В оценке показаний к операции по поводу хронических воспалительных опухолей придатков имеются большие разногласия. Мы считаем операцию показанной лишь тогда, когда больная систематически, планомерно и настойчиво в течение ряда лет подвергалась различным видам консервативной терапии (не только амбулаторно, но и в гинекологических стационарах или на грязевых курортах), и, несмотря на это, продолжает страдать и оставаться нетрудоспособной (или ввиду частых возвратов болезни становится нетрудоспособной). Только в этих случаях мы считаем показанной операцию.
Наши столь строгие требования к показаниям при хирургическом лечении воспалительных опухолей придатков матки основаны на следующем. Первым и главным основанием для самого строгого отбора больных, назначаемых на операцию, является тот факт, что консервативные методы лечения воспалительных процессов, когда они применяются планомерно и настойчиво, в огромном большинстве случаев приводят в конечном счете к выздоровлению. Хирургические же методы лечения этого страдания нередко не ведут к полному излечению, особенно когда они недостаточно радикальны ввиду молодого возраста больной. Радикальная операция лишает молодую женщину не только детородной, но и менструальной функции. Эти операции и более опасны для жизни (наличие гноя), и иногда, особенно при нерадикальном способе операции, ведут к распространению воспалительного процесса на соседние органы и ткани.
Приступая к подобной операции, хирург должен быть готов к трудностям и осложнениям, которые могут потребовать от него производства любой абдоминальной операции, в частности, он должен владеть техникой операции на кишечнике. Предвидя такую возможность, оператор должен позаботиться и о специальном инструментарии, и о дренажных трубках, и о медикаментах (пенициллин для введения в брюшную полость и пр.) в достаточном количестве. План операции должен быть тщательно разработан и составлен с учетом различных вариантов, что даст возможность во время операции быстро принять то или иное решение, соответствующее возникшей ситуации.
Методика и техника операции. Так как обычно воспалительные опухоли придатков имеют обширные сращения с окружающими органами: сальником, кишками, брюшной стенкой, то в огромном большинстве случаев необходимо применить брюшно-стеночное чревосечение. Брюшную стенку мы вскрываем только продольным разрезом. Он дает больше простора, чем поперечный, а это особенно важно при удалении воспалительных опухолей придатков, представляющих часто большие конгломераты, как сказано, плотно спаянные с окружающими органами.
Операция требует хорошего освещения глубоко расположенных в тазу и часто малоподвижных опухолей. Для этого больная должна лежать на операционном столе с высоко поднятым тазом.
По вскрытии брюшной полости взору хирурга представляется сальник, приращенный к тазовым органам и покрывающий их. Если сальник нельзя легко отделить тупым путем, то надо отрезать его между двумя наложенными на него зажимами под контролем пальцев левой руки. Зажим, которым был захвачен верхний край сальника, тотчас заменяют двумя-тремя кетгутовыми лигатурами.
Сращения воспалительных опухолей придатков с соседними органами бывают различной плотности. Иногда они напоминают рыхлую клетчатку, а иногда бывают очень плотными. Даже вокруг одной и той же опухоли могут быть сращения тонкие, как паутина (более свежие), и наряду с ними могут быть такие плотные спайки, что разрезать их можно только очень острыми ножницами (старые рубцовые сращения). Между спайками нередко встречаются тонкостенные кистозные образования, наполненные серозной жидкостью, - это результат склеивания отдельных участков брюшины, находящихся вблизи воспалительного очага, особенно гнойного. Эти образования напоминают гидатиды, встречающиеся на конце маточных труб.
Особенную осторожность надо соблюдать при отделении приращенных кишечных петель. Рыхлые сращения легко отделяют маленьким плотным тупфером (марлевый шарик на корнцанге), смоченным стерильным вазелиновым маслом; им как бы оттирают припаянную к опухоли кишечную петлю. Но если это не удается легко, то сращения рассекают у самой опухоли (как можно дальше от кишки) кончиками изогнутых ножниц. Иногда можно комбинировать оба способа: сначала подрезают ножницами более плотную часть сращений, а затем продолжают разделение спаек тупфером. Все это надо делать очень бережно, терпеливо, постепенно и методично.
Гораздо быстрое можно прийти к поли, если удается проникнуть одним или двумя пальцами в глубину таза и начать отделение сращений из прямокишечно-маточного углубления снизу вверх. Сначала пилообразными движениями пальцев опухоль, если это возможно, отделяют от пристеночной брюшины. Оставшиеся сращения приподнимают согнутым пальцем. Более рыхлые сращения разделяют тупым способом, а более плотные рассекают ножницами под контролем глаза.
Способ отделения сращений по пальцу, продвигаясь снизу вверх, особенно рекомендовал А. П. Губарев. Этот способ действительно приводит к цели быстрее, но способ разделения сращений сверху вниз хотя и продолжительнее, но зато бережнее и безопаснее. При этом способе под контролем глаза разделяют не только поверхностные, но и глубоко расположенные сращения. Чтобы яснее вырисовались эти сращения, их надо натянуть, что можно выполнить, слегка отодвинув воспалительную опухоль впереди за зажим, оставшийся на резецированном куске сальника, приросшем к опухоли, или осторожно отодвинуть тупфером опухоль кпереди от кишки или кишку от опухоли. Сращения при этом натягиваются, а спайки контуры опухоли и кишок обозначаются гораздо яснее. Затем анатомическим пинцетом и копчиками ножниц шаг за шагом разделяют эти сращения, строго держась все время границ опухоли. Если при выделении ее из спаек капсула лопнула и гной излился, то при плотном сращения мешка с кишкой можно оставить кусочек капсулы на кишке и дренировать брюшную полость или полость малого таза одним из способов, на котором мы остановимся ниже.
Когда опухоль будет выделена из сращений и будет точно установлена патологоанатомическая картина, рисующая состояние внутренних половых и соседних с ними органов, а также уточнены размеры и характер поражений органов, только тогда можно решить вопрос, какие органы и ткани подлежат удалению, каким способом это следует произвести и каким наиболее надежным для данного случая путем предупредить возможность возникновения осложнений. В первую очередь необходимо установить, нет ли кровотечения, и если оно имеется, то его следует немедленно остановить. Затем осматривают опухоль, определяют, какие органы и ткани в нее включены; если где-либо покажется гной, то следует тщательно и быстро отгородить полотенцами или большими марлевыми салфетками полость таза от всей брюшной полости и тут же немедленно марлевыми тупферами терпеливо вытирать вытекающий гной до того момента, пока это истечение не прекратится. Если имеется соответствующий аппарат, то лучше не вытирать, а отсосать гной.
После того как воспалительная опухоль будет выделена из сращений, ее необходимо очень тщательно осмотреть и решить, вся ли опухоль подлежит удалению или из нее может быть выделен яичник. Придатки другой стороны и матку также осматривают и оценивают с этой же точки зрения. Если оператор правильно установил показания к операции, а также стадию процесса (отсутствие обострения воспалительного процесса в течение длительного промежутка времени, нормальная температура, «спокойная» картина крови, невысокая РОЭ и прочие клинические признаки), то консервативный метод операции будет показан лишь у больной молодого возраста. Если же больная находится в климактерическом или близком к нему возрасте, то при наличии двусторонних опухолей придатков следует оперировать радикально, т. е. удалить опухоли полностью, а если окажется, что и матка захвачена воспалительным процессом, то вместе с опухолями надо удалить и матку либо полностью, либо путем надвлагалищной ампутации. Нужно, однако, иметь в виду, что подобный радикальный метод операции дает больший процент послеоперационной смертности, чем консервативные операции. Процент послеоперационных осложнений при радикальных операциях также значительно больший. Отдаленные же результаты, как показывает ряд статистик, наоборот, после радикальных операций лучше, чем после консервативных, особенно в смысле восстановления трудоспособности.
Само собой разумеется, что при решении вопроса о размерах хирургического вмешательства должно быть учтено и состояние больной во время самой операции, особенно если операция затянулась. Иногда рациональнее применять полуконсервативный промежуточный метод. Можно составить целую шкалу размеров оперативного вмешательства, начиная с наименьшего, когда сохраняются оба яичника полностью, далее идет операция, при которой можно сохранить один яичник или часть его, и так далее, вплоть до радикальной операции - удаление придатков с обеих сторон вместе со всей или частью матки.
В отличие от операций при внематочной беременности. когда в большинстве случаев мы удаляем маточную трубу, не иссекая ее интерстициальную часть, при операции воспалительных опухолей придатков мы всегда иссекаем и интерстициальную часть трубы.
При двусторонних опухолях придатков, если среди жалоб больной фигурируют маточные кровотечения. то вместе с придатками мы удаляем и дно матки (дефундация). Это позволяет сохранить если не детородную, то хотя бы менструальную функцию.
Иногда гнойная опухоль придатков так крепко приращена к задней поверхности широкой связки и к задней поверхности матки, что отделение ее тупфером или рукой невозможно, а сделать это под контролем глаза нельзя потому, что неподвижная опухоль полностью закрывает сращения и делает их невидимыми. В подобном, чрезвычайно трудном случае приходится сразу приступать к экстирпации, начиная от маточного конца трубы.
Если опухоль лежит позади матки, то дно матки и место отхождения от нее трубы обычно еще видны или их можно обнаружить препарировкой. Обнаруженный конец маточной трубы захватывают длинным зажимом и иссекают его в виде клина из угла матки (клиновидное иссечение интерстициальной части трубы). Рану в углу матки зашивают двумя-тремя кетгутовыми лигатурами. Брызжущую артериальную веточку захватывают зажимом и перевязывают пли обкалывают. Маточный конец трубы, захваченный зажимом, оттягивают вверх, перерезают брыжейку трубы. На кровоточащие сосуды накладывают зажимы. Рассекая затем передний листок широкой связки, который яснее виден, перерезают круглую связку и постепенно добираются до основных сосудов, питающих придатки, и перевязывают их. Теперь легче подойти к заднему листку широкой связки и начать отделение от него опухоли острым путем под контролем глаза. Можно также из разреза переднего листка широкой связки ввести 1-2 пальца в клетчатку широкой связки и уже отсюда высвободить опухоль придатков, а затем наложить зажимы на собственную связку яичника и на воронко-тазовую связку.
При отделении воспалительной опухоли придатков от заднего листка широкой связки может быть поврежден мочеточник, который лежит забрюшинно в непосредственной близости к заднему листку широкой связки. Ранение мочеточника может произойти такн№ при наложении зажима и рассечении воронко-тазовой связки, что необходимо для удаления опухоли. Для того чтобы этого избежать, необходимо рукой приподнять опухоль, а зажим наложить на воронко-тазовую связку, захватив только край связки, где проходят яичниковые сосуды, но не дальше по направлению к матке. Мочеточник останется медиальнее от зажима и не будет поврежден.
Если вместе с опухолью придатков решают удалить и матку, то прежде выделяют из сращений опухоль придатков, затем матку и после этого приступают к удалению матки вместе с придатками по такому же методу, как при удалении матки с придатками по поводу, например, фибромиомы.
Перитонизация культей и брюшинных дефектов, оставшихся после операции по поводу воспалительных опухолей придатков матки. Культи, оставшиеся после удаления воспалительной опухоли придатков, перитонизируют теми же способами, что и при операции удаления опухолей невоспалительного происхождения. Здесь также используют главным образом круглые связки и подвижную брюшину пузырно-маточной складки. Но нередко после удаления воспалительных опухолей на серозных покровах тазовых органов остаются иногда большие или меньшие дефекты, которые по общим правилам хирургии должны быть покрыты брюшиной, взятой из соседних участков.
Большие брюшинные дефекты можно прикрыть куском иссеченного сальника.
Этот метод не получил до настоящего времени широкого распространения среди гинекологов. Между тем ему нельзя отказать в целесообразности, особенно в тех случаях, когда на месте дефекта в брюшинном покрове не достигнут полный гемостаз.
Применение дренажа. В тех случаях, когда при операции гнойной опухоли придатков из нее изливается гной, возникает вопрос о применении дренажа брюшной или тазовой полости. Внимание гинекологов особенно привлекает доступность дренирования полости таза через влагалище.
Вопрос о целесообразности дренирования при излитии гноя во время операции находит в литературе различную оценку. Некоторые хирурги, исходя из того, что при давности процесса гной обычно стерилен, не применяют дренажа, а тщательно удаляют гнойную жидкость из брюшной или тазовой полости и особенно скрупулезно проводят перитонизацию. Другие хирурги широко и принципиально пользуются дренажем, предпочитая применять его лишний раз, нежели потерять больную от перитонита, развитие которого мог бы предупредить или приостановить дренаж.
Чтобы предотвратить прорыв гнойника, капсулу гнойной опухоли прежде всего не следует захватывать инструментами, даже такими, как овариальные щипцы. Если же необходимо приподнять гнойную опухоль, то лучше это сделать, взяв двумя пальцами ее брыжейку. И все же, несмотря на все принятые предосторожности, излитие гноя - не такая уж редкость при подобных операциях. Но при тщательном отгораживании брюшной полости гной в нее не попадает, и опасности инфекции подвергается лишь полость таза.
Мощным средством против развития инфекции в результате излития гноя является пенициллин, который вводится в инфицированную полость в количестве 200 000-400 000 единиц и больше во время операции и внутримышечных впрыскиваний (каждые 3 часа по 50 000-100 000 единиц, следовательно, от 400 000 до 800 000 единиц в сутки).
Несмотря на полученные этим методом хорошие результаты, все же еще нельзя полностью отказаться от дренирования брюшной полости тампоном по Микуличу или дренажной трубкой через влагалище.
Дренирование через влагалище при брюшно-стеночном чревосечении. После того как опухоли будут удалены, перитонизация закончена и остается лишь зашить брюшную рану, помощник вводит в задний влагалищный свод под контролем двух пальцев изогнутый корнцанг и выпячивает инструментом брюшину прямокишечно-маточного углубления. Вогнутая сторона корнцанга должна быть обращена кпереди. Больная лежит с высоко поднятым тазом, благодаря чему кишечные петли остаются вверху, где удерживаются широкой брюшной, лопаткой, и таким образом вход в таз остается свободным. Хирург ясно видит перед собой выпячивание, на котором делает разрез концами длинных ножниц, при этом корнцанг проникает в брюшную полость. Помощник раскрывает корнцанг, чем расширяет сделанное отверстие, через которое тем же корнцангом захватывает подведенную со стороны брюшной раны резиновую дренажную трубку с отверстиями. Удаляя из влагалища корнцанг, помощник тем самым выводит дренажную трубку из полости таза во влагалище.
Хотя эта маленькая, дополнительная операция очень проста, все же при ней наблюдались тяжелые осложнения в результате введения корнцанга не во влагалище, а в уретру. При этом выпячивалась не брюшина прямокишечно-маточного углубления, а стенка мочевого пузыря, которую оператор надрезал, и дренажная трубка попадала в мочевой пузырь. Это могло случиться лишь потому, что помощник вводил корнцанг вслепую, а не под контролем глаза или пальцев, что, повторяем, обязательно. Корнцанг должен быть введен в задний, а не в передний или боковой влагалищный свод. Для этого помощник обнажает вульву, вводит во влагалище один или два пальца левой руки, нащупывает ими шейку матки и под их контролем придает корнцангу нужное направление в задний влагалищный свод.
Само собой разумеется, что вся эта процедура со стороны влагалища должна быть произведена с соблюдением всех правил асептики и антисептики: влагалище протирают спиртом и смазывают йодной настойкой, помощник надевает на руки стерильные резиновые перчатки.
Читать далее Воспалительные опухоли придатков матки в острой стадии. Операция по удалению воспалительных опухолей придатков матки
