В неотложной онкологии значительный удельный вес составляют механические желтухи (90%). Это осложнение может быть вызвано внутрипеченочным прогрессированием опухолей различной локализации, но наиболее часто представляет собой симптом первичной опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны.
Основная причина летального исхода при механической желтухе — печеночная недостаточность. Несмотря на обилие этиологических факторов в развитии гепатоцеллюлярных повреждений, печеночная недостаточность протекает однотипно независимо от генеза механической желтухи. Развивающийся при этом «цитолитический синдром» приводит к распространенному некрозу печеночной паренхимы. К факторам, усугубляющим печеночную недостаточность, относятся раковая интоксикация, холангит, кровотечение, операционная травма и наркоз. Частота возникновения и тяжесть осложнений имеют прямую зависимость от уровня и длительности гипербилирубинемии. Концентрацию билирубина свыше 200 мкмоль/л считают угрожающей, 400 мкмоль/л — критической для развития печеночной недостаточности. Неблагоприятным прогностическим фактором служит повышение уровня креатинина и мочевины крови.
Прямой симптом желчной гипертензии — увеличение диаметра протоков, которое хорошо визуализируется при эхографии, поэтому УЗИ остается основным способом диагностики механической желтухи. В первые дни при дистальном опухолевом блоке желчный пузырь оказывается растянутым, что позволяет установить диагноз уже при внимательной пальпации живота (синдром Курвуазье). Сложности диагностики могут возникнуть у больных после холецистэктомии и в случае, если существенная дилатация протоков отсутствует, что может наблюдаться в начале механической желтухи, особенно при проксимальном желчном блоке в силу более позднего расширения внутрипеченочных протоков.
При неинформативном результате УЗИ современным способом диагностики желчной обструкции служит ЯМР с программой холангиопанкреатографии. Это исследование — неинвазивная альтернатива ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ), не требующая введения рентгеноконтрастного вещества и визуализирующая желчный и панкреатический протоки как выше, так и ниже препятствия. Сопоставление диаметров протоков позволяет установить более точную и раннюю диагностику желчной и панкреатической обструкции.
Лечебная тактика
1) дооперационная декомпрессия желчных путей посредством чрескожно-чреспеченочной холангиостомии или лапароскопической холецистостомии (возможен вариант пожизненной стомы);
2) хирургическое лечение — паллиативные (холецистоеюностомия, холецистогастростомия, наружное дренирование желчных путей) и радикальные (панкреатодуоденальные резекции) операции.
Радикальные операции при желтухе представляют значительный риск, они возможны лишь у больных с начальными стадиями рака. ПДР относится к операциям высокого риска и может выполняться только в специализированных лечебных учреждениях.
Универсальной операцией при механической желтухе опухолевого генеза является холецистоеюностомия, которая устраняет холестаз, при этом не исключаются условия для радикальной операции.
Некоторые способы коррекции желтухи получили значительное распространение и часто являются альтернативой хирургическим операциям. Данные методы можно подразделить на чрескожные, чреспапиллярные и сочетанные. К чрескожным методам относят некоторые варианты холецистостомии, холангиостомии, наложение билиодигестивных анастомозов.
Улучшение качеств жизни возможно у пациентов, к которым применимо внутреннее желчеотведение с помощью установки стентов. Стентирование — относительно безопасный и эффективный вид холангиодренажа, повышающий качество жизни пациентов. Стенты целесообразно устанавливать больным, предполагаемая выживаемость которых превышает 6 месяцев. После радикальных хирургических операций продолжительность жизни составляет в среднем 1,5—2,5 года.
