Меланомы этой локализации составляют 2 — 3% по отношению ко всем другим. Из-за особенностей своего внешнего вида, разнообразия гистологических вариантов и частоты беспигментных форм они часто неверно диагностируются как клиницистами, так и морфологами.
Клиницисты обычно ставят диагноз рака прямой кишки, аденоматозного полипа, малигнизированного аденоматозного полипа, тромбированного геморроидального узла. Беспигментные меланомы гистологически симулируют рак, карциноид, лимфосаркому, злокачественную шванному. Чтобы не просмотреть эти опухоли, нужно иметь о них ясные и точные представления.
Возраст большинства больных — от 20 до 75 лет, в среднем 45 лет. Мужчины и женщины болеют приблизительно одинаково часто. Длительность клинических симптомов варьирует от нескольких недель до нескольких лет (кровь в стуле, тенезмы, запоры. боль).
Клинические симптомы могут вообще отсутствовать, и тогда опухоль обнаруживается при пальцевом исследовании, проводимом на всякий случай или по какому-либо иному поводу, чем подозрение на опухоль. Растет опухоль в анальном канале, ампулярном отделе, прямой кишке, изредка в ампулярном кольце.
Рост, как правило, экзофитный, с образованием полипообразных выростов, сидящих на тонкой ножке или имеющих широкое основание, реже эндофитный, инфильтративно-язвенный. И в том, и в другом случае просвет кишки может быть суженным. Размеры опухолей варьируют от 1 до 8 см в диаметре, чаще 2 — 7 см. Каждая пятая меланома оказывается множественной. Цвет опухоли в половине случаев без признаков пигментации.
Эпителиоподобная меланома прямой кишки (Х550)
По гистологическому строению меланома аноректальной области может быть эпителиоподобной, круглоклеточной, веретеноклеточной, полиморфноклеточной. Но «чистые» варианты если и бывают, то очень редко; при исследовании различных участков опухоли постоянно обнаруживаются различные сочетания.
Эпителиоподобная меланома состоит из солидных гнезд, окруженных аргирофильными мембранами; веретеноклеточная характеризуется индивидуальным оплетением опухолевых клеток, круглоклеточная — отсутствием аргирофильных волокон, причем мелкие, круглые, мономорфные, бедные цитоплазмой, со слабо выраженным меланогенезом, располагающиеся по отдельности опухолевые клетки создают впечатление лимфосаркомы.
Веретеноклеточная меланома прямой кишки (Х550)
Аноректальные меланомы в половине случаев (это их особенность) оказываются беспигментными или с настолько незначительной выработкой меланина, что кажутся беспигментными. В связи с этим возникает необходимость в применении таких методик, с помощью которых удается выявить даже ранние и слабо выраженные стадии меланогенеза.
Круглоклеточная меланома прямой кишки (Х550)
А. С. Горделадзе (1980) в нашей лаборатории наилучшие результаты получила с аргентаффинным способом Массона-Гампреля. Ей удалось почти во всех беспигментных меланомах с помощью этого способа обнаружить промеланин. Можно использовать и электронный микроскоп, тем более, что депарафинированные срезы, несмотря на многочисленные и грубые артефакты, оказываются пригодными для выявления премеланосом и меланосом.
Полиморфноклеточная меланома прямой кишки (Х550)
Другим ценным дифференциально-диагностическим признаком является аппозиционный рост в примыкающих к опухоли участках многослойного плоского эпителия с образованием меланомы in situ. В мальпигиевом слое появляются при этом атипичные меланоциты, поодиночке или гнездами, округлые или удлиненные.
Местами видно «откапливание» атипических меланоцитов в дерму, иначе говоря — начинающаяся инвазия. Подобного рода аппозиционный рост давно уже обратил на себя внимание в меланомах кожи; описывая меланомы аноректальной области, морфологи о нем упоминают редко, несмотря на то, что он имеет место на менее чем в 2/3 случаев [Горделадзе А. С. 1980].
Аппозиционный рост меланомы прямой кишки (Х550)
Мнение о том, что железистый эпителий прямой кишки сначала подвергается эпидермоидной метаплазии, а затем меланоцитарной трансформации, является неверным. Меланомы аноректальной области развиваются из подвинчен многослойного плоского эпителия.
Таким образом, меланомы аноректальной области ничем принципиально не отличаются от меланом кожи. Различия скорее количественные, чем качественные.
Меланомы аноректальной области чаще оказываются беспигментными и более разнообразными по внешнему виду и гистологическому строению, чем меланомы кожи. Этим и обусловливается возможность клинических и гистологических ошибок.
Чтобы их избежать, рекомендуется, во-первых, применять аргентаффинный метод Массона — Гампреля для выявления ранних стадий меланогенеза, во-вторых, выискивать по периферии опухоли картины аппозиционного роста.
Меланомы этой локализации составляют 2 — 3% по отношению ко всем другим. Из-за особенностей своего внешнего вида, разнообразия гистологических вариантов и частоты беспигментных форм они часто неверно диагностируются как клиницистами.
