Протоковый рак груди (протоковая карцинома in situ - ПКИС – это наиболее частая форма неинвазивного рака молочной железы. Например, в США ежегодно регистрируется до 60 тысяч случаев ПКИС. Данный термин состоит из трех частей: «протоковая» – это значит, что опухоль начинает свой рост в просвете молочных протоков, «карцинома»– раковая опухоль, исходящая из кожи либо из тканей (в том числе, из ткани молочных желез), покрывающих или выстилающих внутренние органы, «in situ» - означает «на своем месте». Это значит, что этот рак неинвазивный, то есть он не распространяется на нормальные ткани молочной железы.
Риск развития протоковой карциномы у женщин такой же, как и риск развития инвазивного рака. К факторам этого риска относятся: если женщина никогда не была беременна, поздняя беременность, то есть после 30 лет, раннее начало менструаций, позднее наступление менопаузы, случай рака молочной железы у родственниц первой степени (матери, сестер, дочери), длительный период (более 5 лет) проведения заместительной гормональной терапии, особенно при комбинированной терапии эстрогенами с прогестеронами, наличие аномальных генов, отвечающих за развитие рака молочной железы (BRCA1 или BRCA2).
Причин того, что эта форма рака встречается так часто и число случаев увеличивается, две. В настоящее время отмечается увеличение продолжительности жизни у женщин, а как известно с возрастом риск развития рака молочной железы повышается. Больше женщин проходит маммографию, качество которой с каждым годом улучшается. Это приводит к лучшему и своеременному выявлению данной формы рака, которая является ранней стадией.
Диагностика протокового рака груди
Обычно, ПКИС никак не проявляется и не выявляется при физикальном исследовании. Однако у небольшого числа женщин может отмечаться опухолевидное образование либо какие-то выделения из соска. Чаще всего протоковая карцинома выявляется на маммографии. Дело в том, что «старые» раковые клетки отмирая, не успевают полностью утилизироваться. В результате этого эта область пропитывается солями кальция (так называемое обызвествление) – образуются микрокальцинаты. Эти микрокальцинаты как раз и выявляются на маммограмме. В случае если полученные результаты маммографии врач считает подозрительными на рак, проводится следующий этап диагностики – биопсия.
В случае протоковой карциномы in situ выполняется два малоинвазивных вида биопсии (более инвазивные методы при ПКИС не выполняются):
- Тонкоигольная аспирационная биопсия – при этом в толщу подозрительной на рак области ткани молочной железы вводится тонкая длинная игла и шприцем проводится как бы «откачивание» (аспирация) небольшого количества ткани. После такой процедуры не остается никаких рубцов.
- Толстоигольная биопсия – при этом вводится игла большего диаметра и берется больше ткани из подозрительных участков. Перед тем как вводить толстую иглу на коде молочной железы обычно делается маленький разрез. Конечно, после него остается маленький рубчик, который через несколько недель практически не виден.
После получения образцов тканей они изучаются под микроскопом. Обычно того количества ткани, что берется при биопсии, достаточно для проведения проб на наличие гормональных рецепторов или определения статуса HER2. Процедура биопсии проводится с целью диагностики, а не для удаления раковой опухоли. Для этого необходим больший объем оперативного вмешательства.
Диагноз протокового рака - ПКИС не опасен для жизни женщины. Это неинвазивная форма рака и она представляет собой самую раннюю его стадию – стадию 0, которую иногда даже называют «предрак». Да, это рак, это неконтролируемый рост клеток, однако этот рост отмечается лишь в просвете молочных протоков и не выходит за их пределы. Хотя эта форма рака и является неинвазивной, всегда есть риск того, что в последующем она перерастет в инвазивный рак – то есть такой, который распространяется на нормальные ткани молочной железы. От 25 до 50% женщин, перенесших по поводу ПКИС хирургическое лечение (без лучевой терапии) имеют шанс в будущем «заработать» инвазивный рак молочной железы. В большинстве случаев эти рецидивы встречаются через 5 – 10 лет после выявления ПКИС.
Однако новый рак молочной железы может развиться даже позже – через 25 лет! Обычно он возникает в том же месте, где была ПКИС. Этот новый рак может быть как неинвазивным, так и инвазивным. Поэтому основной целью лечения ПКИС является снижение риска развития рака в будущем.
В большинстве случаев, лечение ПКИС заключается в хирургическом удалении опухоли – операции лампэктомии. Стандартом операции является то, что края резецированной (то есть удаленной) ткани молочной железы должны быть «чистыми» от каких-либо раковых клеток. Для того, что снизить риск развития инвазивного рака, в большинстве случаев после операции по поводу ПКИС проводится лучевая терапия. Если опухоль оказалась гормонально-зависимой, может быть назначена гормональная терапия рака молочной железы с целью снизить риск рецидива либо возникновения нового рака молочной железы.
Инвазивный протоковый рак груди
Инвазивная (или инфильтрирующая) протоковая карцинома – это наиболее часто встречающаяся форма рака молочной железы. Она составляет около 80 % из всех форм. В отличие от протоковой карциномы in situ, инвазивная карцинома характеризуется тем, что раковый процесс уже вышел за пределы молочного протока и распространяется на нормальные ткани молочной железы. Характерной особенностью инвазивной протоковой карциномы является очень твёрдая припухлость с неровными краями, которая спаяна с окружающим тканям. Сосок молочной железы или кожа вокруг него может быть втянута. Часто на маммограммах в области опухоли выявляются микрокальцинаты, что связано с том, что в опухоли происходит омертвление ее клеток (некроз), которые в последствие пропитываются солями кальция. Опухоль при инвазивной карциноме может быть различных размеров, и у клеток может быть различное время деления, так что некоторые клетки растут быстрее других.
Возможно Вы слышали такие термины, как низкая дифференцировка карциномы или высокая дифференцировка. Этими терминами обозначается степень отличия раковых клеток от нормальных тканей. Однако выяснить степень изменений в клетках протоков молочных желез иногда бывает трудно. Например, иногда патолог (специалист, изучающий полученные при биопсии образцы тканей) затрудняется выявить разницу между атипичной протоковой гиперплазией – состоянием, когда клетки протоков выглядят отлично от нормальных, но пока еще нет их неконтролируемого роста – и ПКИС – состоянием, при котором рост клеток уже неконтролируем. В такoм случае патолог может описать изменения со стороны клеток, как пограничная ПКИС.
Знание типа и степени дифференцировки протокового рака (ПКИС) может помочь в подборе наиболее адекватного лечения.
Патолог, изучая биопсийный материал, описывает как тип клеточных изменений, так и степень их дифференцировки. Степень зависит от того, насколько измененные клетки отличаются от нормальных.
Выделяют три степени протокового рака (ПКИС):
- Низкая степень,
- Средняя степень,
- Высокая степень.
Обычно средняя степень сочетается с низкой.
По типу изменений различают следующие типы клеток:
Низкая и средняя степень дифференцировки
Эта степень означает, что клетки ПКИС очень похожи на нормальные клетки протоков молочных желез либо схожи с атипичной протоковой гиперплазией. Средняя степень дифференцировки иногда обозначается как умеренная. Эти две степени отличаются тенденцией к низкой скорости роста клеток. У женщин с низкой или средней степенью дифференцировки ПКИС отмечается высокий риск развития инвазивного рака молочной железы в будущем (через 5 лет), по сравнению с женщинами, не страдающими ПКИС. Но по сравнению с женщинами с высокой степенью дифференцировки ПКИС, у них первых риск развития нового рака или его рецидива намного меньше.
Низкая степень дифференцировки может проявляться несколькими видами структур:
- Солидная (сплошная) структура – раковые клетки полностью заполняют просвет молочного протока.
- Решетчатая структура – между скоплениями раковых клеток имеются промежутки (наподобие дырочек в швейцарском сыре).
- Сосочковая структура – клетки в протоке расположены в виде листа папоротника.
Высокая степень дифференцировки
Протоковый рак (протоковая карцинома – ПКИС) высокой степени дифференцировки отличается быстрым ростом клеток. Женщины с ПКИС с высокой степенью дифференцировки имеют очень высокий риск развития инвазивного рака молочной железы либо во время обнаружения ПКИС, либо в будущем. кроме того, у таких пациенток повышен риск раннего рецидивирования опухоли (в течение 5 лет). Иногда ПКИС с высокой степенью дифференцировки называется «комедо» (угорь) из-за внешнего вида. Они представляют собой омертвевшие раковые клетки, которые образуются внутри опухоли. Причина этого - быстрый рост опухоли, в результате чего некоторые клетки «недополучают» питательные вещества.
Протоковый рак (протоковая карцинома in situ ) часто классифицируется согласно системе VNPI, которая была создана в 1996 году и улучшена в 2003 году. Этот индекс учитывает четыре аспекта ПКИС: размер опухоли (в миллиметрах), ширина «чистых» краев иссеченной опухоли, степень дифференцировки рака, возраст пациентки, когда у нее был выявлена ПКИС.
Этот индекс помогает определить: Кто из пациенток может обойтись одним лишь хирургическим лечением (ввиду низкого риска развития рецидива после лампэктомии). Кому из пациенток предпочтительно проведение лучевой терапии после операции (ввиду высокого риска развития рецидива).
Каждый этот аспект оценивается по баллам:
- 1 – низкий,
- 2 – средний,
- 3 – высокий балл.
Согласно такой классификации, самый низкий индекс VNPI будет равен 4, а самый высокий – 12.
