Указания на возможность существования двусторонних раков молочных желез имеются давно; еще в 1800 г. Nisbet (по Hubbard и Montgomery) привел один случай синхронного рака обеих молочных желез; последовательное возникновение таких раков описал в 1838 г. Velpeau. Е. В. Трушникова (1961) наблюдала случаи двустороннего рака молочной железы, а И. Б. Янков из 5 больных с первично множественными раками у двоих отметил поражение обеих молочных желез. Watson у 57 больных обнаружил рак во второй молочной железе, возникший после первого узла менее чем через 1 год у 7 женщин, через 1—5 лет—у 22, через 6—10 лет—у 4, более чем через 10 лет—у 15. Одновременно в обеих молочных железах рак был установлен у 9 женщин. De Petra, Rossi, наблюдавшие 35 больных с множественными злокачественными опухолями, отмечают наиболее частую их локализацию в функционально связанных органах — молочных железах и женской половой сфере; они же двусторонние опухоли молочных желез наблюдали у 3 больных.
К настоящему времени статистика двусторонних раков молочных желез значительно выросла.
Частота двустороннего рака молочных желе з, по данным различных авторов, колеблется от 0,6—1,17 до 6,2%). Эти цифры можно считать заведомо приуменьшенными, так как в статистики не включается большое число больных, подвергающихся лечению по поводу второго рака в другом лечебном учреждении. Кроме того, многие больные раком молочной железы погибают в ближайшие периоды времени после первой операции. В этой связи заслуживает внимания мнение Harrington, который, исходя из понятия потенциальной выживаемости, считает, что частота двустороннего первично множественного рака молочных желез колеблется между 6 и 8%. Такое различие, по-видимому, существенно связано с трудностями отличия первично множественного двустороннего рака от метастаза солитарного рака одной молочной железы в другую.
Вероятность метастаза рака из одной молочной железы в другую обоснована как анатомическими (наличие лимфатической связи обеих желез), так и клиническими данными, в особенности в тех случаях, когда узел опухоли во второй железе устанавливается через короткий интервал после радикальной операции на первой.
По данным Florentin. Chardot, при раке молочной железы в 30% случаев обнаружены множественные микроочаги рака в противоположной железе, которые, по мнению этих авторов, безусловно являются метастазами первой опухоли и свидетельствуют о поражении ткани железы под влиянием единого канцерогенного агента. Эти микроочаги они считают проявлениями так называемого латентного рака. Мы считаем, что они в равной степени могут быть рассмотрены как проявление латентного мультицентрического рака молочной железы.
В литературе неоднократно обсуждался вопрос о критериях, позволяющих дифференцировать указанные два различные по генезу вида двустороннего опухолевого поражения молочных желез. Гистологическое строение узлов рака в обеих железах не является убедительным критерием. Первично множественные двусторонние раки могут иметь и одинаковую, и различную гистологическую структуру. Метастатическое поражение чаще характеризуется одинаковым с первичным узлом гистологическим строением, однако, поскольку и сам первичный узел на отдельных участках может иметь различную гистологическую структуру, метастазы его гистологически могут существенно отличаться от основной опухоли.
Важное значение большинство авторов придает метастазам в лимфатические узлы: отсутствие их заставляет в первую очередь думать о первичном раке обеих молочных желез, однако наличие их не исключает первичной множественности опухолевого процесса. О метастатическом характере поражения свидетельствуют переносы в подмышечные узлы противоположной стороны, а также метастатические узлы в коже соответственно лимфатическим сосудам, идущим от одной железы к другой.
Следует учитывать также и последовательность выявления опухолей; при синхронных двусторонних раках молочных желез, особенно при отсутствии метастазов в лимфатические узлы, вероятнее всего предполагать первичную множественность опухолей.
При метахронном возникновении опухолевых узлов придается значение величине интервала: чем длительнее интервал, тем более вероятно, что опухоль во второй железе имеет самостоятельный характер. Однако известно, что и метастатические поражения могут проявляться спустя длительные сроки. И наконец, большое, хотя и ретроспективное значение имеют отдаленные результаты после радикальной мастэктомии второй опухоли. Длительное благополучие в период наблюдения более 5 лет при отсутствии признаков метастазирования, по мнению многих авторов, свидетельствует о том, что раковое поражение второй молочной железы не было метастазом первой опухоли и должно рассматриваться как второй узел первично множественного рака.
Hubbard и Montgomery придают значение локализациям узлов рака по квадрантам. При двустороннем первичном раке в 7 случаях из 8 они отмечали локализацию одного узла в медиальном квадранте, а другое — или в латеральном полушарии железы или в области соска. Расположение обоих узлов в медиальных квадрантах подозрительно скорее на метастатическую их связь, чем на первичную множественность. Однако и этот критерий авторы не считают абсолютно доказательным, так как у одной больной с таким расположением узлов после удаления второй молочной железы наступило длительное выздоровление, прослеженное в течение 17 лет.
Таким образом, строго говоря, ни один из разобранных критериев не позволяет с абсолютной точностью провести дифференцировку между первичной множественностью и метастатической связью двусторонних раков молочной железы, поэтому в зависимости от личных взглядов авторов имеются заметные колебания статистических данных. Между тем, правильное решение данного вопроса имеет принципиально важное значение как для прогноза, так и для выбора наиболее рациональных методов лечения. Признание метастатического характера двустороннего рака молочных желез предопределяет отказ от операции, в то время как радикальное удаление второй молочной железы при первично множественном двустороннем раке позволяет надеяться на длительный благоприятный результат.
