Саркома матки - это злокачественная неэпителиальная опухоль, которая развивается из стромы слизистой оболочки, мышечной и соединительной ткани миометрия, незрелых клеточных элементов, мезенхимальных клеток, гетеротопических эмбриональных зачатков.
Саркомы матки составляют 2 – 6 % злокачественных новообразований матки и менее 1% злокачественных опухолей гениталий. В течение последних 30 лет заболеваемость саркомой матки не менялась. По статистике, в мире на 1 млн. женщин выявляется 8 случаев заболевания. В США – 17,1 на 1 млн. женского населения. В структуре сарком женских половых органов преобладают гладкомышечные опухоли – лейомиосаркомы - 41,4%. на долю эндометриальных стромальных сарком приходится 15%. Методов ранней диагностики сарком нет. Существующие в настоящее время методы позволяют установить диагноз саркомы до операции лишь у трети больных. Саркомы матки, так же как и рак эндометрия, чаще встречаются в климактерическом периоде. Средний возраст больных саркомами – 50 лет. Эндометриальная стромальная саркома (далее ЭСС) составляет 0,2% злокачественных новообразований матки, 10-45% сарком матки. Этиология и патогенез не установлены. Факторы риска возникновения ЭСС: позднее наступление менструаций, первых родов, наличие в анамнезе спонтанных абортов и многочисленных искусственных абортов, позднюю менопаузу, проведение ЛТ на область малого таза. У больных ЭСС низкой степени злокачественности миома отмечалась в 58% случаев, нарушения углеводного и жирового обмена выявлены у 32% пациентов. Пациентки с недифференцированной ЭСС не имеют обычных факторов риска рака эндометрия. 5- летняя выживаемость при недифференцированной саркоме матки составляет 25-30%. При ЭСС с НЗ – 85,8 %. Отдаленные метастазы недифференцированной саркомы матки наблюдаются у 20-30% больных. Метастазы в забрюшинных лимфатических узлах, яичниках, большом сальнике (20%,19,6%, 22%). Лейомиосаркома (далее ЛМС) составляет 1 – 1,3% злокачественных новообразований матки, 25 – 60 % сарком матки. В среднем 5 – летняя общая выживаемость колеблется от 18,8 до 65% для всех стадий, от 52 до 85% - для I стадии. Невысокая частота возникновения ЛМС матки затрудняет проведение рандомизированных исследований, поэтому многие вопросы прогноза и лечения до сих пор остаются открытыми. Методы лечения направленные только на первичную опухоль не предупреждают гематогенное метастазирование. Прогрессирование наблюдается у 45 – 73% больных ЛМС матки. Более 80% рецидивов и метастазов локализуются вне малого таза.
Чем саркома отличается от рака тела матки?
Рак тела матки – это злокачественная опухоль, развивающаяся из поверхностного цилиндрического эпителия желез эндометрия, саркома развивается из неэпителиальных элементов стромы, мышечных и соединительнотканных элементов матки.
Как классифицируется саркома?
Согласно морфологической классификации 2003 г. саркомы матки подразделяются:
- Эндометриальные стромальные опухоли:
Эндометриальная стромальная саркома – злокачественная опухоль, состоящая из неопластических клеток, напоминающих строму эндометрия в фазе пролиферации.- Стромальный узелок
- ЭСС низкой степени злокачественности
- Недифференцированная саркома матки
- Гладкомышечные опухоли с неопределенным злокачественным потенциалом.
- Лейомиосаркома
- Смешанные: эндометриальная стромальная саркома и гладкомышечные опухоли
- Недифференцированная эндометриальная саркома
- Другие мягкотканые опухоли.
По степени дифференцировки делятся
- низкодифференцированные (состоят из незрелых клеток, в строме большое количество сосудов) к ним относятся кругло-, веретено-, гиганто-, полиморфноклеточные саркомы и редко встречающиеся лимфосаркома, альвеолярная саркома, меланосаркома
- умереннодифференцированные
- высокодифференцированные (состоят из более зрелых клеток. К ним относятся мышечно-клеточные и фибропластические саркомы).
По классификации NCCN 2008 года саркомы тела матки подразделяются
- эндометриальная стромальная саркома (ESS)
- недифференцированная саркома (HGUD) (включена high-grade эндометриальная стромальная саркома, и группа редких опухолей
- фиброзная гистиоцитома, рабдомиосаркома, ангиосаркома, липосаркома, хондросаркома и т.д.)
- лейомиосаркома (LMS)
Классификацию сарком тела матки по стадиям 2009 года (FIGO) см. раздел «Алгоритмы диганостики и лечения злокачественных новообразований».
Какие симптомы должны насторожить женщину, или когда необходимо внеочередное обращение к гинекологу?
Клинические проявления заболевания зависят от локализации и скорости роста опухоли. При субмукозных узлах (опухоль растет в полость матки) появляются патологические, межменструальные кровянистые выделения, вплоть до кровотечения, боли внизу живота, бели. При интрамуральном (внутристеночном) расположении опухоль может протекать бессимптомно, реже отмечаются боли внизу живота, ациклические кровотечения. При субсерозном росте опухоли (в направлении брюшной полости) клинические проявления могут отмечаться со стороны соседних с маткой органов: при давлении на стенку мочевого пузыря – дизурические расстройства, вплоть до острой задержки мочи, при давлении на стенку прямой кишки – запоры, чувство неполного опорожнения при акте дефекации. Развитие опухолевого процесса может сопровождаться общими симптомами: слабостью, потерей массы тела, анемией, длительным субфебрилитетом.
Могут ли вышеуказанные симптомы встречаться при доброкачественных заболеваниях матки?
Да. Большинство вышеперечисленных симптомов характерны так же для фибромиомы матки, занимающей среди новообразований женских половых органов первое место по частоте. Лейомиома матки – наиболее часто встречающаяся мезенхимальная доброкачественная опухоль у женщин. Для большинства больных миомой характерна гиперэстрогения. Опухоль развивается из гладкомышечных клеток, характеризуется увеличением матки, ее деформацией миоматозными узлами, меноррагией и тд. Встречается у 25 – 30% женщин старше 35 лет, у 30 – 35 % женщин достигших пременопаузального возраста. Миоматозные узлы могут располагаться субсерозно (под серозным покровом матки), интерстициально (в толще мышцы) и субмукозно (под слизистой оболочкой). Лейомиома состоит из гладких мышечных волокон, при преобладании соединительной ткани, называется фибромиомой, при атрофии мышечных волокон называется фибромой. Кровотечения, расстройства менструального цикла наблюдаются чаще при субмукозных и интрамуральных миоматозных узлах. Обильные и длительные менструации приводят к вторичной анемии. Боли возникают при быстром росте узлов, некрозе, перекруте ножки узла. При «рождении» субмукозного узла боли могут быть схваткообразными. Миомы больших размеров так же могут оказывать давление на тазовые органы, вызывая учащение мочеиспускания и затруднение опорожнения прямой кишки.
Миомы могут протекать и бессимптомно, достигая больших размеров. Такие опухоли выявляются самостоятельно женщиной в виде опухоли внизу живота или врачом при профосмотре.
Для первичной диагностики миомы используются: гинекологическое исследование, трансвагинальное и трансабдоминальное УЗИ, гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, в последующем осуществляется диспансерное наблюдение в динамике.
Какие методы диагностики сарком используются?
Установить диагноз саркомы матки на основании анамнеза, клинических данных не представляется возможным. Заподозрить данную опухоль можно на основании cовокупности следующих симптомов:
- рост опухоли в менопаузе.
- кровотечения или кровянистые выделения в пре- и постменопаузе в сочетании с увеличением размеров матки.
- кахексия, анемия не связанная с маточным кровотечением, нарастающая слабость.
- быстрый рост опухоли матки в любом возрасте.
- развитие опухоли в культе шейки матки после надвлагалищной ампутации матки.
Сбор анамнеза и физикальное обследование, включающее осмотр наружных половых органов, исследование влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование позволяют заподозрить злокачественную опухоль гениталий. Гинекологический осмотр позволяет определить наличие увеличенной бугристой матки, рождающихся фиброматозных узлов, метастатических образований во влагалище.
Наиболее распространенный метод диагностики и последующего наблюдения при миоме матки, который позволяет определить локализацию, величину узлов, деформацию полости матки, патологические изменения эндометрия. Роль УЗИ в распознавании сарком ограничена, поскольку четких акустических признаков саркома не имеет. Однако увеличение размеров опухоли при контрольном исследовании (увеличение опухоли за год на величину, соответствующую 5-недельному сроку беременности, считается быстрым ростом опухоли.), изменение структуры фиброматозного узла в сочетании с клиническими проявлениями в перименопаузе и в постменопаузе является показанием к хирургическому лечению. УЗ исследование так же позволяет оценить состояние соседних органов и регионарных лимфоузлов.
Аспирационная биопсия с цитологическим исследованием отделяемого из полости матки, отторгнувшихся фрагментов опухоли.
Гистероскопия. В зависимости от локализации патологических изменений (в мышце или слизистой оболочке матки) выявляются различной величины и формы опухолевые образования с ровными или прерывистыми неправильными очертаниями. Возможно выполнение прицельной биопсии опухоли.
Гистологическое исследование. Установить диагноз саркомы на дооперационном этапе удается по данным раздельного диагностического выскабливания слизистой полости матки при субмукозном росте опухоли с прорастанием эндометрия, при стромальной эндометриальной саркоме. При субсерозном и интрамуральном расположении саркоматозных узлов каких-либо изменений эндометрия не выявляется. При хирургическом лечении миом в репродуктивном возрасте, когда планируется органосохранный объем вмешательства необходима тщательная ревизия удаленных опухолевых узлов. При выявлении макроскопически отека, некроза, кровоизлияний в узле целесообразно проводить срочное гистологическое исследование. Это позволит выполнить операцию в адекватном объеме. В морфологической диагностике сарком используется так же иммуногистохимический анализ. Опухолевые клетки ЭСС позитивны к виментину (95,8%) CD – 10, локально к актину. К маркерам мезенхимальной дифференцировки относят десмин, актин, виментин, коллаген IV типа, цитокератины.
Дополнительные методы исследования: общий анализ крови (может определяться ускорение СОЭ, низкое содержание гемоглобина); исследование мочевыводящих путей, ректосигмоскопия или колоноскопия, рентгенография органов грудной клетки, КТ органов брюшной полости и таза, МРТ таза и т.д. Выполняются по показаниям с целью уточнения степени распространенности опухолевого процесса.
Окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования удаленной опухоли.
Какие существуют методы лечения сарком?
Основным методом лечения сарком гениталий у женщин является хирургический. Операция позволяет уточнить стадию заболевания и удалить основную массу опухоли (при распространенном опухолевом процессе). Оптимальным объемом хирургического вмешательства является расширенная экстирпация матки с придатками, при недифференцированной саркоме матки сопровождается оментэктомией, тазовой и забрюшинной ЛАЭ. Подробно лечение см. раздел «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований».
При ЭСС эффективна ЛТ. Проводится при остаточной опухоли в малом тазу или рецидиве опухоли. При недифференцированной саркоме матки проводится адьювантная ЛТ. При рецидивах и метастазах ЭСС применяют и хирургическое, и лучевое, и цитостатическое лечение. Выбор метода лечения индивидуален. ЭСС с НЗ содержит большое число стероидных рецепторов и ряд исследователей считают ее гормонозависимой опухолью. При рецидивах эффективна ЛТ и гормонотерапия прогестагенами.
Лечение больных с лейомиосаркомой и саркомой на фоне малигнизации миоматозного узла всегда начинается с операции. Экстирпация матки с придатками является операцией выбора.
На сегодняшний день наиболее значимым фактором прогноза жизни больных саркомами следует считать гистологическую структуру опухоли. Имеют так же значение локализация опухоли, размер и глубина инвазии в подлежащие ткани, степень злокачественности и дифференцировки опухоли, число митозов и наличие некрозов в опухоли.
Практически у половины больных саркомами в разные сроки после первичного лечения возникают местные рецидивы и отдаленные метастазы. Локализация метастазов сарком зависит от гистологической структуры. ЛМС чаще метастазируют в легкие, на втором месте по частоте метастазирования лимфатические узлы таза и поясничной области, затем брыжейки тонкой и толстой кишки. Так же метастазы по париетальной и висцеральной брюшине. Реже наблюдается поражение большого сальника. Для ЛМС и ЭСС характерно относительно медленное прогрессирование процесса. Нередко сроки появления метастазов опухоли исчисляются годами. Наличие солитарных или единичных метастазов ЛМС без признаков диссеминации по брюшине является показанием к их хирургическому удалению. Лекарственное лечение и ЛТ применяются при лечении метастазов и рецидивов ЭСС. Иногда комбинируют оба вида лечения.
