Доброкачественные опухоли печени встречаются очень редко. Они развиваются из эпителиальной ткани (гепатома, холангиома) или мезенхимальной ткани (гемангиома, гемангиоэндотелиома, лимфангиома, фиброма, миксома, липома). Клинические проявления при небольших опухолях скудные и часто данные опухоли являются случайной находкой на операционном столе. В таком случае необходимо произвести срочное гистологическое исследование с целью дифференциальной диагностики доброкачественной опухоли от метастазов рака в печень, так как от этого зависит в значительной степени хирургическая тактика и прогноз. При больших опухолях печени клинические проявления связаны с механическим давлением на близлежащие органы и ткани (паренхима печени и желчные пути), а также с различными осложнениями (разрыв опухоли, тромбоз, образование абсцесса и др.). При клинических проявлениях опухоли и подтверждении диагноза данными объективного исследования, в число которых входят рентгенография на фоне пневмоперитонеума, ангиография, гепатоскенирование и лапароскопия, больного надо оперировать, не дожидаясь осложнений, которые могут возникнуть вследствие дальнейшего роста опухоли. Удалять опухоль следует в пределах здоровых тканей; при несоблюдении этого правила возможны рецидивы.
Злокачественные опухоли печени
Могут встречаться первичные опухоли — из элементов печеночной ткани и вторичные — метастатические. К первичным опухолям печени относятся эпителиальные опухоли (рак) и соединительнотканные (саркома). К редким первичным опухолям следует отнести меланому и эктомическую хорионэпителиому печени.
Частота первичного рака печени в разных странах неодинакова, так в Америке и Европейских странах он диагносцируется редко, а в странах Африки и Северо-Западной Азии данная патология встречается часто. Заболеваемость в Уганде и Японии равняется 15 на 100 тысяч населения. В России заболеваемость раком печени низкая и лишь в Тюменской области она достигает 8,7 на 100 тысяч населения. Удельный вес среди всех злокачественных заболеваний составляет 1—2%. Мужчины болеют чаще, чем женщины (3. 1), в возрасте 50—70 лет.
В этиологическом отношении значительную роль в развитии первичного рака печени отводят афлотоксину — продукту жизнедеятельности плесневого грибка (Aspergillus flavus), который поражает продукты питания (зерно, муку и др.). В последнее время к сильным канцерогенным факторам относят вирусный гепатит (тип В). Для профилактики вирусного гепатита В, в том числе, рака печени предлагается вакцинация населения. Установлена зависимость частоты развития рака печени с ростом заболеваемости описторхозом. Наличие паразитов в желчных путях (кошачья двуустка, лямблии) приводит к пролиферации эпителия протоков и появлению аденоматозных разрастаний. Первичный рак печени развивается на фоне цирроза или хронических заболеваний, способствующих ему.
Патологическая анатомия. Чаще всего поражается правая доля печени. Как правило, первичный рак печени представляет собой отдельный узел или конгломерат крупных узлов. Гистологически различают гепатоцеллюлярный рак (исходящий из паренхимы печени) и холангиоцеллюлярный рак (из эпителия желчных протоков). Чаще встречается гепатоцеллюлярный рак. Метастазированне при первичном раке печени происходит: 1. Лимфогенным путем — в регионарные лимфатические узлы (перикардиальные, наддиафрагмальные, печеночные, забрюшинные). 2. Гематогенным путем — чаще всего в кости, легкие, селезенку, почки, изредка в молочную железу. При контактном прорастании опухоль обычно распространяется по направлению к двенадцатиперстной кишке. Метастазы в костях могут быть первым и единственным симптомом рака печени, обнаруживаемым задолго до появления локальных симптомов и выявления первичного опухолевого очага.
Клиническая картина складывается из общих симптомов, вызванных опухолевой интоксикацией (слабость, потеря аппетита, анемия и т.д.), и локальных, таких как боль и чувство тяжести в правом подреберье. Ряд клинических признаков обусловлен явлениями портального застоя (спленомегалия, асцит, кровотечение из вен пищевода и т. д.). С клинической точки зрения, наиболее значительными признаками вероятности рака печени являются следующие: 1. Прогрессирующее увеличение печени, особенно с уплотнением ее консистенции и неровной поверхностью вследствие множественных узлов. 2. Наличие крупного солитарного узла печени у больных циррозом. 3. Быстрый рост солитарного узла у шднвида, не страдающего циррозом. 4. Цирроз со злокачественным началом или резкое осложнение цирроза. 5. Самопроизвольное внутреннее кровотечение. 6. Гепатомегалия плюс асцит с большой степенью вероятности свидетельствуют о наличии карциномы, но уже на поздней стадии.
Выделяют следующие клинические формы заболевания. 1) Гепатомегалическая. Ее обнаруживают примерно у половины больных. Больные предъявляют жалобы на постоянные, постепенно усиливающиеся боли в правом подреберье. Наиболее характерным симптомом является быстрое увеличение печени. 2) Желтушная. Характеризуется быстро нарастающей желтухой, кожным зудом и быстрой гибелью больных. 3) Лихорадочная. Клиническая картина напоминает инфекционное заболевание или сепсис. 4) Асцитическая. Характеризуется быстрым накоплением асцитической жидкости в брюшной полости, одышкой. 5) Острая абдоминальная. Протекает по типу острого хирургического заболевания брюшной полости, что связано часто с разрывом распадающегося опухолевого узла. 6) Метастатическая. На первый план выступают симптомы, свидетельствующие о поражении других органов (легкие, кости).
Диагностика первичного рака печени основывается на жалобах, анамнезе и данных обследования больного. У больных карциномой печени отмечается различная степень анемии и лейкоцитоза. В сыворотке крови выражена гипопротеинемия, сниженное соотношение между альбуминами и глобулинами. Легкое возрастание активности трансаминазы и альдолазы в плазме наблюдается у 50% больных. Протромбиновый показатель падает ниже 75% у 1/3 больных. У больных первичным раком печени наблюдается более или менее выраженная гипогликемия и увеличение щелочной фосфотазы. Проба задержки бромсульфонфталеина положительная почти у всех больных. Одним из методов лабораторной диагностики рака печени является определение альфа-фетопротеина в сыворотке крови. Рентгенография печени в значительном числе случаев дает удовлетворительные результаты. Правда, при помощи простой рентгенографии не всегда удается обнаружить опухоли маленьких размеров, особенно если они расположены центрально в толще паренхимы печени, или на нижней поверхности печени. По рентгенографическому снимку можно установить лишь факт наличия опухоли, но не ее природу. После наложения пневмоперитонеума диагностическая ценность рентгенографии увеличивается. Больных с подозрением на карциному печени подвергают рентгенографическому исследованию легких, органов .желудочно-кишечного тракта, костей таза, с целью выявления. возможных метастазов. Спленопортография дает хорошо контрастируемое изображение печени при условии, что контрастное вещество заполнило печень. На позитивных рентгенограммах опухоль или опухоли печени просматриваются как один или несколько дефектов заполнения контрастным веществом. Артериография и флебография печени обладает рядом недостатков, в связи с чем используются редко. Одним из существенных диагностических исследований является биоптическая пункция печени, транспариетоабдоминальным доступом. Противопоказанием к пункции являются: нарушение свертываемости крови, плохое общее состояние больного.
При лапароскопии с наибольшей степенью вероятности, раковому поражению печени соответствуют следующие симптомы: стеариновые пятна на поверхности печени, твердые или псевдокистозные белесоватые узлы, единая опухолевая масса с многодольчатой, иногда псевдокистозной поверхностью. Скенирование печени (исследование радиоактивным золотом и бенгал-роз I131) дает возможность определить размеры печени, выявить участки с отсутствием или сниженным содержанием изотопа (опухолевый узел). Ультразвуковая диагностика выявляет диффузное, увеличение печени, множественные узлы или одиночный узел. Компьютерная томография дает представление о структуре печеночной паренхимы, наличии и характере узлов в печени.
Классификация TNM (касается только первичного гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлярного рака).
Т — первичная опухоль
ТО — первичная опухоль не определяется
Т1 — солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении без инвазии в сосуды
Т2 — солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении с инвазией в сосуды или множественные опухоли, ограниченные одной долей до 2 см в наибольшем измерении без инвазии в сосуды, или солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении без инвазии в сосуды
ТЗ — солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении с инвазией в сосуды или множественные опухоли, ограниченные одной долей до 2 см в наибольшем измерении с инвазией в сосуды, или множественные опухоли, ограниченные одной частью более 2 см в наибольшем измерении с/или без инвазии в сосуды
Т4 — множественные опухоли в обоих долях печени или опухоль, которая поражает основную ветвь воротной или печеночной вены
Тх — недостаточно данных для определения первичной опухоли
N — регионарные лимфатические узлы
N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
NI — метастазы в регионарные лимфатические узлы
Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
М — отдаленные метастазы
M0 — нет признаков отдаленных метастазов
М1 — выявленные отдаленные метастазы
Мх — недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов
G — патогистологическая дифференцировка
GI — высокая степень дифференцировки
G2 — средняя степень дифференцировки
G3 — низкая степень дифференцировки
G4 — недифференцированная опухоль
Gx — степень дифференцировки опухоли не может быть определена
