Заболеваемость раком пищевода в России в последние годы имеет тенденцию к снижению как у мужчин, так и у женщин. В 2011г. в России выявлено 5800 новых случаев рака пищевода. Заболеваемость среди мужчин выше, чем среди женщин (2,4% против 0,6%). Факторами риска являются табакокурение, злоупотребление алкоголем, ожирение. Пациенты с пищеводом Барретта составляют группу риска развития аденокарциномы, с ежегодной злокачественной трансформацией около 0,5%.
В 89-92% всех случаев рак пищевода имеет плоскоклеточное строение и различную степень дифференцировки. Железистый рак встречается в 7-11% случаев. На злокачественные опухоли другого строения приходится 1% (мелкоклеточный рак, карциноид, дисморфный рак и т.д.). Аденокарциномы чаще развиваются в нижнегрудном отделе пищевода и обычно возникают при пищеводе Барретта.
Опухоль отличается высокой агрессивностью в своем росте и диагностируется на поздних стадиях. К моменту выявления заболевания более чем у 50% больных опухоль является либо нерезектабельной, либо определяются отдаленные метастазы. Поэтому показатели 5-летней выживаемости даже после радикального лечения не превышают 25% .
Хирургическое лечение
Хирургический метод в настоящее время является ведущим в лечении больных раком грудного отдела пищевода в силу низкой чувствительности опухоли к существующей консервативной терапии. Хирургия рака пищевода эволюционировала от двухмоментных операций: Добромыслова-Торека, операций с формированием шунта на первом этапе операции, двухэтапной операции Льюиса (1946), - до выполнения одномоментной резекции пищевода с его пластикой. На сегодняшний день наибольшее распространение получили трансторакальная и трансхиатальная резекция пищевода. В клинике РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (руководитель академик РАН и РАМН М.И. Давыдов) наиболее приемлемым, с точки зрения онкологического радикализма, признано хирургическое вмешательство в объеме чресплевральной субтотальной резекции пищевода с пластикой широким желудочным стеблем. Выполнение трехзональной лимфодиссекции остается дискутабельным. Было показано, что при поражении лимфатических узлов верхнего средостения, по ходу возвратно-гортанных нервов вероятность поражения лимфатических узлов шеи значительно увеличивается. По данным японских авторов удалось увеличить выживаемость за счет выполнения трехзональной лимфодиссекции у пациентов с поражением надключичных лимфоузлов.
Частота поражения регионарных лимфоузлов, особенно при аденокарциноме, достигает 85-95% (при плоскоклеточном раке – 50-60%), что значительно влияет на выживаемость: даже при адекватно выполненной радикальной операции в случае N1 пятилетняя выживаемость редко превышает 10%, тогда как при N0 она колеблется в пределах 44-57%.
При хирургическом лечении в самостоятельном варианте медиана выживаемости колеблется от 13 до 19 месяцев, 2-летняя выживаемость – от 35 до 42%, 5-летняя выживаемость – от 15 до 24%.
Лучевая терапия в лечении больных раком пищевода
Лучевая терапия в самостоятельном варианте используется у больных раком пищевода при наличии сопутствующей соматической патологии, исключающей применение хирургического лечения, и рассматривается как паллиативное лечение. Показатели 5-летней выживаемости не превышают 50-10%, локальные рецидивы, по данным нескольких рандомизированных исследований III фазы, в которых больные, получавшие только лучевую терапию, входили в группу контроля, - развиваются почти в 90% случаев.
Комбинированное лечение больных раком пищевода
Учитывая неудовлетворительные результаты применения химиотерапии, лучевого лечения и хирургического метода в самостоятельном варианте, были предприняты попытки применения этих методов в комбинации для улучшения выживаемости больных раком пищевода.
Первые выводы об эффективности предоперационной лучевой терапии были сделаны на основании анализа ретроспективного клинического материала. По результатам 5 рандомизированных исследований и 2 мета-анализов, явных преимуществ предоперационной лучевой терапии выявлено не было. Статистически значимых различий в 3-летней выживаемости достигнуто не было.
Целями послеоперационной лучевой терапии являются воздействие на микрометастазы в зоне операции, резидуальную опухоль, например, по линии резекции, что способствовало бы тем самым улучшению показателей локорегионарного контроля. Преимущества данной последовательности комбинированного лечения изучались в пяти рандомизированных исследованиях. В трех из них было показано незначительное преимущество в локорегионарном контроле при проведении послеоперационной лучевой терапии, без улучшения общей выживаемости.
При сравнении результатов предоперационной и послеоперационной лучевой терапии никакой разницы в выживаемости больных получено не было. Проведение же периоперационной лучевой терапии приводило только к увеличению летальности и уменьшению продолжительности жизни в полтора раза.
Однако отдаленные метастазы после локальных методов воздействия (хирургическое лечение и лучевая терапия) развиваются в 70% случаев, что позволяет считать оправданным применения неоадъювантной химиотерапии при данном заболевании. Но статистически значимое увеличение 5-летней выживаемости при проведении неоадъювантной химиотерапии было получено только в одном из трех проведенных мета-анализов.
Проведение адъювантной химиотерапии, по данным 3 рандомизированных исследований, также не привело к улучшению результатов лечения рака пищевода.
Одновременное применение лучевой терапии и химиотерапии было обосновано ещё в 70-х годах прошлого века. В исследовании Nygaard (1992 г.) по изучению эффективности адъювантной лучевой терапии по сравнению с только хирургическим лечением было показано увеличение 3-летней выживаемости при комбинированном лечении только за счет небольшого числа пациентов, получивших параллельно с лучевой терапией химиотерапию.
В крупном британском исследовании по сравнению эффективности неоадъювантной химиотерапией с только хирургическим лечением допускалось включение пациентов, получивших предоперационно лучевую терапию в небольшой дозе. Впоследствии, именно в этой группе пациентов отмечено статистически значимое увеличение частоты радикальных операций.
В настоящее время комбинированное лечение, включающее предоперационную химиолучевую терапию и операцию, признано наиболее эффективным. Данный подход позволяет достичь полную патоморфологическую регрессию в 15-30% случаев, 3-летней выживаемости в 50% случаев.
В настоящее время предпочтение отдается полихимиотерапии с включением препаратов платины. Наиболее популярной схемой, применяемой в качестве неоадъювантного режима на фоне лучевой терапии, является цисплатин в дозе 60-100мг/м2 в 1й день + 5-фторураци в дозе 750-1000мг/м2/сут в виде 4-5 дневной пролонгированной инфузии. Также выраженным радиосенсибилизирующим действием обладает паклитаксел. Включение доцетаксела в комбинацию цисплатин + 5-фторураци также показало преимущество в частоте объективного эффекта (53,3% против 73,3%) и медиане общей выживаемости (43,2 мес. против 22,3 мес.), без существенного увеличения частоты побочных эффектов. Также в качестве неоадъювантного режима применяются комбинации иринотекана с цисплатином, FOLFOX и некоторые другие. Проводится ряд исследований по изучению эффективности включения таргетных препаратов в режимы неоадъювантной химиолучевой терапии.
Лечение больных нерезектабельным или метастатическим раком пищевода
У большинства больных раком пищевода проведение радикального лечения невозможно в связи с распространенностью опухолевого процесса. У этого контингента больных основной задачей любого из методов лечения является восстановление или либо сохранение энтерального питания, нарушенного вследствие обтурации опухолью просвета органа. В связи с высокой частотой послеоперационных осложнений и летальности паллиативных резекций пищевода предпочтение отдают консервативному лечению или наложению гастростомы.
Наиболее часто в клинической практике применяются - реканализация просвета пищевода электро- или лазерокоагуляцией опухоли, транстуморальная эндоскопическая интубация пищевода, установка нитиноловых стентов, гастро- либо еюностомия, применяемые по индивидуальным показаниям.
С паллиативной целью также применяется химиолучевое лечение. Стандартным режимом химиотерапии остается схема цисплатин + 5-фторурацил, эффективность которой составляет около 50%. Также применяются следующие схемы: иринотекан + цисплатин, карбоплатин + паклитаксел, цисплатин + 5-фторураци + паклитаксел как самостоятельно, так и в комбинации с лучевой терапией.
