар) — 1000 мг\м2 в\в в 1-й день.
Оксалиплатин — 100 мг\м2 в\в 2-часовая инфузия во 2-й день.
Повторные курсы каждые 2 недели.
Паклитаксел — 175 мг\м2 3-часовая в\в инфузия в 1-й день.
Цисплатин — 75 мг\м2 в\в капельно в 1-й день.
Повторные курсы каждые 3 недели.
Доцетаксел — 75 мг\м2 1-часовая в\в инфузия в 1-й день.
Цисплатин — 75 мг\м2 в\в капельно в 1-й день.
Повторные курсы каждые 3 недели.
М-VAC
Метотрексат — 30 мг\м2 в\в в 1-й день.
Винбластин — 3 мг\м2 в\в во 2-й день.
Доксорубицин (Адриамицин) — 30 мг\м2 в\в во 2-й день.
Цисплатин — 70 мг\м2 в\в капельно во 2-й день.
Циклы повторяются каждые 4 недели.
Дозы метотрексата и винбластина повторяют на 15-й и 22-й день при нормальных показателях крови.
М-VEC
Тот же режим с заменой доксорубицина на эпирубицин (Фарморубицин) 50 мг\м2.
СМV
Цисплатин — 100 мг\м2 в\в капельно во 2-й день.
Метотрексат — 30 мг\м2 в\в в 1-й и 8-й день.
Винбластин — 4 мг\м2 в\в в 1-й и 8-1 день.
Повторные курсы через 3 недели.
СISCA (САР)
Циклофосфамид — 400 мг\м2 в\в в 1-й день.
Доксорубицин (Адриамицин) — 40 мг\м2 в\в в 1-й день.
Цисплатин — 70 мг\м2 в\в капельно в 1-й день.
Повторные курсы через 4 недели.
Карбоплатин — AUC5 в\в капельно в 1-й день.
Метотрексат — 40 мг\м2 в\в в1-й, 8-й день.
Винбластин — 4 мг\м2 в\в в 1-й, 8-й день.
Повторные курсы каждые 4 недели.
Необходимо отметить, что спорадические мутации, возникающие в течение жизни, также достоверно чаще встречаются у лиц, у которых один, либо несколько родственников имели опухоль толстой кишки (семейный анамнез). По видимому, это связано с тем, что ими наследуется некая склонность к мутированию в генах, ответственных за состояние слизистой оболочки, что и вызывает опухоль.
Исследования показали, что употребление в пищу большего количества овощей (картофель, салат, капуста, бобовые), благодаря содержанию в них пищевых волокон (клетчатки), эффективно предотвращают развитие толстокишечного рака. Специалисты также советуют употреблять в пищу меньшее количество жиров, есть больше рыбы и "белого" мяса (например, птицы).
Химиотерапия – это метод лечения злокачественных новообразований с помощью цитотоксических (ядовитых для клеток) лекарственных веществ. К сожалению, химиопрепараты действуют не только на больные, но (хотя и в меньшей степени) и на здоровые клетки.
