В России в структуре всей онкологической заболеваемости опухоли мочевого пузыря составляют, по разным оценкам, от 3 до 4 процентов. В то же время, если говорить о новообразованиях только органов мочевого тракта, то опухоли мочевого пузыря составят до 70 и более процентов. На долю опухолей мочевого пузыря приходится 2,4 процента всех злокачественных новообразований. Причем среди всех онкоурологических заболеваний рак мочевого пузыря (а мы будем говорить сегодня именно о раке мочевого пузыря) занимает второе место после рака предстательной железы.
Вот такая статистика
Заболеваемость раком мочевого пузыря ежегодно возрастает, особенно в индустриально развитых странах. Но при этом заболеваемость раком в различных странах неодинакова. Выявлены географические особенности распространения данного вида опухолей. Чаще всего опухоли мочевого пузыря встречаются в Египте, Восточной Африке и Мозамбике, реже — в Норвегии, Швеции, совсем редко в Японии. Соответственно различается и смертность: самая высокая в Египте и очень низкая — в Японии. В странах Европейского союза рак мочевого пузыря наблюдаются у пяти процентов онкологических больных, занимая шестое место в структуре заболеваемости после опухолей легкого, толстой кишки, молочной железы, предстательной железы и желудка.
Что значит «пригреть змею на груди»
Первопричина развития рака мочевого пузыря (как, впрочем, и вообще рака) до сих пор неясна. На этот счет существует несколько весьма правдоподобных теорий, однако точно сказать, что конкретно послужило отправной точкой для начала развития опухоли, не может никто. То есть происходит что–то, что нарушает естественный цикл появления, развития и умирания клеток организма. В результате появляется клон новых клеток, жизненный цикл которых отличается от жизненного цикла клеток прежних — нормальных. Эти новые клетки, накапливаясь, и образуют опухолевую ткань.
Если опухоль меньше двух миллиметров, то она живет за счет энергии собственных клеток. Но как только в ней начинают появляться капилляры — питание усиливается, и опухоль, подпитываемая самим же организмом, сразу начинает увеличиваться. Начинают расти и кровеносные сосуды, которые все более щедро насыщают опухолевую ткань питательными веществами. Так будет продолжаться до тех пор, пока опухоль не прорастет жизненно важные органы и не приведет к смерти больного. Получается, что организм, по сути, сам вскармливает своего убийцу.
Самогон — тоже фактор риска
Однако ученым удалось доказать связь между заболеванием и некоторыми факторами, которые сейчас называют предрасполагающими к развитию рака мочевого пузыря. Одним из главных факторов, способствующих заболеванию, называют некоторые химические вещества, с которыми человек (например в силу профессиональной деятельности) вынужден длительное время контактировать. В частности, установлены виды производства и человеческой деятельности, где вероятность развития рака мочевого пузыря наибольшая. Это химическая, резиновая, газовая, текстильная и скобяная промышленность.
Десять лет назад в связи с ростом заболеваемости раком мочевого пузыря в Новосибирской области новосибирские врачи также провели исследования с целью установить причину увеличения числа больных. Оказалось, что чаще заболевают те сельские жители, работа которых так или иначе связана с горюче–смазочными материалами. Кроме того, удалось выделить еще два фактора, которые способствовали возникновению заболевания — злоупотребление крепкими спиртными напитками (самогоном низкой очистки, разведенным техническим спиртом) и регулярное употребление в пищу самодельных копченостей.
Курить — мочевому пузырю вредить
Сюда же следует отнести и еще один очень важный фактор, предрасполагающий к болезни, — табакокурение. Среди больных, страдающих раком мочевого пузыря, курящих — 70–90 и более процентов. Это заставило ученых посмотреть на курение как на возможный фактор развития заболевания. В результате оказалось, что табакокурение совместно с другими факторами действительно может способствовать возникновению заболевания. Больше того, некоторые исследователи полагают, что табакокурение занимает ведущее место среди причин рака мочевого пузыря. Например анализ эпидемиологических исследований, проведенных за рубежом, показывает, что в странах, относимых к «исторически курящим» (например, США, Англия, Польша), 50 процентов случаев рака мочевого пузыря у мужчин и 25 процентов случаев его у женщин приписывают влиянию курения. Считается, что 50 процентов всех случаев рака мочевого пузыря в Италии и 61 процент в Канаде также вызваны курением. О существенном увеличении риска рака мочевого пузыря у курящих женщин неоднократно сообщал очень престижный научный медицинский журнал Cancer (Рак).
Недавно достаточно серьезное эпидемиологическое исследование было проведено и в Москве специалистами Онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН. Результаты этой большой работы показали безусловное увеличение риска развития заболевания у курящих людей. При этом оказалось, что самый высокий риск заболеть у людей, которые курят папиросы, махорку и крепкие сигареты без фильтра. А вот у курящих сигареты с фильтром этот риск снижен в два раза по сравнению с теми, кто курит сигареты без фильтра. Но прекращение курения статистически значимо снижало риск рака мочевого пузыря, который для бросивших курить десять лет назад был таким же, как и у некурящих.
Мужчинам снова не повезло
Другим не менее важным фактором является цистит. При цистите происходит перестройка слизистой оболочки мочевого пузыря, наступает так называемая метаплазия (лейкоплакия) эпителия, которая является одной из форм предрака. Если больной страдает циститом и не лечится или лечится неправильно, то с годами эпителий как бы «уплощается» и становится беззащитным перед агрессивной средой, которую представляет собой моча. В результате ее воздействия на «уплощенный» эпителий и возникает благоприятная почва для роста опухоли. Но опять же наличие одного только цистита не может вызвать рак мочевого пузыря. Нужен полный набор факторов, способствующих развитию заболевания. Среди них могут быть и неизвестные пока науке, которые, когда их наконец откроют, возможно, окажутся основными.
Цистит считается женским заболеванием. До 90 процентов женщин сталкивались в своей жизни с этой болезнью. В то время как мужчин, страдающих циститом, лишь 0,5 процента. Поэтому логично было бы предположить, что риск заболеть раком мочевого пузыря у женщин выше, чем у мужчин. Однако статистика говорит об обратном. Мужчины болеют раком мочевого пузыря значительно чаще. В России, например, заболеваемость составила среди мужчин 11,3, среди женщин — 1,6 на 100 тысяч населения (всего на конец 2000 года на учете в онкологических диспансерах России состояли 52338 больных раком мочевого пузыря). Причиной преобладания среди больных раком мочевого пузыря именно мужчин многие считают более частое нарушение у них акта мочеиспускания, связанное с аденомой предстательной железы, хроническим простатитом и так далее, то есть заболеваниями, ведущими к застою мочи.
Кстати, заболеваемость опухолями мочевого пузыря в Египте (см. выше), возможно, связана с распространением в этом регионе паразитов, вызывающих шистосоматоз. В эндемических районах шистосоматоза рак мочевого пузыря выявляется чаще, при этом в стенке мочевого пузыря нередко находят яйца шистосом.
Безусловно, одними из ведущих факторов развития заболевания являются также неблагоприятная экологическая обстановка, повышенная радиация. До сих пор в стране отчетливо звучит эхо чернобыльской катастрофы. Об этом сейчас говорят все меньше и меньше, однако актуальности проблема от этого не утратила.
Крови в моче не должно быть!
Каждый день в урологическом отделении Областной клинической больницы оперируют двух–трех больных раком мочевого пузыря. Подробнее об этом заболевании и методах хирургического лечения мы попросили рассказать доктора медицинских наук, профессора Сергея Ивановича ШКУРАТОВА.
— Сергей Иванович, по статистике у значительной части больных заболевание выявляют на поздних стадиях. Например, в 2000 году в стране I и II стадии рака мочевого пузыря диагностированы менее чем у половины впервые заболевших, тогда как у остальных были обнаружены уже запущенные формы заболевания. В результате летальность в течение первого года с момента установления диагноза составила в том же году 30 процентов.
— Конечно, чем раньше выявлено заболевание и начато соответствующее лечение, тем выше вероятность, что это лечение окажется эффективным. Так, средняя пятилетняя выживаемость больных раком мочевого пузыря после проведенного хирургического лечения, химио– и иммунотерапии составляет 25–30 процентов. Как видите, немного. Но если болезнь выявлена на ранних стадиях, то пятилетняя выживаемость после проведенного лечения увеличивается до 50–80 процентов в зависимости от локализации опухоли.
— Каковы симптомы заболевания?
— Первым и основным признаком опухоли мочевого пузыря является гематурия — наличие примесей крови в моче. Болей при раке мочевого пузыря, особенно в начальной его стадии, может и не быть, или они будут незначительными. Интенсивные боли возникают чаще при опухолях, которые располагаются на устье мочевого пузыря, в области его шейки. В таких случаях у больных возникают резко болезненные частые мочеиспускания, в конце которых может выделяться немного крови. Но, повторяю, чаще всего все симптомы сводятся только к гематурии.
Недавно к нам доставили больную с почечной коликой. Пациентка страдала от сильной боли, что при этом состоянии вполне естественно. Но нас насторожило то, что в ее моче оказалась кровь. При почечной колике такое тоже случается, но мы все–таки решили провести цистоскопию — эндоскопический осмотр полости мочевого пузыря с помощью специального инструмента. Результаты осмотра показали, что у женщины рак. При этом у нее никогда не было болевых ощущений, и она считала себя вполне здоровым человеком.
— Иными словами, если бы не почечная колика, то рак мочевого пузыря у нее еще долго могли бы не обнаружить, а когда бы обнаружили, то болезнь наверняка была бы уже запущенной?
— Если бы ее и дальше не волновало наличие крови в моче, то, скорее всего, так бы оно и вышло. А вот мужчины при гематурии почти сразу обращаются к врачу, кровь в моче их сильно пугает.
— Ну а если возникают боли?
— Боли локализуются в надлобковой области, при прорастании опухоли в клетчатку и соседние органы носят постоянный мучительный характер, могут иррадировать (отдавать) в промежность, прямую кишку, мошонку, корень полового члена, влагалище.
— Насколько мне известно, рак мочевого пузыря не лечат консервативно?
— Абсолютно все злокачественные новообразования подлежат хирургическому лечению. Это правило незыблемое. И рак мочевого пузыря не является исключением. Другое дело, хирургические методы при небольших опухолях могут быть щадящими. Например, трансуретральная резекция — ТУР. Это эндоскопический метод, который позволяет удалять опухоли, диаметр которых не превышает двух сантиметров. Преимущества этой операции заключаются в том, что удаление опухоли осуществляется без вскрытия мочевого пузыря, послеоперационный период обычно протекает относительно легко, осложнений после ТУР бывает мало, поэтому сокращается период пребывания больных в стационаре. Кроме того, ТУР показан больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, например сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и так далее.
После трансуретральной резекции необходима химиотерапия. В свое время мы активно применяли вакцину БЦЖ (противотуберкулезную вакцину), которая является мощным стимулятором иммунитета и помогает слизистой восстановить свои функции. Ее до сих пор успешно используют в зарубежных клиниках. В одном из своих исследований мы доказали, что назначение БЦЖ в некоторых случаях эффективнее химиотерапии.
В последнее время после ТУР назначают в качестве иммунотерапии Интрон А. Это американский препарат — очень эффективный, но и очень дорогостоящий. Курс лечения обходится больному в 20 тысяч рублей.
Если опухоль в диаметре превышает 2–3 сантиметра, то ТУР уже не оправдает себя. В этом случае мы проводим цистэктомию — полностью удаляем мочевой пузырь. Частичное удаление мочевого пузыря тоже проводится, однако такой подход в лечении рака не всегда оправдывает себя. Дело в том, что, как мы уже говорили, при раке мочевого пузыря происходит перестройка всей слизистой оболочки. Поэтому опухоль (рецидив) может возникнуть на всем ее протяжении. Проводились исследования: больным раком мочевого пузыря вводили специальный препарат, который должен «окрашивать» измененную слизистую больного органа, но не затрагивать здоровые ткани. Очень часто оказывалась, что даже при небольших опухолях «окрашивалась» вся внутренняя поверхность мочевого пузыря.
Таким образом, если бы мы провели органосохраняющую операцию — убрали половину органа, то не было бы гарантии, что через год–два не произойдет рецидива заболевания. И тогда все равно придется убирать оставшуюся часть мочевого пузыря. Кстати, опухоли мочевого пузыря вообще склонны к рецидивированию — частота возникновения рецидивов после органосохраняющих операций составляет 50–90 процентов. Поэтому мы считаем, что целесообразнее при больших опухолях сразу проводить истинную радикальную операцию (цистэктомию), то есть удалять весь мочевой пузырь.
— Но если удалить весь мочевой пузырь, то где же будет скапливаться моча и как она будет выводиться из организма?
— Вместо удаленного мочевого пузыря формируют сборник мочи из тонкой или толстой кишок. С одной стороны мочесборника пришивают два мочеточника, с другой — уретру. Просвет кишок, по которым продвигается пища, из–за сформированного «мочевого пузыря» становится меньше, однако процесс пищеварения значительно не нарушается.
Есть операции, которые не затрагивают рабочую толстую или тонкую кишку. Они предполагают формирование сборника для мочи из слепой кишки (аппендикс), к которой с одной стороны пришиваются мочеточники, а другую сторону выводят наружу в области пупка. Больные два раза в сутки самостоятельно выводят накапливающуюся мочу с помощью катетера. Эти операции разработаны в Израиле и США.
Используются и другие методы, в частности мочеточники просто подшивают к толстой кишке, в результате чего моча постоянно стекает в нее и выводится наружу вместе с калом. Однако существует вероятность попадания кала в мочеточники, а по ним — в почки, что может вызвать пиелонефрит. Поэтому если такую операцию и проводят, то только по строгим показаниям.
Конечно, все эти операции травматичные. Но другого способа вылечить заболевание пока не придумано. Поэтому при малейшем дискомфорте внизу живота, гематурии нужно сразу идти к врачу. Раннее выявление рака и своевременно назначенное лечение позволяет не только вылечить заболевание, но и продлить жизнь человека. Наши больные после своевременно проведенной операции живут по 10–15 и более лет.
