Присутствие доброкачественного аденоматозного эпителия глубоко в мышечной пластинке слизистой (псевдокарциноматозная инвазия) [42] представляет проблему для неопытных патоморфологов. Такое явление нередко сочетается с крупными аденомами на ножках. Дифференциальная диагностика с истинной инвазией возможна при отсутствии цитологических критериев малигнизации. Кровотечение или отложение гемосидерина вблизи желез предполагает механическое повреждение.
Ворсинчатая аденома (Ворсинчатая опухоль)
В 1948 г. Sunderland и Binkley впервые выделили ворсинчатую аденому среди других (обычных) аденом толстой кишки [54]. При значительных размерах ворсинчатая аденома чётко отличается от обычных аденом толстой кишки. Ворсинчатые аденомы имеют редкостные макроскопические и гистологические проявления. Термином ворсинчатая опухоль пользуются тогда, когда истинный характер опухоли до конца не выяснен и имеются сомнения в доброкачественности новообразования.
Виллёзные аденомы составляют примерно 2,5% от всех колоректальных аденом [28], хотя в литературе фигурируют и более высокие показатели: 8% [48]. Эти аденомы почти всегда одиночные, встречаются преимущественно в прямой кишке и редко обнаруживаются в проксимальных отделах ободочной кишки. Лишь в 20 из 261 случаев Bacon констатировал локализацию ворсинчатых аденом проксимальнее сигмовидной кишки [3].
Ворсинчатые аденомы встречаются преимущественно в пожилом возрасте и наиболее часто у пациентов, находящихся на шестом-седьмом десятилетии жизни [46]. Наиболее часто встречающийся симптом — ректальное кровотечение (в 40—79% случаев) [3, 32]. Примечательным признаком некоторых ворсинчатых аденом является выделение в различных количествах богатой электролитами слизи. Некоторые крупные ворсинчатые аденомы секретируют до 3 л слизи в сутки. Иногда, даже несколько снижается концентрация ионов калия сыворотки крови. Вполне возможно, что опухоль, локализующаяся в прямой кишке, частично ответственна за электролитный дисбаланс, так как протяжённость резорбирующей кишечной стенки дистальнее опухоли незначительная.
Другими симптомами являются боли внизу живота, запоры, боли в заднем проходе и проляпас опухоли. Однако у 8—24% больных, имеющих ворсинчатую аденому, симптоматика отсутствует [45, 56].
Ворсинчатые аденомы являются, как правило, крупными, состоящими из бесчисленных выростов полипоидными образованиями на широком основании, имеющими неправильную форму и чёткие границы. Выросты объединены в группы, отделённые друг от друга глубокими бороздами, что создаёт впечатление бородавчатой поверхности (Рис. 12-4). Иногда поражается вся поверхность слизистой оболочки прямой кишки от ануса до сигмы. На основании внешних проявлений можно выделить три типа ворсинчатых аденом: 1). плоский (новообразование имеет стелющийся, ковровый рост); 2). на несколько суженом основании (опухолевые массы более сгруппированы); 3). в виде полипа на ножке [67]. Ворсинчатые аденомы второго типа встречаются наиболее часто, а аденомы третьего типа составляют около 10%, хотя фигурирует такой показатель, как 20% [4]. Ножка ворсинчатой аденомы, как правило, короткая и широкая. Ворсинчатые опухоли могут достигать значительных размеров, достаточных, чтобы стать причиной дисхезии. Но опухоль редко полностью перекрывает просвет кишки. При отсутствии инвазии кишечная стенка в области поражения обычно нормально растяжимая и эластичная. Доброкачественная ворсинчатая опухоль имеет мягкую консистенцию, податливая, хорошо смещается при пальпации и может быть даже пропущена при пальцевом исследовании. Окраска ворсинчатых полипов, как правило, более бледная, чем у обычных аденоматозных. При наличии широкого основания или стелющегося проста и бледной окраски поверхности граница между опухолью и нормальной слизистой оболочкой иногда трудно различима.
Ворсинчатые аденомы образуются непосредственно из слизистой оболочки в виде крупных поверхностно расположенных опухолей, распространяющихся по окружности просвета кишки. Они состоят из листовидных эпителиальных элементов, растущих вертикально по отношению к просвету кишки. Разветвление листовидных эпителиальных структур делает их более частыми и заострёнными, в результате чего они внешне напоминают ворсинки слизистой оболочки тонкой кишки. Бокаловидные клетки секретируют слизь в обильном количестве. Соединительно-тканная строма представлена в скудном количестве (Рис. 12-5).
