Без инвазии в мышечный слой высокого риска
Развитие рецидива и прогрессирование заболевания при неинвазивном РМП в значительной мере связаны со степенью дифференцировки опухоли и ее инвазии ее в собственную пластинку слизистой оболочки. Опухоли стадии Та прогрессируют до стадии Т2 в 6–25 %, а опухоли стадии Т1 – в 27–48 % случаев при любой степени дифференцировки. Ключевыми факторами, влияющими на результаты на стоящих длительных исследований эффективности применения ТУР с/без внутрипузырной терапии, являются различия в способности определения степени дифференцировки и стадии, а также полнота выполненной ТУР.
Недооценка стадии опухолей Та –Т1. в 35–62 % случаев отмеченная в большой серии выпол ненных цистэктомий, объясняется наличием рецидивных опухолей после проведения преимуществен но неизвестной прецистэктомической терапии и отсутствием повторных ТУР [1–3] (УД 3). ТУР позволяет диагностировать от 24 до 49 % опухолей стадии Т2. которые первоначально были определены как неинвазивные [4, 5] (УД 3). Тем не менее, вопреки изложенному, последние метаанализы показали, что внутрипузырная терапия вакциной БЦЖ в виде продолжительного лечения предупреждает раз витие рецидива [6, 7], но не прогрессирование болезни [7]. При этом не отмечено значимого преимущества в общей и скорректированной выживаемости по сравнению с таковыми у пациентов, получавших только внутрипузырную терапию [7, 8] (УД 1).
Низкий уровень прогрессирования болезни главным образом наблюдается у больных с небольшими (< 3 см) опухолями и без сопутствующей CIS. В 20 % случаев зафиксировано прогрессирование болезни в течение 5 лет, и приблизительно у 90 % пациентов мочевой пузырь интактен в течение 10 лет наблюдения [11] (УД 2). Однако, по опубликованным недавно результатам проспективного многоцентрового исследования, уровень прогрессирования был значительно ниже, чем отмечалось ранее, даже с учетом наличия сопутствующей CIS. Эти результаты, вероятно, объясняются сочетанием 2 факторов: выполнением повторной резекции до включения в исследование и проведением поддерживающего лечения в рамках исследования [12] (УД 1b).
Выбор цистэктомии в качестве метода первичного лечения основывается на мультифокальности роста опухоли, размерах опухолевого узла, наличии CIS и переходно-клеточных опухолей простатической части мочеиспускательного канала [13] (СР С). Несмотря на то что число больных с первич ными опухолями стадии Та –Т1 и показания к выполнению цистэктомии при таких опухолях не были определены в крупных исследованиях, 10-летняя безрецидивная выживаемость достигает приблизи тельно 80 % и, таким образом, не отличается от выживаемости больных, подвергшихся ТУР и длительной БЦЖ-терапии [1, 3, 14, 15] (УД 3). При развитии рецидива опухоли стадии Та –Т 1, часто связанного с наличием CIS, недооценка клинической стадии при выполнении цистэктомии выявляется в 34 % слу чаев, однако различия в показателях 10-летней выживаемости между пациентами с опухолями стадий рТ1 и рТ2 незначительны [16] (УД 3). Это противоречит более ранним 22 сообщениям о значительно худших результатах лечения больных, подвергшихся ТУР [17] (УД 3).
Несомненно, наилучшие результаты лечения ИРМП наблюдаются при выполнении радикальной цистэктомии. Тем не менее результаты лечения по критериям наличия метастазов в ЛУ и безрецидивной выживаемости могут быть хуже, чем у больных с такими же размерами первичной опухоли, но подвергнутых радикальной цистэктомии на 1-м этапе [18] (УД 3).
Существует неопределенность в отношении лечения пациентов, у которых развился рецидив, несмотря на проведение им БЦЖ-терапии, по причине применения различных схем БЦЖ-терапии и отсутствия единого понятия ее неэффективности. Установлено, что возникновение рецидива (наличие остаточной опухоли) опухоли через 9 мес, несмотря на терапию вакциной БЦЖ, сопряжен с 30 % риском развития инвазивных опухолей и смерти от метастатической болезни [19] (УД 3). Е. Solsona et al. показали, что у 80 % больных, у которых через 3 мес не было отмечено улучшения состояния, заболевание прогрессировало до инвазивной стадии [20] (УД 3). Кроме того, поскольку переходно-клеточные опухоли связаны с существенно более низкой безрецидивной выживаемостью, основным фактором, определяющим результаты консервативной терапии, является достаточный забор ткани из простатической части мочеиспускательного канала [21] (УД 3). При проведении тщательного отбора больных и наблюдения стойких полных ремиссий можно достичь также у пациентов с диагнозом переходно-клеточный ПРМП с вовлечением простатической части мочеиспускательного канала [22].
С учетом этих данных можно сделать вывод, что цистэктомию следует выполнять у соответствующих больных по крайней мере через 9 мес, потому что проведение дополнительной БЦЖ-терапии приводит к достижению объективного ответа только у 27–51 % пациентов при неизвестной продолжительности ремиссии [23, 24] (СР С). Эффект от проведения ХТ 2-й линии низкий, в связи с чем назначение ее не рекомендовано [25, 26] (УД 3). Пациенты с рецидивом ПРМП, возникшим в течение 2 лет после проведения им первичного комбинированного лечения (ТУР и БЦЖ-терапия), имеют лучший прогноз, чем больные с уже развившимся инвазивным раком, что свидетельствует в пользу проведения цистэктомии при 1-м рецидиве даже в случае наличия поверхностной опухоли (УД 3; СР С) [18].
5.2. Рак in situ
Первичная CIS, ограниченная мочевым пузырем, эффективно лечится внутрипузырной БЦЖ-терапией, после которой полный ответ наблюдается в 83–93 % случаев [24, 25] (УД 2). При наличии сопутствующей CIS с опухолями стадии Та –Т1 проводится соответствующее лечение. Приблизительно у 50 % больных возникает рецидив болезни в сочетании с развитием мышеч ной инвазии или экстравезикальной опухоли [27, 29] (УД 2). Через 5–7 лет с момента достижения 1-го полного ответа смертность от РМП составляет 11–21 % [30] (УД 2).
У пациентов, не ответивших на лечение или имевших неполный ответ, зафиксирован высокий риск прогрессирования опухоли – от 33 до 67 % [20, 31] (УД 2). Больным с неполным ответом на 9-м месяце наблюдения, рецидивом опухоли в мочевом пузыре или экстравезикальным рецидивом показано выполнение цистэктомии (СР В).
5.3. Рекомендации
СР – степень рекомендации
