Статистика. Среди всех злокачественных новообразований внутренних органов опухоли желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы составляют особую группу. Их объединение обусловлено локализацией в одной анатомической зоне, однотипностью вызываемых ими функциональных и структурных изменений, а также схожестью патогенетических механизмов, клинических проявлений, осложнений и методов лечения.
В общей структуре онкологической патологии эти опухоли занимают невысокое место и составляют не более 4-6%. Поэтому многие врачи и тем более студенты, не знают особенностей их выявления и лечения.
Прогрессирующее ухудшение экологической обстановки, отсутствие системы рационального питания, увеличение бытовых вредностей, в том числе табакокурение и употребление алкоголя, способствуют неуклонному росту числа больных этой группы. Так, заболеваемость раком поджелудочной железы в Россия увеличивается в среднем на 1,2% в год.
Наиболее распространенной и коварной в клиническом и тактическом отношении в этой группе является рак поджелудочной железы (РПЖ).
РПЖ занимает 11 место по уровню заболеваемости у мужчин и женщин, а в общей структуре злокачественных новообразований составляет от 1,5 до 5,4%. Интенсивный показатель заболеваемости в последние годы в РФ составляет около 9 на 100000 населения, достигая в некоторых регионах (г. Санкт-Петербург, Тверская обл.) более 12.
РПЖ практически не встречается у лиц моложе 30 лет, с годами заболеваемость увеличивается, достигая максимума в старческом возрасте. По половым различиям разница в заболеваемости незначительная: у мужчин на долю этой опухоли в структуре онкологической заболеваемости приходится 3,2% и у женщин 2,8%.
Рак желчного пузыря (РЖП) занимает 56 место в структуре злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, удельный вес от всех злокачественных опухолей не превышает 0,6%.
РЖП болеют чаще женщины старше 40 лет, у которых чаще отмечается желчнокаменная болезнь.
Злокачественные опухоли внепеченочных желчных протоков и большого дуоденального соска встречаются редко, но чаще чем рак желчного пузыря. Составляют 7-8% от всех злокачественных опухолей периампулярной зоны и 1% от всех новообразований. Опухоль может локализоваться в любом отделе желчных протоков от ворот печени опухоль Клатскина 56,3%, до терминального отдела общего желчного протока 43,7.
Факторы риска и предрасполагающие заболевания.
Точные причины возникновения опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны до сих пор неизвестны. В настоящее время затруднительно выделить этиологический фактор у каждого больного, поэтому при поиске лиц с повышенным риском развития неопластического процесса учитываются те условия, которые чаще всего способствуют реализации онкогена. К ним относятся следующие параметры риска:
- наиболее доказан факт влияния курения на развитие РПЖ: риск развития рака у курящих в 2,5 раза чаще. Основную ответственность несут нитрозамины, содержащиеся в табаке. Попадая в поджелудочную железу, они активируют специфические онкогены (K-ras) и вызывают мутацию гена p-53;
- однозначны суждения о роли пищевых продуктов в возникновении рака, в частности употребление животных белков и мяса, а такие содержание насыщенных и ненасыщенных жирных кислот;
- в споре о роли алкоголя в происхождении РПЖ есть компромиссные суждения: ответственность алкоголя за развитие хронического панкреатита, предрасполагающего к развитию рака;
- целая группа вредных химически и физических факторов повышают риск развития рака при длительном производственном и бытовом контакте;
- генетическая предрасположенность: наличие онкозаболеваний у родственников;
- паразитарная инвазия (описторхоз, клонорхоз), неспецифический язвенный колит.
Существует целый ряд фоновых и предопухолевых заболеваний при РПЖ:
- хронический панкреатит, особенно длительно протекающий, повышает риск развития рака в 2 раза, а при алкогольной природе панкреатита риск увеличивается в 15 раз;
- существует определенная связь с диабетом: среди заболевших РПЖ больных диабетом было 22%, а в контрольной группе - 8,З%. До сих пор не выяснена причинная связь: что является первичным диабет, или рак;
- гастрэктомия или резекция желудка, по данным некоторых авторов, в 3-5 раз повышает риск развития рака поджелудочной железы;
- кисты поджелудочной железы посттравматические или постпанкреатические, особенно с папиллярными разрастаниями;
- аденомы поджелудочной железы.
Для рака желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков предрасполагающими заболеваниям являются следующие:
- ведущим фактором в возникновении рака желчного пузыря и в некоторой степени рака внепеченочных протоков является длительно существующий холелитиаз. По-видимому, частая травматизация слизистой и хроническое воспаление являются пусковым механизмом в дисплазии эпителия;
- первичный склерозирующий холангит сочетается с опухолями протоков приблизительно у 14% больных;
- аденоматозные полипы, особенно диаметром более I см часто подвергаются малигнизации;
- хронический холецистит при осложнении тифопаратифозной инфекции может являться фоном для развития рака пузыря;
- определенное значение придается билиарному циррозу, врожденному фиброзу и поликистозу печени в возникновении опухоли Клатскина.
Опухоли поджелудочной железы возникают из эндокринной и экзокринной паренхимы железы: 95% имеют экзокринное происхождение, 5%- эндокринное. Самой частой (80%) является протоковая аденокарцинома, возможно перифокальное возникновение очагов. Для этого варианта опухоли типичным является периневральная инфильтрация и широкий потенциал метастазирования. В 60% случаев опухоль локализуется в головке, в 18% - в теле и в 21% в хвосте поджелудочной железы.
К злокачественным опухолям из островков Лангенганса (эндокринные) относятся инсулома или инсулярная аденокарцинома, апудома, глюкогонома.
Согласно Международной гистологической классификации опухолей поджелудочной железы (ВОЗ, 1983) выделяются следующие их разновидности:
1Аденома (папиллярная аденома)
2. Плоскоклеточный рак
4. Ацинарно-клеточный рак
5. Низкодифференцированный рак.
II. Опухоли островков поджелудочной железы.
III. Неэпителиальные опухоли.
IV. Различные другие типы опухоли.
V. Неклассифицируемые опухоли.
VI. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.
VII. Метастатические опухоли.
VIII. Аномалии эпителия.
IX. Опухолеподобные процессы
А. Кистозные образования.
Б. Псевдолипоматозная гипертрофия.
Наиболее частыми гистологическими формами рака желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков является аденокарцинома и скирр.
Клиника опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны
Клиническая картина, особенно на ранних стадиях, в целом характеризуется отсутствием специфических симптомов. Довольно длительное время, в частности при раке желчного пузыря, кроме признаков фоновых заболеваний, других проявления нет. Приблизительно у 10% больных отмечается паранеопластический синдром Труссо - мигрирующий тромбофлебит.
В течении заболевания данной группы отмечают различной продолжительности дожелтушный и желтушный периоды. Ранние симптомы в дожелтушном периоде совершенно неспецифичны. Больные могут предъявлять жалобы на эпигастральное вздутие, чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, нарушение стула, общее недомогание, слабость, похудание. Продолжительность дожелтушного периода находится в прямой зависимости от локализации патологического очага и близости к желчевыводящим протокам. Так при опухолях внепеченочных протоков, большого дуоденального соска, головки поджелудочной железы он значительно короче, чем при локализации патологического очага в теле и хвосте поджелудочной железы, в желчном пузыре.
Ведущим, а в некоторых случаях первым, но не ранним является симптомокомплекс механической желтухи. Он наступает вследствие прорастания или сдавления общего желчного протока и нарушения оттока желчи в 12-перстную кишку. Желтушный период характеризуется стойкой и интенсивной механической желтухой, увеличением размеров печени и желчного пузыря (симптом Курвуазье), появлением обесцвеченного кала и темно-коричневой мочи.
Механическая желтуха отмечается при опухолях внепеченочных желчных протоков в 90 100%, при опухолях головки поджелудочной железы - от 50 до 90%, при патологии парапапиллярной зоны I2-перстной кишки - в 50% .Она сопровождается синдромом эндогенной интоксикации, печеночно-почечной недостаточностью, угнетением свертывающей системы, снижением показателей иммунологического статуса, нарушением обмена веществ, воспалением желчных протоков и т.д.
Для опухолей тела и хвоста поджелудочной железы желтуха не характерна, возникает лишь при распространении процесса на головку железы, или при сдавлении желчных протоков метастазами. Клиническую картину опухоли данной локализации определяют несколько симптомов:
- сильная мучительная постоянная или приступообразная боль в надчревной области с иррадиацией в поясницу
- необъяснимая потеря веса, даже при сохраненном аппетите у 87%;
- анорексия, тошнота и рвота отмечаются у 40-60% больных;
- при достижении опухолью больших размеров могут отмечаться наличие пальпируемого образования в околопупочной области, асцит, спленомегалия, явления непроходимости при сдавлении или прорастании I2-перстной кишки, или других отделов кишечника.
При запущенных (метастических) стадиях заболевания к клиническим симптомам заболевания присоединяются выраженные признаки опухолевой интоксикации и поражения органов, в которых локализуются отдаленные метастазы.
Метастазы в отдаленные органы отмечаются у 49% больных опухолями поджелудочной железы и значительно реже и позже при опухолях желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.
Метастазирование при раке поджелудочной железы и других локализаций этой группы осуществляется по трем путям: лимфогенным, гематогенным и имплантационным.
Лимфогенное метастазирование в зависимости от локализации опухоли происходит в различные группы лимфатических узлов:
- в гепатодуоденальной связки по ходу общего желчного протока;
- по верхнему краю поджелудочной железы, в задней панкреатодуоденальной группе;
- чревные и верхнебрыжеечные;
- забрюшинные и параоаортальные.
Наличие метастазов в лимфатические узлы должно быть обязательно доказано при морфологическом исследовании.
Основными мишенями гематогенного метастазирования являются печень, легкие, средостение, кости и другие органы и зоны.
Имплантационное метастазирование при опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны отмечается не часто и происходит путем контактного переноса опухолевых клеток по брюшине с развитием карциноматоза и ракового асцита.
В результате генерализации опухолевого процесса большая часть больных попадают к специалисту онкологу в запущенные терминальные стадии и не имеют реальных шансов на выздоровление.
Дифференциальная диагностика механической желтухи при опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны
Необходимость проведения дифференциального диагноза желтух при данной патологии обусловлена тем фактом, что желтуха при опухолях является наиболее частым синдромом.
В зависимости от причины повышения уровня билирубина в крови выделяют три основных типа желтух:
- гемолитическая (надпеченочная) возникающая в результате интенсивного распада эритроцитов и чрезмерной выработки непрямого билирубина;
- паренхиматозная (печеночная) развивается в результате повреждения гепатоцитов, способность которых связывать свободный билирубин и переводить его в прямой уменьшается. Наиболее часто это наступает при вирусном гепатите, циррозе печени, отравлениях;
- механическая (подпеченочная, обтурационная) желтуха развивается вследствие непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она обусловлена холелитиазом, структурой большого дуоденального соска, опухолями паткреатодуоденальной зоны.
На практике легче всего поставить диагноз и провести дифференциальный диагноз при гемолитической желтухе, поэтому касаться ее не будем. При дифференциальной диагностике паренхиматозной и механической желтухи часто возникают довольно значительные сложности и на них необходимо остановится.
При паренхиматозной желтухе кожный покров шафраново-желтого цвета, по прошествию 3 4недель окраска приобретает желтовато-зеленоватый оттенок; кожный зуд выражен незначительно, печень увеличена и уплотнена, болезненная при вирусном гепатите и холангите. Селезенка у большинства больных увеличена и доступна пальпации, что почти наверняка позволяет исключить механический характер желтухи. Нередко при паренхиматозной желтухе, обусловленной циррозом печени, появляются симптомы портальной гипертензии: варикозное расширение вен пищевода и подкожных вен передней брюшной стенки, кровотечения.
В анализах крови определяется увеличение СОЭ, уровня прямого и непрямого билирубина. Уровень железа сыворотки крови несколько повышен, концентрация протромбина снижена. Значительно повышен уровень трансаминаз. В моче резко повышена реакция на присутствие уробилина, билирубинурия носит перемежающий характер. Функциональные пробы печени имеют существенное значение только на ранних стадиях развития желтухи, при механической желтухе длительностью более 4 недель функциональные пробы изменяются так же, как и при паренхиматозной.
При механической желтухе кожный покров приобретает зеленовато-желтоватую окраску, а при опухолевой природе характерный землистый оттенок. При опухолях желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, кожный зуд выражен, печень у большинства больных не увеличена. Селезенка не пальпируется, лимфатические узлы не увеличены. Кал имеет светлую окраску, а при полной окклюзии протоков, чаще опухолевой природы, ахоличен. Моча имеет темную окраску, цвета пива.
Концентрация прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена, особенно при обтурирующих опухолях. При холелитиазе, особенно при “вентильных” камнях, билирубинемия носит ремитирующий характер. При опухолях вызывающих полную непроходимость протоков, уробилинурия отсутствует при сохраненной билирубинурии. Трансаминазы крови умеренно увеличены, а при длительной желтухе могут возрастать более значительно. Существенно повышается уровень щелочной фосфатазы более 12 единиц, особенно при желтухе опухолевой природы. Концентрация протромбина в крови снижена.
Кроме вышеперечисленных клинических и лабораторных методов диагностики желтух важная роль принадлежит дополнительным инструментальным методам исследования, позволяющим получить ценную информацию, необходимую для дифференциальной диагностики различных видов желтух.
Диагностика опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны
Диагностика злокачественных опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны трудна и актуальна в связи с тем, что на диагностическом поликлиническом этапе часто допускаются ошибки и большая часть больных попадают к онкологу тогда, когда шансы на выздоровление остаются минимальные
Диагностические и тактические ошибки на догоспитальном этапе зачастую связаны с низкой онкологической грамотностью врачей первого контакта, недостаточным знакомством их с этой фатальной патологией, трудностями дифференциальной диагностики и другими факторами.
Диагностика опухолей данной группы, как и других злокачественных новообразований, должна быть комплексной и многоэтапной. Необходимо учитывать данные анамнеза, результаты объективного обследования, использовать рутинные и высокотехнологичные инструментальные диагностические методы и обязательно получить морфологическую верификацию патологического процесса.
Диагностические этапы при ОБПД3:
- Первичная диагностика опухолей.
- Верификация опухолевого процесса.
- Определение стадийности.
- Характеристика функциональных способностей органов и систем.
Первичная диагностика опухолей
Большое значение на этом диагностическом этапе имеют данные анамнеза, указывающие на наличие факторов риска, предопухолевых заболеваний. Необходимо изучить динамику течения патологического процесса до поступления пациента в стационар: проявления дожелтушного и желтушного периода и т.д.
Среди лабораторных методов широко используется определение опухолевых маркеров: СА-19-9, СЕА, СА-50 и некоторые другие.
Маркер СА-19-9 не совсем специфичен, но зато имеет важное прогностическое значение. Маркер почти всегда положителен при опухолях, превышающих размер в 3 см и уровень его повышается по мере запущенности опухолевого процесса.
Почти у половины больных обнаруживается карциноэмбриональный антиген СЕА, позволяющий отдифференцировать доброкачественные новообразования от злокачественных.
При исследовании крови определяется анемия, лейкопения, ускоренная СОЭ, повышение липазы и амилазы, щелочной фосфатазы, ингибиторов трипсина.
Инструментальные методы диагностики рака поджелудочной железы и желчного пузыря подразделяются на неинвазивные и инвазивные. К первым относят рентгенологическое и ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и диагностику с помощью ядерно-магнитного резонанса. Инвазивные методы включают в себя различные виды эндоскопической диагностики, лапароскопию и морфологическую диагностику.
Рентгенологическая диагностика включает:
- рентгеноскопию желудка и 12-перстной кишки. При этом рутинном методе могут быть выявлены различные деформации органов, обусловленные сдавлением или прорастанием их опухолью и нарушение моторики 12-перстной кишки;
- релаксационная дуоденография позволяет выявить деформации кишки, смещаемость ее, расширение “подковы”;
- ирригоскопия, в некоторых случаях дает возможность установить сдавление или прорастание поперечно-ободочной кишки.
Рутинная ультрасонография позволяет отвергнуть желчнокаменную болезнь и установить наличие опухоли. При исследовании удается выявить увеличение размеров железы и ее головки, нечеткость контуров, состояние паренхимы железы и наличие гетерогенных эхоструктур. Могут определяться симптомы печеночной гипертензии: расширение внутри и внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря.
Более информативным методом диагностики, особенно нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, является эндоскопическое ультразвуковое сканирование (ЭУЗИ), которое является наиболее точным визуализирующим методом. Если нейроэндокринные опухоли располагаются вне железы, то точность ЭУЗИ значительно снижается.
Компьютерная томография точнее и стабильнее, чем УЗИ выявляет опухолевое поражение поджелудочной железы и состояние гепатобилиарной зоны, правильно определяет стадию заболевания. На основании данного, метода выявляется увеличение размеров и неоднородность железы, инвазия соседних органов, прорастание верхне-брыжеечных и чревных сосудов. У 90% больных определяется косвенный признак расширение желчных протоков при механической желтухе.
Метод ядерно-магнитного резонанса и позитронно-эмиссионный томографии (РЕТ) пока труднодоступны для практических учреждений, но они позволяют обнаружить опухоли небольших размеров, локальную инвазию сосудов, провести дифференциальную диагностику рака от доброкачественных опухолей.
Радионуклидные методы исследования с помощью радиофармопрепаратов (РФП) выявляют “холодные” очаги, соответствующие локализации опухоли, деформацию и нечеткие контуры железы, блок выведения РФП в кишечник. Этот метод, так же как и ангиография, в настоящее время используются реже.
Инвазивные методы исследования при раке поджелудочной железы:
- фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) позволяет определить сдавление или прорастание желудка и 12-перстной кишки опухолью и произвести прицельную биопсию. Этот метод эффективен при выявлении поражения большого дуоденального соска;
- эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография определяет состояние протоков железы, но она более информативна при опухолях внепеченочных желчных протоков;
- лапароскопия позволяет выявить состояние печени, желчного пузыря, диссеминацию опухоли по брюшине и наличие асцита.
С целью диагностики опухолей внепеченочных желчных протоков, в настоящее время используются высокотехнологичные и информативные рентгеноэндоскопические и рентгенохирургические методики:
- ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатоскопия и графия позволяют визуально определить опухоль и ее локализацию. Самое главное преимущество метода возможность проведения морфологической верификации опухоли большого дуоденального соска и внепеченочных протоков;
- чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) является не только диагностическим, но и лечебным мероприятием: устанавливает уровень и степень окклюзии протоков и при дренировании их ликвидирует желчную гипертензию, снимает воспалительный отек в зоне опухолевой стриктуры;
- эндоскопическое ультразвуковое сканирование позволяет провести точную топическую диагностику опухоли и определить состояние регионарных лимфатических узлов.
Морфологическое подтверждение опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны является крайне трудной и в некоторых случаях неразрешимой на дооперационном этапе задачей.
С введением высокотехнологичных методик, в настоящее время стало возможным получение материала для морфологического исследования путем чрескожной биопсии опухоли поджелудочной железы и лимфатических узлов под контролем трансабдоминального и эндоскопического ультразвукового исследования. Ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатоскопия позволяет произвести биопсию опухоли внепеченочных желчных протоков.
Эти методики пока не получили широко распространения в общей лечебной сети и применятся в специализированных стационарах.
Установление стадии заболевания
Задачи данного этапа диагностики, как и при других локализациях опухоли, заключаются в выявлении местного распространения патологического процесса и наличия метастазирования в отдаленные органы.
Для решения первой задачи на практике используются такие информативные и технологичные методы, как простое и эндоскопическое ультразвуковое сканирование, рентгеновская компьютерная томография, позволяют получить пространственное изображение опухоли, взаимоотношение ее с окружающими тканями, крупными сосудами и нервными стволами; они дают информацию о состоянии регионарных лимфатических узлов и позволяют произвести прицельную пункционную биопсию.
В распознавании отдаленных органных метастазов существенное значение имеют рентгенография легких, УЗИ и КТ легких и печени, радиоизотопная диагностика. Сцинциграфия костей скелета, при наличии показаний, позволяет намного раньше рентгенографии установить наличие внутрикостных метастазов.
Установление функциональных способностей органов и систем
Под влиянием развития злокачественной опухоли в организме больного возникают разнообразные нарушения компенсаторных механизмов, функциональных способностей основных систем жизнеобеспечения, иммунологического статуса. Задачей данного этапа является выявление и коррекция этих нарушений, особенно механической желтухи.
В результате проведенного обследования устанавливается развернутый диагноз с характеристикой первичной опухоли и распространенности опухолевого процесса.
Клиническая классификация TNM
Применима только для неэндокринного рака поджелудочной железы.
Т первичная опухоль
ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 первичная опухоль не определяется.
Т1 опухоль ограничена поджелудочной железой, до 2 см в наибольшем измерении
Т2 опухоль ограничена поджелудочной железой более 2 см в наибольшем измерении
Т3 опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, но не вовлекает чревную или верхнюю брыжеечную артерии
Т4 опухоль распространяется на чревную или верхнюю брыжеечные артерии
N Регионарные лимфатические узлы
NX недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.
M Отдаленные метастазы
MX недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
M0 нет признаков отдаленных метастазов.
M1 имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям
Лечение больных опухолями данной локализации представляет сложный многоэтапный и высокотехнологичный процесс.
Цели лечения состоят в следующем:
- при радикальном лечении предусматривается по возможности полное удаление опухоли и возможных сателлитных микроочагов, профилактика возникновения метастазов и рецидивов;
- целью паллиативного и симптоматического лечения является ликвидация таких грозных осложнений опухоли, как механическая желтуха, холангит; повышение качества и продолжительности жизни.
На выбор метода лечения больных панкреатодуоденальной зоны существенное влияние оказывают многочисленные факторы:
- клинико-биологические и морфологические особенности опухоли;
- локализация опухоли в том или ином органе и степень ее злокачественности;
- степень чувствительности опухоли к различным видам лечения;
- тяжесть состояния больного, обусловленная осложнениями заболевания и поломками в системе гомеостаза и т.д.
При составлении плана лечение больного ОБПДЗ следует строго придерживаться следующих правил:
- при завершении диагностического этапа окончательное решение о лечебной тактике должен принимать консилиум в составе: хирурга онколога, радиолога и химиотерапевта;
- лечение чаще всего должно быть многоэтапным и многокомпонентным;
- высокотехнологичное лечение с применением современных методик должно осуществляться на базе специализированного лечебного учреждения;
- использование в лечении достаточно агрессивных и нагрузочных методов диктует необходимость решения важной задачи: лечение не должно быть тяжелее заболевания и должно способствовать улучшению качества жизни.
Выбор оптимального и индивидуального варианта лечения крайне затруднителен, так как большой процент больных поступает в стационар в запущенной метастатической стадии.
В основе лечения больных опухолями поджелудочной железы и желчных протоков, как и при других опухолях, лежит сочетанное, последовательное использование местных, локорегионарных и системных методов воздействия.
Определенный оптимизм в улучшении результатов лечения больных этой сложной, а порой фатальной патологии вызывает использование высокотехнологичных методов:
- чрескожное чреспеченочное рентгеноэндобилиарное дренирование (ЧЧРЭБД);
- методика внутрипротоковой контактной лучевой терапии нитями Ir-191.
Основным методом лечения больных этой группы остается хирургический в различных вариантах: от паллиативных, направленных в основном на желчеотведение, до расширенных комбинированных операций.
Несмотря на высокие показатели летальности, а также неудовлетворительные отдаленные результаты, паллиативные желчеотводящие операции имеют право на существование при тяжелом состоянии больного и как первый этап перед радикальным хирургическим вмешательством.
При опухолях головки поджелудочной железы, большого дуоденального соска и терминального отдела холедоха к паллиативным вмешательствам относятся различные билиодигестивные анастомозы: между желчным пузырем или общим желчным протоком и тонкой кишкой. Используются также методы “бескровного желчеотведения”: чрескожная чреспеченочная реканализация гепатикохоледоха с эндобилиарным протезированием или стентированием, наружное или наружно-внутреннее дренирование протоков.
Оперативному вмешательству всегда должна предшествовать детоксикационная терапия, а при тяжелой печеночной недостаточности используются методы экстракорпоральной детоксикации: гемо и лимфосорбция, внутрисосудистое ультрафиолетовое и лазерное облучение крови и др.
Радикальные операции при опухолях поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков выполнятся редко в связи крайней запущенностью опухолевого процесса и технически очень сложны. Поэтому до сих пор дискутируется вопрос и целесообразности их применения, контраргументом является мнение, что шанс выжить имеют только радикально оперированные больные.
К радикальным операциям относятся: панкреатодуоденальная резекция и тоталъная панкреатэктомия, левосторонняя гемипанкреатэктомия при опухолях поджелудочной железы. Однако доказано, что отдаленные результаты лечения от расширения объема не улучшаются.
При опухоли проксимального отдела холедоха (Клатскина) радикальным считается объем операции: резекция гепатикохоледоха с резекцией квадратной доли или гемигепатэктомия. Такие операции выполняются только в специализированных отделениях высококвалифицированными хирургами. Но и они не дают пока обнадеживающих результатов: очень высок процент послеоперационных осложнений (до 56%), а 5-летняя выживаемость едва достигает 17%.
При опухолях большого дуоденального соска и проксимального отдела холедоха радикальным считается панкреатодуоденальная резекция с использованием в дальнейшем лучевой терапии.
Чисто хирургическое лечение опухолей поджелудочной железы и желчных протоков малоэффективное вследствие запущенности опухолевого процесса, колоссальной сложности радикальных вмешательств, частых и тяжелых послеоперационных осложнений. Поэтому постоянно ведутся поиски вариантов комбинированного и комплексного лечения.
До сих пор ведутся споры об эффективности использования лучевой - и химиотерапии в комплексном лечении опухолей данной локализации. Многие онкологи считают химиотерапию малоэффективной.
Считается, что клетки рака поджелудочной железы являются радиочувствительными, а эффект зависит от дозы, вариантов фракционирования и степени повреждения окружающих тканей.
С практических позиций используются различные источники излучения: дистанционная гамматерапия, тормозное излучение, быстрые электроны. Облучение применяется до операции (крайне редко), интраоперационно и после операции.
Интраоперационное облучение проводится в дозе 20-25Гр и как компонент комплексного лечения может комбинироваться с наружным облучением, что улучшает результаты локального контроля болезни: медиана выживаемости составляет 12 месяцев и повышается выживаемость более 2 лет.
В качестве лучевого компонента в послеоперационном периоде, в настоящее время используются при опухолях внепеченочных желчных протоков такие передовые технологии как:
- внутрипросветная лучевая терапия опухолевых стриктур общего желчного протока и зон анастомозов после резекции гепатикохоледоха;
- внутрипротоковая контактная лучевая терапия нитями Ir-191. Такие методики лечения больных местнораспространенным раком, проводимые с использованием высоких суммарных очаговых доз облучения являются эффективным лечебным мероприятием, приводящим к улучшению качества жизни больных и увеличению ее продолжительности.
Ведутся работы по изучению результатов применения неоадъювантной и адъювантной химиотерапии в лечении опухолей панкреатодуоденальной зоны, но они пока малоубедительны. Используются старые испытанные препараты, такие как фторурацил, доксорубицин, ифосфамид, нитрозомочевины.
Среди препаратов, подающих особые надежды при лечении рака поджелудочной железы: гемцитабин (гемзар), томудекс, таксаны. Они способствуют клиническому улучшению у неоперабилъных больных в 48-66%.
Делаются попытки подведения лекарственных препаратов к опухолевому очагу с помощью ферромагнетиков (микрокапсул) в управляемом магнитном поле и использование моноклональных антител в комплексном лечении опухолей данной локализации.
Считается, что рак поджелудочной железы относится к гормонозависимым опухолям, о чем свидетельствует обнаружение рецепторов стероидных гормонов в опухоли. Изучается возможность использования в лечении, особенно у пожилых женщин, с положительным эффектом тамоксифена, сандостатина. Стабилизация опухолевого процесса после применения этих препаратов отмечена у 27% больных, а годичная выживаемость увеличилась до 20-25%.
Прогноз при опухолях панкреатодуоденальной зоны крайне неблагоприятный и обусловлен, прежде всего, запущенностью опухолевого процесса уже при первом обращении больного к онкологу. Хирургическое лечение всего в 5-10% случаев является радикальным, у 50% больных возникают рецидивы опухоли, а у 90-95% пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, развиваются отдаленные метастазы в течение первого года. Больные чаще всего погибают от быстро нарастающей опухолевой интоксикации, кахексии, механической желтухи и других серьезных осложнений.
Даже использование комбинированного и комплексного лечения не значительно улучшают отдаленные результаты: пятилетняя выживаемость составляет около 5%, большая часть пациентов умирает в течение 1-1,5 лет после операции. Даже после радикальных операций 5 лет выживают лишь 10% пациентов.
Гибридный автомобиль – высокоэкономичный автомобиль, движимый системой «электродвигатель – двигатель внутреннего сгорания», питаемый как горючим, так и зарядом электрического аккумулятора. Достоинства и Недостатки автомобилей с гибридной установкой.
Физика, задача и решение. На пластинах плоского конденсатора равномерно распределен заряд с поверхностной плотностью
Внутренняя политика. Изменения в земской, судебной, военной реформе при Александре III. Внешняя, Экономическая и Социальная политика Александра 3. Итоги правления Александра III
Природа є важливим засобом гармонійного всебічного розвитку дитини. Фотографування допомагає зафіксувати певні явища природи, які в послідуючому можна використати для дослідницької роботи.
