Изучить особенности тактики хирургического лечения опухолей спинного мозга и позвоночника .
Анализ литературы свидетельствует о том, что оперативное лечение пациентов с опухолевым поражением спинного мозга и позвоночника является сложной и актуальной проблемой современной нейроонкологии. Основные цели оперативного лечения данной группы пациентов заключаются в повышении уровня качества жизни, купировании болевого синдрома, сохранении и восстановлении локомоторных и тазовых функций, сокращении периода госпитального лечения.
Материалы и методы.
В этом сообщении мы представляем наш опыт хирургического лечения опухолей спинного мозга и позвоночника на основании анализа верифицированных случаев указанной патологии больных в отделении нейрохирургии и позвоночно-спинномозговой травмы за период с 2004 по 2008 год. Всего оперировано 215 пациентов с опухолью спинного мозга и позвоночника. Мужчин было 86 человек, женщин - 129. Средний возраст больных 51 год. Всем пациентам проводилось полное клиническое обследование, которое включало оценку общего состояния, неврологического статуса. Проводились методы лучевой диагностики (стандартная рентгенография пораженного отдела позвоночника в двух проекциях, МСКТ пораженного сегмента и МРТ позвоночника в сагиттальной, аксиальной и фронтальной проекциях). Во всех случаях диагноз верифицирован гистологическими и в ряде случаев гистохимическими исследованиями.
Первичные опухоли спинного мозга выявлены у 130 пациентов, продолженный рост - у 37 больных. Больных с опухолью позвоночника было 48 человек, из них с метастатическим поражением 17 человек. При исследовании уровня поражения больные распределись следующим образом: на шейном уровне выявлено 15 %, на грудном уровне - 59 %, на пояснично-крестцовом уровне - 26 %. При поступлении в отделение локальный болевой синдром был отмечен у 39 % пациентов, корешковый болевой синдром с объективно выявленным расстройством чувствительности - у 4 %. Парезы легкой степени наблюдались у 23 %. Грубые парезы и параличи выявлены у 24 % пациентов, выраженный парапарез - у (10 %) больных.
Среди всех новообразований по гистологическому строению преобладали менингиомы - 42 %, невриномы в - 25 %. На третьем месте по частоте были опухоли метастатического характера, которые составили 24 %. Далее - эпендимомы, 9 %. Остальные случаи представлены многочисленными опухолями различного гистологического строения первичного характера (астроциотома, гемангиома и др.). Удельный вес злокачественных опухолей среди всех первичных составил 18 %, интрамедуллярных - 39%, интрадуральных экстрамедуллярных - 10%, экстрадуральных, включая паравертебральные, - 30 %.
Всем пациентам были выполнены оперативные вмешательства. Выбор доступа и способ удаления объемного образования определялся локализацией и направлением роста опухоли.
При первичных опухолях спинного мозга декомпрессивные гемиламинэктомии на стороне опухоли различной протяженности выполнены 100 % пациентам. Использование разработанных нами лазерных технологий, на которые получены 4 патента РФ, позволяли сохранять важные анатомические образования задних структур позвоночника и проводить щадящие операционные доступы. Об этом свидетельствует тот факт, что все опухоли удалены только из гемиламинэктомических доступов. Причем протяженность гемиламинэктомии была всегда меньше, чем размер новообразования. При интрамедуллярных новообразованиях, как правило, проводилась ламинэктомия различной протяженности на всем протяжении ее солидного компонента. При преимущественно одностороннем ее росте, что подтверждалось МРТ с контрастом, доступ ограничивался гемиламинэктомией на стороне опухоли.
В случае диагностики новообразований позвоночника 20 % больным произведены декомпрессивно-стабилизирующие операции с транспедикулярной фиксацией или с помощью ламинарных крючков, 10 % - вентральные декомпрессии со стабилизацией имплантатом из NiTi. Комбинированная двухэтапная декомпрессия с фиксацией оперированного сегмента выполнена 5 % пациентам. В остальных 65 % случаев больным выполнена ламинэктомия с удалением опухоли и декомпрессией спинного мозга и его корешков.
Как правило, доступ к опухоли осуществлялся путем задней миелотомии. В отдельных случаях, при четкой латерализации опухоли и выходе ее на поверхность спинного мозга, - в зоне выхода задних корешков спинного мозга. Во всех случаях удаления первичных опухолей использовали микрохирургическую технику, ультразвуковой дезинтегратор. С целью уменьшения травматичности резекции интрамедуллярного новообразования и повышения степени радикальности операции использовался интраоперационный контроль ССВП и оригинальные лазерные технологии. Лазер также использован на отдельных этапах удаления экстрамедуллярных образований, чаще менингиом, а также в конце операции - для фотокоагуляции и абляции матрикса опухоли.
С учетом анатомических особенностей радикальность оперативного лечения, особенно у пациентов с метастатическим поражением, считается условной и требует дополнительного комплексного лечения в послеоперационном периоде. Тем не менее радикальность удаления опухолей позвоночника составила: тотальное удаление - 58%, субтотальное - 19%, частичное - 15%, биопсия - 8 %. Во всех случаях экстрамедуллярные опухоли удалялись тотально. При интрамедуллярных опухолях радикальное и субтотальное удаление новообразования достигнуто в 55 %, частичное удаление - в 36 %, а наружная декомпрессия с биопсией - в 9 % случаев.
Улучшение неврологического статуса после хирургического лечения наступило у 71 % пациентов, неврологический дефицит у 19 % больных не изменился. Ухудшение неврологической симптоматики было отмечено у 10 % пациентов. Тазовые функции после хирургического лечения восстановились у 60 % пациентов. Уменьшение болевого синдрома после хирургического лечения было отмечено у 81 % больных, усиление болей - у 4 % пациентов. Интенсивность болевого синдрома у 15 % больных не изменилась. У пациентов, которым выполнялась фиксация позвоночного столба, миграций имплантов и фиксирующих систем не отмечались.
Хирургическое лечение больных с метастатическим поражением позвоночника позволяет улучшить качество жизни у 59 % больных, уменьшить боли у 81 % пациентов и снизить неврологический дефицит у 71 % больных. Улучшение качества жизни этих больных и компенсация состояния позволяет выиграть время для дальнейшего комплексного лечения у онкологов. Использование микрохирургического инструментария, ультразвукового дезинтегратора и оригинальных лазерных технологий позволяет уменьшить объем доступа и повысить радикальность оперативного вмешательства при первичных опухолях спинного мозга.
