Нейрокожные поражения (факоматозы) представляют собой группу заболеваний, характеризующихся неврологическими, зрительными и кожными нарушениями. Это наследственные заболевания, при которых с возрастом происходит прогрессирование симптомов Раннее выявление факоматозов позволяет осуществлять медико-генетическое консультирование больного, его братьев и сестер, его детей, а также обеспечивать оптимальное медицинское наблюдение и лечение. В настоящее время обнаруживаются гены, ответственные за многие из этих заболеваний.
А. Общая характеристика нейрофиброматоза.
1. Нейрофиброматоз - наиболее частая форма факоматозов, которая встречается с частотой 1:3000 живорожденных.
2. Тип наследования аутосомно-доминантный с различной экспрессивностью. Пенетрантность достигает 100%. Пятьдесят процентов новых случаев представляют собой мутации.
3. Нейрофиброматоз может быть представлен двумя формами: периферическая форма нейрофиброматоза (классический нейрофиброматоз Реклингаузена) и центральная форма нейрофиброматоза (двусторонние невриномы слуховых нервов).
4. Типичными признаками заболевания являются множественные пигментные пятна на коже (пятна cafe au lait ("кофе с молоком")) и множественные нейрофибромы.
Б. Периферическая форма нейрофиброматоза.
1. Признаки нейрофиброматоза.
а. Кожные нейрофибромы могут варьировать в числе и размерах. Нейрофибромы развиваются на периферических нервах, нервных корешках и симпатическом стволе. Морфологически нейрофибромы состоят из шванновских клеток, фибробластов, тучных клеток и соединительной ткани.
б. Пятна cafe au lait представляют собой гиперпигментированные пятна, обычно наблюдающиеся на коже туловища.
в. Пигментные гамартомы радужки (узелки Лиха) наблюдаются у большинства больных старше 6 лет; с возрастом их число увеличивается.
г. Веснушчатые пятна в областях опрелосгей (подмышечные впадины, ягодицы).
д. Плексиформные нейрофибромы могут быть спаяны с периферическими волокнами симпатического ствола. Они могут значительно разрастаться, приводя к гемигипертрофии (elephantiasis neuromatosa). Нейрофибромы могут также перерождаться в нейрофибросаркомы, что проявляется бурным ростом опухоли.
е. Буфтальм ("бычий глаз") развивается вследствие глаукомы, вызывающей увеличение (чаще одностороннее) глазного яблока.
ж. Сколиоз является наиболее частой скелетной аномалией, связанной с НФ. Хирургическое вмешательство может предотвратить тяжелую деформацию позвоночника.
2. Диагностика нейрофиброматоза. Диагноз основывается на клинических критериях и семейном анамнезе. У детей наличие пяти пятен, диаметр которых превышает 5 мм, предполагает диагноз НФ. Подсчет пятен удобнее всего производить с помощью лампы Вуда. Однако 20% больных нейрофиброматозом не удовлетворяют этому критерию, поэтому он не может считаться абсолютным. Диагноз подтверждает наличие нейрофибром и/или узелков Лиха. Семейный анамнез с указанием на нейрофиброматоз важен, однако не является неотъемлемым диагностическим критерием, поскольку нередки случаи возникновения нейрофиброматоза как мутации.
3. Тактика лечения нейрофиброматоза выжидательная. Нейрофибромы, вызывающие клиническую симптоматику, можно удалить хирургическим путем, несмотря на некоторый риск нарушения функции при таких операциях. Неотъемлемой частью лечения является генетическое консультирование.
4. Прогноз. Периферический нейрофиброматоз представляет собой прогрессирующее заболевание. Прогноз зависит от степени выраженности признаков. Имеется тенденция к нарастанию симптоматики. При саркоматозном перерождении нейрофибром лишь 23% больных живут более 5 лет.
В. Центральный нейрофиброматоз.
1. Признаки нейрофиброматоза.
а. Двусторонние невриномы слуховых нервов, которые проявляются обычно в период юношества.
б. Кожные нейрофибромы (меньше, чем при периферическом нейрофиброматозе )
в. Пятна cafe au lait (меньше, чем при периферическом нейрофиброматозе).
г. Врожденные катаракты.
2. Диагностика нейрофиброматоза.
а. КТ или МРТ головного мозга.
б. ССВП могут выявить небольшие невриномы слухового нерва.
в. Семейный анамнез.
3. Лечение также выжидательное. С помощью МРТ можно выявить опухоли слуховых нервов даже самых маленьких размеров. В настоящее время преобладает тенденция к раннему удалению этих опухолей. Наблюдение за этими больными в течение нескольких последующих десятилетий даст ответ на вопрос, имеет ли такая тактика преимущества. Неотъемлемой частью лечения является генетическое консультирование.
4. Прогноз нейрофиброматоза. Центральный нейрофиброматоз представляет собой прогрессирующее заболевание. Самым важным является удаление опухолей слуховых нервов с сохранением при этом слуха и функции лицевого нерва. При саркоматозном перерождении опухолей прогноз неблагоприятный.
Г. Поражение ЦНС (при периферическом и центральном Ф):
1. При НФ наблюдается поражение головного и спинного мозга, черепных нервов, нервных корешков и мозговых оболочек.
2. В принципе, при наличии клинических проявлений очаг поражения должен быть оперирован. Тактика при асимптоматических очагах поражения индивидуальна. Часто множественность опухолей препятствует их удалению хирургическим путем.
3. У детей с НФ часты глиомы зрительных нервов. Прогноз этой опухоли при НФ лучше, по сравнению с глиомами зрительных нервов у "нормальных" детей. Эта опухоль может служить первым проявлением НФ у ребенка.
4. Глиомы возникают также и в других отделах ЦНС. Поражение гипоталамической области можно заподозрить при преждевременном половом созревании либо при половом инфантилизме.
5. Менингиомы (внутричерепные либо спинальные).
6. Часто встречаются спинальные нейрофибромы.
7. Последствия.
а. Припадки.
б. Макроцефалия (75%).
в. Задержка развития.
г. Трудности обучения.
д. Умственная отсталость.
Д. Сегментарный нейрофиброматоз. Наличие пятен cafe au lait и нейрофибром в пределах ограниченного участка верхних отделов тела (например, на руке и половине туловища).
Е. Кожный нейрофиброматоз. Наличие в клинике только пятен cafe au lait.
