Анальные кондиломы, воз­никающие в результате инфицирования вирусом папилломы человека, — са­мое распространенное заболевание передающиеся половым путем, с которым сталки­ваются проктологи. Существуют более 80 подтипов ВПЧ, однако возникновение инфекции чаще всего связано с 6 и 11 подтипами вируса. Подтипы 16 и 18 более активны и чаще приводят к возникнове­нию дисплазии и злокачественных новообразований. На протяжении трех последних десятиле­тий заболеваемость неуклонно увеличивается. По разным оценкам, 30—50% сексуально активного взрослого населения поражено ВПЧ, а у мужчин- гомосексуалистов вирус папилломы человека выявляют в 40—70% случа­ев. Частота инфицирования ВПЧ среди ВИЧ- положительных мужчин-гомосексуалистов достигает 93%. Хотя достоверные данные о заболеваемости ВПЧ получить довольно сложно, по приблизитель­ной оценке заболеваемость папилломавирусной инфекцией в США составляет 5,5 млн. С наи­большей частотой инфекция встречается у женщин в возрасте 19—22 лет и у мужчин в возрасте 22—26 лет. Лишь у 1—2% инфицированных больных возникают клинически очевидные папилломы в аногенитальной области. Холефилд (Scholefield) и соавт. для оценки частоты инфицирования ВПЧ перианальных тканей при отсутствии грубых кондиломатозных из­менений применяли осмотр под увеличением, кольпоскопию и серологическое типирование вируса. Сходные данные описали Палмер (Palmer) и соавт..

Нэш и соавт. описали 20 случаев гистологи­чески атипичных образований и образований слизи­стой оболочки анальной области (от атипичных анальных кон­дилом до карциномы in situ). 92% больных составили мужчины, 75% из которых были гомосексуалистами. Кроксон (Croxson) и соавт. сообщали о семи го­мосексуалистах мужского пола, у которых кондило­мы переродились в карциному in situ. Другие авторы отмечают, что мужчины-гомосексуалисты находятся в группе повышенного риска развития инвазивной карциномы заднего прохода. Гал (Gal) и соавт. с помощью иммуногистохимических мето­дов исследования установили взаимосвязь ВПЧ с развитием чешуйчато-клеточной карциномы заднего пррхода у мужчин-гомосексуалистов.

Широко распространены дочерние кондиломы ге­ниталий, которые выявляют у 80% женщин (на на­ружных половых органах, во влагалище и на шейке матки) и у 16% мужчин (на половом члене). Так­же описаны бородавчатые образования мочеиспуска­тельного канала. Такие же образования могут возни­кать в анальном канале.

Симптомы анальных кондилом

Они зависят от расположения поражений. При отсутствии видимых бородавчатых образований в аногенитальной области течение заболевания может быть бессимптомным. У 50—75% бессимптомных мужчин-гомосексуалистов выявляют кондиломы анального канала, что играет большую роль в эпидемиологии заболевания. Сон (Sohn) и Рабилотти (Robilotti) установили, что лишь у 6% мужчин-гомосексуалистов с клини­ческими проявлениями заболевания распростране­ние кондилом ограничивалось перианальной обла­стью, тогда как у 84% возникали поражения как перианальной области, так и анального канала. Более того, у 10% больных с клиническими проявлениями кондиломы располагались только в пределах аналь­ного канала. Эти данные указывают на важность вы­полнения аноскопии с полноценным расслаблением сфинктера заднего прохода, при хорошем прямом освещении, а также по возможности кольпоскопии, окрашивания уксусной кислотой или осмотра под увеличением с помощью лупы [Х.Р. Бейли (H.R. Bailey)].

Для инфекции ВПЧ типичны следующие симпто­мы: анальный зуд. кровотечение и наличие выделе­ний из прямой кишки, постоянная влажность и бо­левые ощущения в перианальной области. Очень небольшое количество больных предъявляют жалобы на наличие образований или чувство инородного тела в перианальной области. Поражения, как правило, одиночные, бело-розовые, в виде маленьких голо­вок цветной капусты или множественных обширных гроздей, которые могут сливаться, образуя пласт, за­крывающий задний проход. Последний вариант анальных кондилом типичен для больных СПИДом.

Дифференциальную диагностику поражений про­водят с широкими кондиломами, контагиозным моллюском и гипертрофированными анальными со­сочками. Широкие кондиломы (вторичные сифили­тические поражения) обычно более гладкие, плоские и влажные, чем остроконечные кондиломы, а при микроскопии мазка в темном поле выявляют спиро­хеты. При контагиозном моллюске поражения мел­кие, приподнятые, розово-белого цвета с централь­ным втяжением, а гипертрофированные анальные сосочки обычно не такие хрупкие, как кондиломы.

При микроскопии остроконечных кондилом вы­являют выраженный акантоз эпидермиса с гипер­плазией щипцовых клеток, паракератозом и хрони­ческой воспалительной клеточной инфильтрацией нижележащего слоя. Можно выявить вакуолиза­цию верхнего шиповатого слоя (койлоцитоз), часто отмечают ортокератоз.

Для успешного лечения необходимы точная диа­гностика и удаление всех наростов. В связи с этим всем больным необходимо выполнять аноскопию, ректороманоскопию, а также осмотр влагалища или полового члена. Кроме того, необходимо выявить и провести лечение всех остальных сопутствующих заболеваний (как описано в настоящей главе), как кишечного происхождения, так и передающихся по­ловым путем.


Нельзя переоценить прогностическое значение перианальных кондилом предопухолевого типа, вызванных ВПЧ, при клинически скрытом тече­нии инфекции. Макроскопически или микроско­пически в пораженном участке может произой­ти злокачественное перерождение с развитием чешуйчато-клеточного интраэпителиального пора­жения (высоко- или низкодифференцированного) или инвазивной карциномы. Связь между ВПЧ и развитием чешуйчато-клеточных интраэпителиальных поражений заднего прохода и анального кана­ла, по-видимому, сходна с хорошо установленным значением ВПЧ в развитии дисплазии и рака шей­ки матки, поскольку анальный канал. так же как и шейка матки, служит переходной зоной от цилин­дрического к плоскому эпителию.

Лечение анальных кондилом

В практике применяют многочисленные способы лечения анальных кондилом. Возможно наблюдение; также выполняют иссечение или деструкцию образо­ваний при помощи различных методов: применение химических веществ, прижигание электрическим то­ком, замораживание, лазерное излучение, иммуно­терапия с введением d-интерферона и других лекар­ственных средств непосредственно в область пораже­ния. Оценка эффективности каждого метода осложняется возможностью спонтанного исчезнове­ния кондилом, неопределенностью оценки конди­лом, появившихся после лечения (их возникновение может быть обусловлено рецидивом или повторным инфицированием), а также отсутствием результатов проспективных контролируемых клинических иссле­дований. Результаты лечения существенно различа­ются, а частота рецидивов находится в пределах от 10 до 75%. По-видимому, методы, направленные на устранение кондилом, менее важны при лечении, чем мероприятия, препятствующие распространению кондилом на окружающие участки кожи. Каждый из указанных методов имеет свои преимущества и недо­статки, которые приведены ниже.

Иссечение анальных кондилом

Иссечение кондилом можно выполнять как в общехирургических отделениях под местной ане­стезией, так и амбулаторно под проводниковой ане­стезией. Этот метод обеспечивает точное удаление кондилом и позволяет осуществить полное гистоло­гическое исследование, что особенно важно с учетом участившихся случаев злокачественного перерожде­ния кондилом.

Применяемая нами методика иссечения конди­лом включает подготовку, которая состоит в назна­чении двух готовых фосфатных клизм за 30—60 мин до операции. Больного укладывают в положение «перочинного ножа» — лежа на спине с приведен­ными к животу ногами и разведенными в стороны ягодицами. Для анестезии перианальной области используют 0,5% лидокаин совместно с 0,25% рас­твором бупивакаина и 1:200 000 доли эпинефрина. При выполнении проводниковой или общей анесте­зии всегда используют раствор эпинефрина 1:200 000 для уменьшения кровопотери. Это также позволяет приподнять и отделить кондилому, что дает возмож­ность хирургу иссечь отдельную кондилому с наи­меньшим повреждением кожи между образования­ми. Прежде чем иссекать кондилому, необходимо выполнить аноскопию и ректороманоскопию, если их не осуществили ранее. После этого по отдельно­сти иссекают кондиломы при помощи тонких нож­ниц для радужной оболочки или свищевых ножниц. Первостепенное значение придают предотвращению повреждения кожи заднего прохода, и особенно сли­зистой оболочки анального канала, что позволяет значительно уменьшить связанные с операцией не­приятные ощущения, количество осложнений и вре­мя заживления. У большинства больных удается ис­сечь все кондиломы за одну операцию. Самое частое осложнением такого вмешательства — послеопера­ционное кровотечение (2—3% случаев). Электро­коагуляция основания каждой кондиломы после ее иссечения позволяет предупредить ранние послеопе­рационные кровотечения, однако такая методика уве­личивает объем разрушаемых тканей и сохраняется возможность отсроченных кровотечений после оттор­жения струпа. Частота рецидивов составляет менее 10%.

Подофиллин/подофиллотоксин для лечения анальных кондилом

Подофиллин — смола дерева подофиллиум. Это препарат, цитотоксичный для кондилом и очень сильно раздражающий нормальную кожу. Обычно его применяют в виде жидкого парафина или на­стойки бензоина, которая лучше приклеивается к кондиломам. Хотя на практике применяют препа­рат в концентрации от 5 до 50%, самой подходящей считают имеющуюся в продаже готовую 25% суспен­зию. Смесь осторожно наносят непосредственно на кондиломы таким образом, чтобы не подвергнуть воздействию имеющиеся между образованиями участки нормальной кожи. Удобным приспособле­нием для нанесения лекарственного средства слу­жит заостренный деревянный шпатель. После нане­сения препарата кожу присыпают пудрой из талька. Через 6—8 ч больной должен тщательно отмыть всю область, чтобы не допустить повреждения нормаль­ной кожи.

В связи с аутоинокуляцией для полного удаления анальных кондилом часто необходимо многократное лечение. Кроме того, в связи с токсичностью подофиллина для кожи и слизистой оболочки его нельзя на­носить на кондиломы анального канала. Местные осложнения лечения подофиллином — некроз кожи, параректальные свищи, дерматит и стеноз заднего прохода. Применение большой дозы препарата мо­жет приводить к системным проявлениям, включая осложнения со стороны печени, почек, ЖКТ, ор­ганов дыхания и нервной системы. Особое беспокойство вызывает тот факт, что подофиллин вызывает в кондиломах гистологические изменения, которые сложно отличить от карциномы in situ. К ним относят дисперсию (разбросанность) хромати­на, околоядерную вакуолизацию, а также изменения ядер, возникающие в течение 4 нед после последнего применения подофиллина.

Енсен (Jensen) приводит результаты про­спективного рандомизированного исследова­ния, в котором сравнивали применение 25% подофиллина с хирургическим иссечением у 60 больных с впервые возникшими кондило­мами. Подофиллин наносили каждые 7 дней на протяжении 6 нед. Хотя в 77% случаев произошло излечение от кондилом, рецидив в течение 12 мес возникал в 65% случаев. При хирургическом иссечении кондиломы удалось устранить у 93% больных, а рецидив возник лишь в 29% случаев. Таким образом, иссечение дает более быстрое, чем подофиллин, первичное устранение поражений при меньшей частоте рецидивов анальных кондилом.

Выделена очищенная форма активного компонен­та подофиллина — подофиллотоксин. Больные на­носят его на участок кожи площадью менее 10 см 2 (в виде 0,5% геля или раствора для местного при­менения) в течение 3 сут по два раза в день. После чего в течение 4 дней в лечении анальных кондилом делают перерыв. По­добные циклы можно повторять до 2 мес. Местные побочные эффекты обычно выражены не так сильно, чтобы послужить причиной для прерывания лече­ния, однако препарат может вызывать эритему, зуд, ощущение жжения и болезненность. Эффективность лечения достигала 70—80%, при этом рецидивы воз­никали в 10-20% случаев.

Бихлоруксусная/трихлоруксусная кислота при лечении анальных кондилом

Бихлоруксусную кислоту (БХУК) и трихлоруксусную кислоту (ТХУК) можно наносить на кондиломы так же, как и подофиллин. Основные отличия со­стоят в том, что БХУК и ТХУК можно наносить на кондиломы анального канала. Эти препараты не ока­зывают системного токсического действия и не вы­зывают гистологических изменений, напоминающих карциному in situ. Для оценки эффективности этих препаратов выполнили несколько клинических ис­следований. Несмотря на довольно широкое их при­менение, частота устранения кондилом составляла от 20 до 70%. Частота рецидивов в среднем после пяти применений составила около 25%, а для устранения кондилом иногда требовалось до 13 применений пре­парата. Лечение анальных кондилом можно проводить с недельны­ми перерывами. В США чрезвычайно сложно найти БХУК промышленного производства.

Электрокоагуляция анальных кондилом

Электрокоагуляция кондилом требует использова­ния местной или регионарной анестезии. Цель это­го метода лечения заключается в получении белого струпа, что соответствует ожогу IIIA степени. Ме­тодика наиболее эффективна при использовании са­мого современного оборудования. Подготовка и по­ложение больного такие же, как и при выполнении иссечения. Кончик коагулятора располагают вблизи, но не на самой кондиломе, оставляя искровой про­межуток. При этом образуется белый струп, ко­торый затем можно соскрести. Если где-либо образу­ется черный струп, это означает получение глубокого ожога. Это основной недоста­ток указанного метода лечения анальных кондилом, особенно при коагуляции кондилом анального канала. Кроме того, коагуляция анальных кондилом может вызывать интенсивный болевой синдром и спазм сфинктера заднего прохода как во время, так и после процедуры. По этой причине при наличии множества кондилом для выполнения коагуляции может потребоваться общая анестезия. Кроме того, при выписке из стационара больному необходимо выдать достаточное количество анальгетиков для приема внутрь. Очевидно, что образование стеноза заднего прохода — возможное осложнение данного метода лечения. Частота рецидивов составляет от 10 до 25%.

Криодеструкция (криотерапия) анальных кондилом

Сторонники криотерапии указывают на отсут­ствие необходимости в обезболивании при данной методике, однако подобный подход признают не все. Метод не слишком точный, поскольку во время вмешательства невозможно точно дозировать глуби­ну деструкции. Как правило, при данной методике образуются обширные глубокие раны, болезненные при последующем отторжении струпа. Более того, образуется глубокая язва с неприятным запахом. Для заживления ран после отдельных кондилом можно использовать хлопковый лейкопластырь. Однако в связи со сложностью и ограниченным сроком хра­нения жидкого азота криотерапия практически не имеет значения или играет слишком малую роль в лечении кондилом.

Лечение анальных кондилом в помощью лазера

Для разрушения кондилом может применять ла­зерное излучение. Хотя сторонники данного метода утверждают, что при его применении меньше выра­жен болевой синдром и реже возникают рецидивы по сравнению с другими подходами, рандомизированные исследования пока не подтвердили эти данные.

Биллингем (Billingham) и Льюис (Lewis) провели лечение 38 больных с обширными кондиломами, разрушая образования справа от заднего прохода при помощи углекислогазового лазера, а слева — путем электрокоагу­ляции. Больным не сообщали, каким мето­дом удаляли кондиломы с разных сторон. При деструкции лазерным излучением боле­вой синдром был более выражен, раньше возникали рецидивы.

Еще одна проблема лазерной деструкции анальных кондилом — обра­зование аэрозоля активных вирусных частиц в возни­кающем столбике дыма. Жизнеспособные вирусные частицы из этого дыма возвращаются на кожу. Даже описаны случаи возникновения кондилом дыхательных путей у медицинских работников, при­менявших лазерную деструкцию для их лечения. Чтобы снизить вероятность указанных осложнений, рекомендуют при проведении лазерной деструкции использовать специальные фильтрующие маски и устройства для удаления дыма. При электрокоа­гуляции передача вирусных частиц не составляет та­кой проблемы, поскольку при этом виде деструкции образуется крупнодисперсный дым. Кроме того, лазерное оборудование стоит значительно дороже, чем электрокоагулятор, и требует дополнительного обучения как врачей. так и обслуживающего персо­нала. В связи с этим многие проктологи с неохотой переходят от менее дорогой и одинаково эффектив­ной электрокоагуляции к лазерной деструкции.

При любых оперативных или терапевтических ме­тодах лечения необходимо выполнить биопсию не­скольких кондилом для гистологического исследова­ния. Это позволяет подтвердить диагноз, а также ис­ключить наличие инвазивной чешуйчато-клеточной карциномы [болезнь Бушке-Левенштайна (Buschke— Lowen)], которая может протекать под видом конди­лом.

Иммунотерапия при анальных кондиломах

Иммунотерапию анальных кондилом предложили Абкариан (Abcarian) и Шерон (Sharon). Для приготов­ления аутогенной вакцины используют не менее 5 г кондилом. На протяжении 6 нед 1 раз в неделю вну­тримышечно вводят по 0,5 мл вакцины. Данных о по­бочных эффектах этих инъекций не получено. Из 200 больных, пролеченных Абкарианом (Abcarian), кон­диломы исчезли у 84% больных, причем ни у одного из них в течение 46 мес наблюдения не возникали рецидивы. Еще у 11% больных отмечено значи­тельное уменьшение объема анальных кондилом, что позволи­ло добиться полного их устранения при однократном иссечении. Эффект от применения вакцины отсут­ствовал лишь у 5% больных, однако половина из них оказалась восприимчива к повторному курсу имму­нотерапии. В последующих исследованиях других ав­торов получены сходные результаты. Существует ряд организационных сложностей, ограничивающих широкое распространение данного метода: вакцину необходимо готовить и хранить соответствующим образом на месте, больной вынужден на протяжении 6 нед являться для выполнения инъекций.

В ряде исследований использовали интерферон альфа-2Ь путем введения его внутримышечно или непосредственно в анальную кондилому.

Шонфельд (Schonfeld) и соавт. провели двойное слепое исследование, включавшее 22 больных, которым внутримышечно вводи­ли 2 млн единиц препарата интерферона или плацебо. Полное выздоровление наступило у 82% больных первой группы и лишь у 18% — во второй.

Гал (Gall) и соавт. выполняли ежедневное в течение месяца введение 5 млн единиц препарата интерферона непосредственно в кондиломы. Полное излечение отмечено в 69% случаев, а еще у 25% боль­ных был достигнут частичный эффект. Эрон и соавт. осуществляли трехкратное в течение неде­ли введение в кондиломы по 1 млн единиц препарата интерферона на протяжении 3 нед. Через одну неде­лю после завершения курса лечения отмечено умень­шение площади поражений на 62% по сравнению с ее увеличением на 1 % в группе больных, получавших плацебо. Через 12 нед в группе больных, получавших препарат интерферона, по-прежнему отмечалось 40% уменьшение площади поражений, тогда как в группе больных, получавших плацебо, выявлено увеличение площади на 46%. Фридман-Кин (Friedman-Kien) и соавт. в двойном слепом рандомизированном исследовании установили, что у 62% больных, полу­чавших препарат интерферона, отмечено полное ис­чезновение или уменьшение анальных кондилом по сравнению с 21% в группе больных, получавших плацебо. При назначении препаратов интерферона могут возни­кать побочные эффекты: лихорадка, озноб, миалгии, головная боль. утомляемость и лейкопения. В связи с выраженностью побочных эффектов и возможно­стью применения столь же эффективных, но более безопасных методов в настоящее время использовать препараты интерферона для лечения кондилом не советуют.

При использовании местных форм препаратов ин­терферона для введения непосредственно в область поражений анальные кондиломы исчезали в 30—60% случаев. В проведенном в 1998 г. исследовании Гросс (Gross) и соавт. установили, что частота рецидивов при местном применении препаратов интерферона в виде геля в сочетании с абляцией кондилом соста­вила 54—62% по сравнению 75% при использовании плацебо. Приведенные результаты в сочетании со стоимостью лечения и наличием побочных эффек­тов, включая местное раздражение кожи, жжение и гриппоподобную симптоматику, ограничивают ис­пользование препаратов интерферона для местного применения.

Имиквимод (Imiquimod) — новый зарегистри­рованный препарат, обладающий иммуномодули- рующим действием. Этот способ отличается от всех прочих видов лечения кондилом, поскольку он не приводит к их физическому устранению, а оказывает воздействие на причину заболевания — ВПЧ. За счет иммунных механизмов препарат усиливает клеточно- обусловленную цитолитическую активность против этого вируса. Его наносят местно на ночь три раза в неделю (наибольший срок лечения 16 нед). На утро после применения (спустя 6-10 ч) обработанную область отмывают водой с мылом. Кондиломы ис­чезают к 8—10 нед или раньше. Продолжительность лечения может составлять до 16 нед. Результаты ран­домизированного контролируемого исследования показали, что применение 5% имиквимода позволи­ло добиться полного исчезновения кондилом в 50% случаев, а частота рецидивов составила 11%. В настоящее время препарат не разрешено применять в области анального канала в связи с возможностью возникновения выраженного изъязвления и кровоте­чения. Однако многие исследователи работают над созданием состава, который можно было бы вводить в анальный канал с хорошими результатами. В настоящее время имиквимод можно применять са­мостоятельно или дополнительно при хирургическом лечении (до операции, чтобы уменьшить объем об­разований, или после заживления ран для лечения оставшихся кондилом). При использовании препара­та могут довольно часто возникать местные кожные реакции в виде эритемы, эрозий, экскориаций (рас­чесов) и шелушения, которые обычно незначитель­но или умеренно выражены. Системные реакции не описаны. Не изучено использование имиквимода во время беременности, хотя тератогенное действие у него отсутствует.

Лечение анальных кондилом у ВИЧ-положительных больных

Все большее значение в современной клинической практике приобретает вопрос лечения кондилом у ВИЧ-положительных больных. Бек (Beck) и соавт. сообщали о 119 ВИЧ-положительных больных с анальными кондиломами, которые составили 18% всех наблюдаемых авторами ВИЧ-инфицированных, причем по демографическому составу и факторам риска они ничем не отличались от остальных ВИЧ- инфицированных. Около 60% этих больных име­ли как минимум еще одно ЗППП. Основываясь на своем опыте, авторы предлагают у бессимптомных больных на поздней стадии заболевания придержи­ваться выжидательного подхода. У больных с клини­чески выраженными анальными кондиломами, не распростра­няющимися на анальный канал, лечение проводят путем одно-двукратных аппликаций БХУК, а при поражении анального канала выполняли иссечение и прижигание электрическим током кондилом под общей или регионарной анестезией. В группе ВИЧ- положительных больных иссечение и прижигание током анальных кондилом под общей или регионарной ане­стезией выполнили в 23% случаев. При гистологиче­ском исследовании у всех больных был подтвержден диагноз анальных кондилом. Значительных по­слеоперационных осложнений отмечено не было, и во всех случаях наступило хорошее заживление ран. При наблюдении в среднем более 1 года частота ре­цидивов у пролеченных больных составила 26% по­сле местного лечения подофиллином и 4% после ис­сечения и прижигания электрическим током. Однако описанная группа состояла из ВИЧ-положительных военнослужащих (молодых и здоровых людей с бес­симптомным течением ВИЧ-инфекции), диагноз у которых установили при скрининговом обследова­нии. У других ВИЧ-положительных больных резуль­таты лечения могут оказаться не столь успешными.

Диагностический и лечебный подход в отноше­нии больных с чешуйчато-клеточными интраэпителиальными поражениями, вызванными ВПЧ, четко не определен. Предлагают проводить скрининговое обследование ВИЧ-положительных мужчин- гомосексуалистов без грубых проявлений инфекции ВПЧ с помощью микроскопического исследования мазков, полученных при помощи дакроновой лип­кой ленты. Временной промежуток между иссле­дованиями не установлен, хотя исследование сове­туют выполнять каждые 2—3 года. При выявлении чешуйчато-клеточных интраэпителиальных пораже­ний во время скринингового обследования или при иссечении грубых поражений проводят дальнейшую оценку области деструкции с помощью прокраши­вания уксусной кислотой или раствором Люголя с глицерином, а также с помощью интраоперационной микроскопии.