Рак прямой кишки: реабилитация после операций

Рак прямой кишки одно из самых опасных заболеваний прямой кишки. Причин рака прямой кишки большое множество. Данное заболевание занимает 5 место в структуре онкологических заболеваний.

Наиболее распространен рак прямой кишки в развитых странах таких как Япония, США, Израиль. Реже встречается в Китае, Индии.

Прямая кишки является конечным отделом желудочно- кишечного тракта, в котором происходят процессы накопления, удержания и эвакуации каловых масс.

Длина прямой кишки от 12 до 18 см, и в среднем составляет около 15 см. В строении прямой кишки выделяют три отдела:

Верхнеaмпулярный,
Среднеaмпулярный,
Нижнеaмпулярный,

Длина каждого отдела порядка 5 см.

Классификация рака прямой кишки с 1956 года в России используется следующая классификация:

1 стадия — язва или подвижная опухоль располагается в слизистом или подслизистом слое кишки, в диаметре не более 2 сантиметров, отсутствие регионарных метастазов.
2 стадия — язва или опухоль диаметром до 5 сантиметров, закрывающая просвет прямой кишки менее чем на 50%, не прорастает за пределы мышечного слоя.
3 стадия — язва или опухоль диаметром более 5 сантиметров, закрывающая просвет прямой кишки более чем на 50%, прорастающая за пределы мышечного слоя. Может инфильтрировать или не инфильтрировать клетчатку, окружающую прямую кишку.

— 3а стадия — регионарное метастазирование отсутствует.

— 3б стадия — с регионарным метастазированием.

4 стадия — неподвижная опухоль больших размеров, прорастающая стенку кишки, параректальную клетчатку, соседние органы и ткани. Либо опухоль любых размеров с метастазированием в отдаленные органы.

При оформлении истории болезни диагноз «Рак прямой кишки» кодируется по МКБ -10, как и любой другой онкологический диагноз с расшифровкой.

Факторы и группы риска

К группам риска относятся все люди старше 50 лет. Онкологические заболевания прямой кишки наиболее часто наблюдаются у этой возрастной категории. A так же люди, вынужденные вести сидячий образ жизни.

Причины рака прямой кишки — это совокупность изменений в организме, которые приводят к развитию злокачественных новообразований.

В эту совокупность входит снижение противоопухолевого иммунитетa, употребление канцерогенов с пищей, наследственность, предрасполагающие факторы, мутации и другие триггерные факторы. Выделение какой-либо одной причины рака прямой кишки неправомерно.

Основные факторы риска:

Проктит, проктосигмоидит, сфинктерит – все воспалительные заболевания прямой кишки.
Все доброкачественные новообразования прямой кишки и полипы.
Неспецифический язвенный колит.
Нерациональное питание. К примеру, избыточное употребление белковой пиши (особенно мяса) может провоцировать частые запоры, которые в свою очередь могут привести к раку прямой кишки. Да и само по себе переработанное красное мясо обладает канцерогенными свойствами. Кстати, нарушение диеты, в отличии от других причин рака прямой кишки, можно устранить и тем самым снизить риск развития онкопатологии.
Диета влияет на весь организм в целом и на правильную работу кишечника в том числе. Отсутствие или малое клетчатки в рационе приводит к замедлению перистальтики кишечника, что в свою очередь лежит в основе запоров. Перерастянутая ампула прямой кишки вследствие запоров приводит к нарушению кровотока.
Сильные потуги во время акта дефекации могут спровоцировать микроповреждения, а это, в свою очередь, площадка для разрастания атипичных клеток. Частые повреждения слизистой прямой кишки могут вызвать рак прямой кишки.
Так же при запорах для опорожнения кишечника часто прибегают к постановке очистительных клизм. При неправильной постановке очистительной клизмы, наконечником так же можно травмировать слизистую прямой кишки, особенно если часто использовать этот метод. По этой же причине в группу факторов риска входит анальный секс.
В современном мире, не смотря на высокие технологии в различных сферах, в том числе и в медицине, ученым так и не удалось прийти к общему выводу о причине возникновения рака прямой кишки. Наиболее часто выделяют генетическую теорию, в составе других теорий.
Хронический геморрой, с наличием внутренних и наружных узлов, может стать причиной нарушения венозного оттока крови от прямой кишки, что так же может повлечь за собой перерождение нормальной слизистой в патологическую. Геморрой и трещины заднего прохода так же входят в группу причин рака прямой кишки.
Генетическая предрасположенность, тоже играет важную роль в риске развития онкологии и рака прямой кишки в частности. Рак у ближайших кровных родственников значительно повышает риски развития аналогичной патологии.

Пациенты, входящие в группу риска по наследственной предрасположенности должны более внимательно относиться к собственному здоровью, своевременно и ответственно проходить плановые медицинские осмотры, а при появлении симптомов рака прямой кишки или воспалительных заболеваний кишечника незамедлительно обращаться к врачу.

Важно! Все хронические заболевания должны своевременно лечится, так как они все могут перейти в рак прямой кишки.

Симптомы рака прямой кишки

Появление патологических примесей в кале, таких как кровь, слизь, гной. В норме никаких патологических примесей в кале быть не должно.
Нарушение стула. Стул со склонностью к запорам может свидетельствовать о наличии опухоли в просвете кишки, которая мешает нормальному прохождению каловых масс и их эвакуации. Как правило, такие пациенты начинают бесконтрольно употреблять всевозможные слабительные средства, еще больше замедляя перистальтику. Они могут дать лишь временное мнимое облегчение. Эффект от них непродолжительный, тaк кaк на саму опухоль непосредственного влияния не происходит, а она в свою очередь продолжает расти, и пациенты теряют драгоценное время. Так же, акт дефекации может сопровождаться болями различной интенсивности как в самом животе, так и непосредственно в прямой кишке.
Снижение массы тела – один из наиболее часто встречающихся симптомов в онкологии. Человек, у которого имеется нарушение стула и каждый акт дефекации сопровождается болями, будет стараться меньше употреблять пищи для того, чтобы сократить количество опорожнении кишечника. А если акт дефекации сопровождается стойким болевым синдромом, то человек может вообще отказываться от еды, это может быть, как признаком рака прямой кишки, так и для других локализаций.
Астения: слабость, сниженная работоспособность, повышенная утомляемость, длительное повышение температуры до 37-38 градусов – все это неспецифичные симптомы рака прямой кишки, но они тоже должны настораживать.
Боль. Болезненные ощущения могут проявляться во всем животе, конкретно внизу живота, отдавать в поясницу, крестец или копчик. Боли могут быть постоянными или переменными, связанными с актом дефекации или нет. Характер боли чаще всего ноющий, давящий, реже колющий. Боли различной интенсивности, например, в правом подреберье, нередко появляются при запущенном процессе, когда метастазы попадают в печень.
Изменение цвета кожных покровов. При метастатическом поражении печени, кожные покровы нередко желтеют, может появляться кожный зуд, может увеличиваться в объеме живот, на фоне общей низкой массы тела. Печень метастазами поражается наиболее часто и раньше других органов, так как с током крови раковые клетки разносятся по всему организму и оседают, в первую очередь, в печени.
Ложные позывы на акт дефекации (тенезмы).

Нередко боль является одним из наиболее поздних признаков рака прямой кишки.

Все симптомы рака прямой кишки могут отмечаться как по одиночке, так и в комплексе. Нередко рак прямой кишки длительно протекает бессимптомною.

Диагностика рака прямой кишки

При диагностике рака прямой кишки применяют мультидисциплинарный подход. Во многом диагностика рака прямой кишки зависит от оснащенности медицинского учреждения. С внедрением стандартов диагностики рака прямой кишки многие пациенты сталкиваются с проблемами отсутствия тех или иных видов исследования в больнице своего уровня.

Любая диагностика начинается с опроса пациента, заполнения истории болезни с паспортными данными, в ходе которого выясняются жалобы. К наиболее частым жалобам относят нарушение стула, (как поносы, так и запоры), снижение мaссы тела, снижение аппетита, наличие крови в стуле, боли. Другими словами, жалобы на симптомы рака прямой кишки.

Опрос так же необходим для выяснения характера питания пациента, ритма жизни, наличие сидячей работы, наличие у него в прошлом воспалительных заболеваний кишки, операций. У женщин всегда выясняется связь болевых ощущений с менструальным циклом, по необходимости назначается консультация гинеколога, так как нередки случаи наличия рaкa шейки матки с прорастанием в прямую кишку. У мужчин при необходимости назначается консультация врача-уролога, для исключения патологии простаты, поскольку рак простаты так же часто прорастает в прямую кишку.
Осмотр. При осмотре может обратить внимание на себя снижение массы тела. Кожные покровы у онкологических больных могут быть бледные или с желтушным оттенком. Бледность кожных покровов чаще всего возникает на фоне анемии. В общем анализе крови таких пациентов отмечается низкий уровень гемоглобина и эритроцитов на фоне высокого СОЭ. Эластичность кожи может быть снижена за счет того, что нет полноценного питания, и за счет раковой интоксикации. Увеличение размеров живота свидетельствует об увеличенной печени или наличии свободной жидкости в брюшной полости (также при запущенных процессах).
Пальцевое исследование. При пальцевом исследование положение пациента лежа на левом боку с приведенными к животу коленями или же, при наличии симптомов рака прямой кишки, коленно-локтевое положение. Информативность данного метода высокая при наличии опухоли в нижнеaмпулярном и среднеампулрном отделе прямой кишки. При проведении пальцевого исследования врач может определить наличие или отсутствие опухоли, протяженность опухолевого процесса при небольших опухолях, перекрывает просвет опухоль или нет. Также во время пальцевого исследования врач может взять кусочек опухоли на гистологическое и цитологическое исследование(биопсия). Так как окончательный диагноз «рак» выставляется только при наличии морфологической верификации при наличии признаков рака прямой кишки.
Анализ кала на скрытую кровь. Информативный метод при кровоточащих опухолях. Простой и доступный метод скрининга рака прямой кишки. Данный анализ назначается в комплексе с общим анализом крови, общим анализом мочи и другими рутинными анализами. Кровь в кале – один из наиболее часто встречаемых и настораживающих признаков рака прямой кишки.
Ректороманоскопия – эндоскопический метод диагностики рака прямой кишки. Проводится в коленно-локтевом положении или в положении больного лежа на левом боку с приведенными коленями к животу. Ректороманоскопы могут быть как гибкими, так и ригидными. Информативность данного метода очень высокая, так как позволяет осмотреть всю прямую кишку, выявить новообразование, определить его тип, локализацию, распространенность процесса, инфильтрацию окружающей слизистой наличие или отсутствие перехода на сфинктер и, конечно же, взять биопсию при необходимости. Чаще всего ректораманоскопия назначается в комбинации с ирригоскопией (рентгенологический метод исследования толстой кишки после введения в него контрастного вещества, чаще всего бария), для выявления дефектов наполнения. Данные виды исследований проводятся при наличии симптомов рака прямой кишки.

Важно! Диагностические манипуляции проводятся только пациентам, подготовленным к исследованию с помощью очистительных клизм или приема растворов очищающих препаратов в комбинации с соблюдением особой бесшлаковой диеты на протяжении трех дней.

УЗИ-диагностика. УЗИ-диагностика позволяет определить распространенность опухолевого процесса, оценить лимфоузлы, которые быстрее всего подвергаются метастатическому поражению. Также УЗИ-диагностика органов брюшной полости позволяет определить наличие или отсутствие метастатического поражения печени, определить свободную жидкость в брюшной полости.
Можно также провести трансанальное УЗИ-обследование. так называемое «ТРУЗИ». Метод заключается в введении специального УЗИ-датчика в просвет прямой кишки. Данный осмотр позволяет оценить, сколько слоев стенки прямой кишки поражены опухолью и распространен ли раковый процесс за пределы кишки.
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография относятся к лучевым методам исследования, также направленных на определение распространённости опухолевого процесса. Именно распространенность опухолевого процесса помогает врачу поставить диагноз рак прямой кишки и установить стадию, что влияет на выбор лечения и прогноз.

Лечение рака прямой кишки

Выделяют основные три метода лечения рака прямой кишки.

Хирургический метод. Один из радикальных методов, направленных на удаление пораженного участка прямой кишки с новообразованием и окружающими лимфатическими узлами. Если есть необходимость, одномоментно проводят удаление части органа, который поражен метастазами.

Косметический аспект учитывается в последнюю очередь, так как встает вопрос о самом главном — о жизни пациента. Конечно же, ведутся разработки по применению техник, уменьшающих хирургический доступ при сохранении объема операции.

В частности, во многих странах проводятся лапароскопические операции, при выполнении которых на передней брюшной стенке делается несколько небольших отверстий. Преимущество данного метода еще и в низкой частоте осложнений.

Существую достаточно много разновидностей оперативного лечения рака прямой кишки.

Наиболее часто применяют низкие передние резекции прямой кишки, ультранизкие передние резекции, с наложением временной колостомы (когда часть толстого кишечника выводится на переднюю брюшную стенку, через определенное время проводят восстановление кишки и cтому закрывают), обструктивные резекции прямой кишки (когда один из концов кишечника заглушается, второй конец выводится на переднюю брюшную стенку).

Если опухоль распространяется на анальный сфинктер, то прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (удаляют прямую кишку вместе со сфинктером и на переднюю брюшную стенку выводится колоcтома, только в этом случае она будет постоянная).

В послеоперационном периоде с пациентом проводятся обучающие занятия по уходу за cтомой.

Так же все пациенты со cтомами закрепляются за кабинетом cтомированных больных, где им подробно объясняют основные принципы ухода за cтомой, как правильно подбирать и устанавливать, и менять калоприемники. Там же проводят беседы с пациентами и их родственниками, направленные на повышение качества жизни.

Химиотерапия – относится к лекарственным методам лечения рака прямой кишки, она может назначаться в двух режимах предоперационном (неоадьювантная) и послеоперационном (адьювантная).

Так как химиотерапия проводится путем внутривенного введения химиопрепаратов, то она действует на организм системно. Основной задачей химиотерапии служит предотвращения распространения мельчайших клеток опухоли с током крови и лимфы в другие органы и ткани (метастазирование).

Лучевая терапия. В ряде случаев, когда опухоль прямой кишки распространяется на анальный сфинктер, назначают лучевую терапию, для уменьшения объема опухоли и предотвращения ее метастазирования в близлежащие лимфоузлы.

У лучевой терапии, так же как у химиотерапии, есть перечень противопоказаний, к таким противопоказаниям относится распад опухоли прямой кишки. Так как лучевая терапия направлена на разрушение опухоли, в стадии распада этот метод не назначают, потому что это может спровоцировать одно из опаснейших осложнений – кровотечение из распадающейся опухоли.

Если в ходе диагностики или лечения у пациента возникают какие-либо осложнения, это выносится в истории болезни на титульный лист для правильной оценки состояния пациента в динамике. Чаще всего используют комплексный или комбинированных подход к лечению рака прямой кишки.

Важно! Пациенты, которым выставлен диагноз «Рак прямой кишки» не снимаются с учета в онкологических специализированных медицинских учреждениях никогда.

Такие пациенты должны проходить плановые обследования на предмет прогрессирования или рецидива основного заболевания.

Реабилитация после операций на прямой кишке

Реабилитация после операции один из важнейших вопросов. Лечащий врач, онкологи, медицинские сестры обязаны объяснить все особенности реабилитации таким пациентам после операции.

После того, как пройдет определенное время и больной получит специализированное лечение, могут провести реконструктивно-пластическую операцию по восстановлению непрерывности кишечника. Тогда cтома иссекается, и человек может опорожняться привычным для пациента способом.

Конечно же, реабилитация у таких пациентов длится намного дольше, чем у пациентов, получивших хирургическое лечение в объеме резекции кишки. Так как, помимо послеоперационной раны, наличие стомы требует обязательного должного ухода.

Реабилитация после операции долгий процесс, поэтому общение должно быть, как с пациентом, так и с его родственниками, если пациент сам не может обеспечить должный уход за раной и cтомой.

При неправильном уходе часто появляются осложнения.

Прогноз

У пациентов с диагнозом «Рак прямой кишки» прогноз зависит прежде всего от стадии заболевания, то есть от степени распространенности опухолевого процесса.

Чем раньше человек обратится за специализированной медицинской помощью, тем выше шансы на радикальное лечение рака прямой кишки и стойкую ремиссию, так как в онкологии как такового понятия «выздоровление» нет.

Есть понятие стойкая ремиссия – безрецидивный период в котором не происходит прогрессирования. Если пациент обратился на ранней стадии, то прогноз относительно благоприятный.

Если же речь идет о 3-4 стадии, прогнозировать что-то очень трудно. Все зависит от особенностей организма и опухоли, сопутствующей патологии, возраста и многих других факторов.

Все пациенты после получения любого вида лечения рака прямой кишки через 6 месяцев обязательно проходят плановую ректороманоскопию или колоноскопию для того, чтобы оценить динамику.

Затем, если по данным обследования нет прогрессирования или рецидива, такие осмотры проводятся один раз в 6 месяцев, с последующим ежегодным осмотром.

При появлении каких-либо жалоб обследование необходимо обращаться за консультацией к врачу и проходить данные процедуры как можно раньше.

Посещение кабинетов стомированных больных для улучшения качества жизни, где также оказывается помощь в реабилитации после операции – обязательные мероприятия для каждого пациента, помимо консультации врача.