Хирургические вмешательства применяются при опухолях костей в рамках комбинированных, комплексных, многокомпонентных лечебных программ, а в целом ряде случаев в качестве единственного метода лечения.
Оперативные вмешательства на костях подразделяются на две большие группы:
- ампутации и экзартикуляции (в том числе межлопаточно-грудная ампутация, межподвздошно-брюшное вычленение и др.).
- органосохраняющие операции (различные виды резекций костей, в том числе с разнообразными видами и способами реконструктивно-восстановительных вмешательств для восстановления образовавшихся нередко весьма обширных костных дефектов).
Ампутацию и экзартикуляцию производят с учетом ряда факторов: нозологической формы костной опухоли (в том числе ее гистогенетического типа и степени дифференцировки), локализации новообразования, его протяженности, степени вовлечения в патологический процесс окружающих тканей и важнейших анатомических структур, распространенности опухолевого процесса, задач предстоящего протезирования, возраста и общего состояния больного. Ампутации при злокачественных опухолях выполняют, как правило, за пределами пораженных костей, руководствуясь в принципе схемой уровней ампутации, предложенной В. Coley (1960).
Ампутация конечности. Эта операция делается по общепринятым правилам, включающим три основных момента (рассечение кожи и мягких тканей, распил кости, обработка раны и ушивание ее), с обязательным наложением жгута ниже уровня ампутации. Большинство онкологов отдают предпочтение лоскутным методам ампутации и их модификациям. Наряду с соблюдением принципов онкологического радикализма, при выборе уровня и метода ампутации следует руководствоваться также соображениями последующей реабилитации (протезирования). Ампутация может быть использована как в рамках радикального лечения, так и с паллиативной целью при далеко зашедшем опухолевом процессе, например при патологическом переломе, осложненном инфекцией и интоксикацией.
Вычленение верхней конечности. Разрез кожи начинается на 3 см выше проекции клювовидного отростка, идет вниз на плечо по переднему краю дельтовидной мышцы и на уровне нижнего края последней огибает плечо, соединяясь с вертикальной частью разреза. Очерченный лоскут отсепаровывают до его основания. При возможности (если не нарушается принцип радикальности вмешательства) в отсепарованный лоскут включают дельтовидную мышцу или ее часть. Пересекают сухожилие большой грудной мышцы у места прикрепления ее к плечевой кости. Обнажают сосудисто-нервный пучок в sulcus deltoideo-pectoralis. Пересекают нервные стволы плечевого сплетения (после введения в них раствора новокаина и спирта). Выделяют, перевязывают и пересекают подкрыльцовые вену и артерию. Конечность, согнутую под прямым углом в локтевом суставе, сильно поворачивают кнаружи. Пересекают сухожилие подлопаточной мышцы, а иногда и край большой круглой мышцы. Вскрывают капсулу сустава спереди. Затем несколько распрямленную в локтевом суставе конечность сильно ротируют кнутри и рассекают заднюю стенку капсулы плечевого сустава и сухожилия mm. supraspinatus, infraspinatus et teres minor. После этого головка плеча легко вывихивается кнаружи. Пересекают остатки капсулы плечевого сустава и конечность удаляют. Рану дренируют резиновой трубкой, выводимой наружу через дополнительный прокол тканей. Образовавшийся раневой дефект закрывают выкроенным кожным или кожно-мышечным лоскутом. Дренажную трубку подсоединяют к вакуум-системе на 2-3 дня.
Межлопаточно-грудная ампутация. Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают от грудино-ключичного сочленения и ведут вдоль ключицы до наружной трети ее, а оттуда — назад по позвоночному краю лопатки к подмышечной впадине, кпереди же — по краю дельтовидной мышцы до подмышечной впадины — ракетообразный разрез. Пилой Джигли пересекают ключицу тотчас у прикрепления к ней кивательной мышцы. Ключицу оттягивают кнаружи и рассекают подключичную мышцу. После этого обнажается плечевое сплетение, волокна которого пересекают после предварительного введения раствора новокаина со спиртом. Выделяют подключичные вену и артерию, поочередно перевязывают их и пересекают. При этом вену пересекают проксимальнее от впадения v.cephalica. Затем выделяют, перевязывают и пересекают поперечную артерию лопатки. Пересекают большую и малую грудные мышцы. Выделяют и включают в удаляемый препарат клетчатку из подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. После этого пересекают следующие мышцы: трапециевидную, поднимающую лопатку, ромбовидную, большую и малую круглую и, наконец, зубчатую и широкую мышцы спины. Удаляют всю конечность с плечевым поясом, после чего производят тщательный гемостаз. Овальную рану зашивают линейно и дренируют резиновой трубкой, подсоединяемой на 3-4 дня к вакуум-системе. В некоторых случаях для закрытия раневого дефекта приходится прибегать к пластике свободным кожным лоскутом.
Межлопаточно-грудная резекция. При этой операции удаляют ключицу, лопатку и проксимальный отдел плечевой кости единым блоком. Сохраняется сосудисто-нервный пучок и, следовательно, функция конечности в кисти и предплечье. Возможны две модификации этой операции:
- опил плечевой кости остается свободным в мягких тканях;
- опил подвешивается к ключице на лавсановой ленте или на сухожилии длинной головки двуглавой мышцы плеча (цитировано по Б.Е. Петерсону, 1976).
Вычленение нижней конечности. Производят разрез кожи от центра пупартовой связки вертикально вниз на 7-9 см и, огибая бедро на этом уровне, соединяют его с началом разреза. Выделяют, перевязывают и пересекают бедренные вену и артерию тотчас ниже пупартовой связки. На этом же уровне (после предварительной обработки) пересекают бедренный нерв. Бедро ротируют кнаружи и пересекают приводящие мышцы. Затем конечность ротируют кнутри и рассекают мышцы в передненаружном и заднем отделах. Оказывается обнаженным и выделенным седалищный нерв. После соответствующей обработки его пересекают. Вскрывают тазобедренный сустав путем поперечного рассечения его сумки у шейки бедренной кости. Пересекают круглую связку, после чего вывихивают из вертлужной впадины головку бедренной кости. Рассекают заднюю стенку капсулы тазобедренного сустава и конечность удаляют. Производят тщательный гемостаз. Следует обратить внимание на лигирование аа. circumflexae femoris lateralis et medialis и конечной ветви a. gluteae inferior. Рану послойно зашивают наглухо и дренируют резиновой или полихлорвиниловой трубкой.
Межподвздошно-брюшное вычленение. Производят эллипсоидный разрез по Э. Г. Салищеву. Этот разрез делают по частям (для уменьшения кровопотери). Начинается он от нижнего края XII ребра, идет вдоль и несколько выше пупартовой связки до лобка. У гребня подвздошной кости пересекают пупартову связку и косые мышцы живота. Пупартову связку отсекают также от лобковой кости. Здесь же отсекают и сухожилие прямой мышцы живота. Разрез углубляют до предбрюшинной клетчатки. Брюшину отслаивают кверху. Обнажают наружные подвздошные сосуды. Их выделяют, перевязывают и пересекают. На внутреннюю подвздошную артерию накладывают временно (для уменьшения кровотечения) турникет, который снимают после удаления препарата. После соответствующей обработки пересекают как можно проксимальнее бедренный нерв.
Кожный разрез продолжают по пахово-мошоночной (пахово-промежностной) складке до седалищного бугра. Обнажают лонное сочленение и рассекают его скальпелем или пилой Джигли. После этого кожный разрез соединяют с начальным разрезом, огибая верхний отдел большого вертела. При этом в выкраевыемый лоскут включают большую ягодичную мышцу. Разрез углубляют до кости, выделяя и перевязывая при этом соответствующие сосуды. Мышцы пересекают как можно выше. По ходу операции выделяют, обрабатывают и пересекают седалищный нерв. С помощью пилы Джигли, проведенной через большое седалищное отверстие и выведенной над крылом подвздошной кости, последнюю распиливают непосредственно у крестцово-подвздош-ного сочленения. Пересекают lig. sacrospinosum et sacrotuberosum. Выделяют, перевязывают и пересекают запирательные сосуды. Пересекают запирательный нерв и m. ileopsoas. Препарат удаляют. Производят тщательный гемостаз. Рану закрывают задним кожно-мышечным лоскутом. При этом большую ягодичную мышцу сшивают с прямой и косыми мышцами живота. Рану дренируют двумя резиновыми или полихлорвиниловыми трубками, выводимыми наружу через отдельные проколы тканей заднего лоскута, которые подсоединяют к вакуум-системе на 2-4 сут.
Органосохраняюшие операции. Могут быть показаны не только при доброкачественных костных опухолях, но и при некоторых нозологических формах высокодифференцированных злокачественных новообразований, например ограниченных пределами кости хондросаркомах, паростальных саркомах в начальных периодах развития, фибросаркомах и т.д. В последние полтора-два десятилетия в связи с успехами неоадъювантной и/или адъювантной полихимиотерапии существенно расширились возможности внедрения в клинику органосохраняющих методик хирургических вмешательств при различных злокачественных новообразованиях костей, в том числе таких, как остеогенная саркома, саркома Юинга, злокачественная фиброгистиоцитома и др. Хирургическому этапу лечения в этих случаях должна предшествовать тщательная оценка результатов проведенной консервативной терапии, в частности полихимиотерапии, по субъективным и объективным, в том числе клинико-инструментальным, критериям (данные УЗИ, КТ и/или МРТ, ангиографии).
К числу органосохраняющих операций относятся краевая резекция (например, длинных трубчатых костей с удалением не более половины ее по ширине), сегментарная резекция кости без замещения дефекта (например, при локализации опухоли главным образом в малоберцовой и локтевой костях, ребрах, костях кисти, стопы), резекция проксимального конца плечевой кости с аутопластикой малоберцовой костью, в том числе на микрососудистых анастомозах, или с аллопластическим замещением дефекта, резекция проксимального или дистального конца бедренной кости с замещением дефекта аллотрансплантатом или металлическим эндопротезом.
Одной из сложнейших проблем онкоостеологии является лечение опухолей костей таза. Резекции костей таза относятся к числу тяжелых оперативных вмешательств, сопровождающихся значительной кровопотерей. К настоящему времени разработан ряд рациональных доступов к костям таза и новых методов сберегательных и сберегательно-восстановительных операций на тазовом кольце при доброкачественных и злокачественных опухолях, позволяющих в значительном числе случаев заменить такие калечащие операции, как межподвздошно-брюшная ампутация или экзартикуляция (Н.Н. Трапезников, А.М. Цуркан, 1989).
Различные клиники используют разнообразные подходы к применению органосохраняющих методов лечения костных опухолей и выполнению реконструктивно-восстановительных операций при этих новообразованиях. Среди онкологических центров стран СНГ наибольшим опытом лечения костных опухолей располагает РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Этот опыт показывает, что высокие шансы на излечение и сохранение функционирующей конечности возможны при ранней диагностике, адекватном лекарственном лечении и тщательном планировании времени и объема хирургического вмешательства даже при таких высокозлокачественных новообразованиях, как остеогенная саркома.
