Показания к так называемой малой торакотомии возникают при необходимости морфологического уточнения рентгенологически обнаруженного очагово-диссеминированного процесса, генез которого не может или не мог быть уточнен с помощью бронхофиброскопии и медиастиноскопии. Н. Buchner (1959) установил, что около 100 заболеваний проявляются диффузной инфильтрацией легких и примерно половина из них непосредственно связана с легкими. Отсюда естественны, а порой и непреодолимы, дифференциально-диагностические трудности клинической, рентгенологической и бронхоскопической интерпретации - необходима биопсия легочной ткани.
Чаще всего врачу приходится наблюдать больного с нарастающей одышкой, у которого рентгенологически определяется альвеолярная, интерстициальная или смешанная инфильтрация легочной ткани. Физиологические исследования указывают на сниженную диффузию газов, гипоксемию, увеличенный альвеолярно-артериальный градиент по типу рестриктивного синдрома. Финалом процесса обычно является интерстициальный фиброз с тяжелой легочно-сердечной недостаточностью. Поэтому для своевременного планомерного лечения следует установить природу заболевания как можно раньше - провести морфологическую верификацию диагноза, следовательно, необходима биопсия легкого. Выполнить ее можно различными способами, в том числе менее травматичными нежели «малая торакотомия». Травматичность трансбронхиальной биопсии легкого при БФС, игловой биопсии, наконец, торакоскопической биопсии легочной ткани значительно ниже торакотомии - малой или большой. Единственным возражением может служить величина биоптата, существенно влияющая на гистологическую интерпретацию. Отсюда и понятна приверженность к малой торакотомии, или как ее еще называют «лингулярной биопсии», хотя ткань может быть взята из любого отдела легкого.
Классическая торакотомия - разрез размером 8 см в области третьего-четвертого межреберья кпереди от передней аксиллярной линии. Повышая давление в наркозном аппарате, раздувают легкое, которое выпячивается в рану. Мягко взяв его, накладывают на основание клиновидно выбухающего участка аппарат УО-60 и после наложения скобочного шва отсекают легочную ткань. Таким образом удается сразу герметизировать плевральную полость и избежать пневмоторакса. При развитии последнего на 2-3 дня оставляют активно работающий резиновый дренаж.
Уже к 1967 г. К. Klassen, N. Andrews имели 17-летний опыт 270 открытых биопсий с 10 осложнениями: пневмоторакс - 6, гемоторакс - 4.
Если полагать, что у части больных с диссеминированными легочными процессами имеет место заинтересованность средостенных лимфатических узлов, то было бы логичным начинать обследование с медиастиноскопии, срочно исследуя полученные при биопсии лимфатические узлы. Затем при негативных или сомнительных результатах перейти на расширенную медиастиноскопию в ее плевроскопическом варианте, производя биопсию легочной ткани. Правда, при этом вмешательстве доступны не все отделы легкого, поэтому в отдельных случаях, в чем безусловно прав М. Schwarz (1975), преимущество остается на стороне открытой биопсии, создающей возможность большего обзора легочной поверхности, а следовательно, и выбора удаляемого участка паренхимы. В последовательности выбора различных вариантов биопсии лучше придерживаться формулы «польза»/риск: при отрицательном ответе биопсии легочной ткани при БФС - торакоскопия или медиастиноскопия с возможной плевромедиастиноскопией. Неуспех служит показанием к открытой биопсии легкого. При проведении такой тактики пришлось всего 12 раз прибегнуть к «малой торакотомии»: в 3 случаях установлен альвеолярный протеиноз, в 1 случае -легочный гемосидероз, в 6 случаях - диссеминация рака легкого и в 2 случаях - милиарный туберкулез. С небольшим видоизменением описанная тактика была с успехом апробирована Л. К. Богушем и соавт. (1977) и заимствована нами.
Рентгеноскопия и рентгенография легкого
Рентгенологическое исследование больного с подозрением на заболевание легких или средостения, как правило, должно начинаться с выполнения обзорных рентгенограмм в двух проекциях или крупнокадровых флюорограмм. Затем проводится томография (по специальным показаниям бронхография), а в случае особой необходимости - ангиография. Таким образом может быть изучена картина паренхимы легкого, бронхов и сосудистой сети. Гистологическое и цитологическое уточнение рентгенологического диагноза осуществляется путем эндоскопической биопсии.
Рентгеноскопия является заключительным этапом обследования и применяется отнюдь не часто, в основном в тех случаях, когда необходимо определить, имеется ли свободная жидкость в плевральной полости и подвижна ли патологическая тень, а также для уточнения ее локализации и связи с грудной стенкой.
Обзорная рентгенография легких. с которой начинают обследование больного, дает общее представление о наличии или отсутствии патологии в легких, средостении, плевральных полостях, распространенности и локализации процесса, позволяет судить об изменениях конфигурации сердечной тени.
Основное назначение обзорных рентгенограмм заключается в следующем:
1) в выборе наиболее целесообразного для каждого конкретного случая метода томографии (томография легочной ткани или бронхиального дерева), который в свою очередь зависит от топографии патологической тени, направления бронха, и делится на томографию с продольным или поперечным размазыванием;
2) в констатации динамики патологического процесса в тех случаях, когда необходимо проследить за эффективностью лечения.
Для того чтобы практически реализовать намеченное, следует сделать 3 рентгенограммы. одну обзорную в прямой проекции и две в боковых (левую и правую). Эти рентгенограммы могут быть заменены крупнокадровыми флюорограммами, что более экономично и вместе с тем не влияет на разрешающие возможности метода.
Уменьшению интегральной дозы облучения при обзорных рентгенограммах с одновременным резким повышением их информативности способствует рентгенография жесткими лучами (120 кВ). При этом плотность костных образований уменьшается, сквозь ребра хорошо прослеживается легочный рисунок, отчетливее выступают патологические тени, структура корней легких и средостения.
