Классификация злокачественных опухолей (TNM)

 

Опухоли молочной железы (ICD-0 C50)

Область описывается по следующим крите­риям.

• Правила классификации с методами оцен­ки категорий T, N и M. Дополнительные методы применяются, когда они могут повысить точность стадирования до лечения.
• Анатомические части.
• Определение регионарных лимфатических узлов.
• Клиническая классификация TNM.
• Патологоанатомическая классификация pTNM.
• Гистопатологическая дифференцировка G.
• Классификация R.

Группировка по стадиям. Правила классификации

Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение ди­агноза. Анатомическая часть, где развивается опу­холь, фиксируется, но не учитывается при класси­фикации. В случае одновременного развития не­скольких опухолей в одной железе категория T определяется по наибольшей. Одновременно воз­никшие билатеральные опухоли классифициру­ются отдельно.

При оценке T, N и M используются следую­щие методы:

1. Категория T Физикальный осмотр и методы визуализации, включая маммографию
2. Категория N Физикальный осмотр и методы визуализации
3. Категория M Физикальный осмотр и методы визуализации

1. Сосок (C50.0).
2. Центральная часть (C50.1).
3. Верхневнутренний квадрант (C50.2).
4. Нижневнутренний квадрант (C50.3).
5. Верхненаружный квадрант (C50.4).
6. Нижненаружный квадрант (C50.5).
7. Аксиллярный отросток (C50.6).

* Настоящий перевод «TNM — Классификация злокачественных опухолей. Шестое издание» опубликован по лицензии, полученной от John Wiley &Sons International Rights, Inc. 16.08.02. ЭСКУЛАП, — 2003.

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами яв­ляются следующие.

1. Подмышечные (на стороне поражения): интерпекторальные (лимфатические узлы Роттера) и лимфатические узлы, располагающиеся вдоль аксиллярной вены и ее притоков, подразде­ляются на следующие уровни:

• уровень I (нижние подмышечные) — лимфатические узлы, расположенные латерально по отношению к боковой границе малой грудной мышцы;
• уровень II (средние подмышечные) — лимфатические узлы, расположенные между ме­диальным и латеральным краем малой грудной мышцы, и интерпекторальные (лимфатические узлы Роттера);
• уровень III (апикальные подмышечные) — лимфатические узлы, расположенные меди­ально по отношению к медиальному краю ма­лой грудной мышцы, исключая подключич­ные.

Примечание. Интрамаммарные лимфати­ческие узлы кодируются как аксиллярные (подмы­шечные).

1. Подключичные на стороне поражения.
2. Внутренние лимфатические узлы молочной железы (на стороне поражения) располагаются в эндоторакальной фасции и межреберных про­странствах вдоль края грудины.
3. Надключичные на стороне поражения.

Любые другие лимфатические узлы, пора­женные метастазами, включая шейные или контралатеральные внутренние лимфатические узлы молочной железы, обозначаются как отдаленные метастазы M1.

Клиническая классификация TNM

• Т— Первичная опухоль
• Тх — недостаточно данных для оценки пер­вичной опухоли.
• Т0 — первичная опухоль не определяется.
• Тis — преинвазивная карцинома (карцинома in situ).
• Тis (DCIS) — интрадуктальная карцинома in situ.
• Тis (LCIS) — лобулярная карцинома in situ.
• Тis (Paget) — болезнь Педжета соска без на­личия опухолевого узла.

Примечание. Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам.

• T1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
• T1mic (микроинвазия) — до 0,1 см в наи­большем измерении.

Примечание. Микроинвазия — распростра­нение опухолевых клеток через базальную мембрану в прилегающие ткани фокусом не более 0,1 см в наиболь­шем измерении. При наличии множественных фокусов классификация проводится по наибольшему измере­нию. Нельзя использовать сумму фокусов. Наличие множественных фокусов должно быть отмечено, так же как это делается при множественных инвазивных кар­циномах.

• T1a — до 0,5 см в наибольшем измерении.
• T1b — до 1 см в наибольшем измерении.
• T1c — до 2 см в наибольшем измерении.
• T2 — опухоль до 5 см в наибольшем измере­нии.
• ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем изме­рении.
• T4 — опухоль любого размера с прямым рас­пространением на грудную стенку или кожу так, как описано в T4a — T4d.

Примечание. Грудная стенка включает реб­ра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но не включает грудные мышцы.

• T4a — распространение на грудную стенку.
• T4b — отек (включая «лимонную корочку»), или изъязвление кожи молочной железы, или са­теллиты в коже железы.
• T4c — признаки, перечисленные в 4a и 4b.
• T4d — воспалительные формы рака.

Примечание. Воспалительная форма рака молочной железы характеризуется диффузным утолще­нием кожи с плотными краями, обычно без подлежа­щей пальпируемой массы. Если биопсия кожи отрицательна или нет локализованной опухолевой массы, при патологической классификации используется катего­рия pTx, а при клинической — T4d. При оценке катего­рии pT определяется инвазивный компонент. Втяжение кожи, ретракция соска или другие кожные изменения, за исключением относящихся к T4b и T4d, могут оцени­ваться как T1,T2 и T3, не влияя на классификацию.

N — Регионарные лимфатические узлы

1. Nx — недостаточно данных для оценки со­стояния регионарных лимфатических узлов.
2. N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
3. N1 — метастазы в смещаемых подмышеч­ных лимфатических(ом) узлах(е) на стороне по­ражения.
4. N2 — метастазы в подмышечных лимфатиче­ских узлах, фиксированных друг с другом или клинически определяемые метастазы во внутрен­них лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфа­тических узлах.

• N2a — метастазы в подмышечных лимфати­ческих узлах, фиксированных друг к другу или к другим структурам.
• N2b — метастазы, определяемые только кли­нически, во внутренних лимфатических узлах мо­лочной железы при отсутствии клинически опре­деляемых метастазов в подмышечных лимфатиче­ских узлах.

1. N3 — метастазы в подключичных лимфати­ческих узлах с или без метастазов в подмышечные лимфатические узлы или клинически определяе­мые метастазы во внутренних лимфатических уз­лах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфатиче­ских узлах; или метастазы в надключичных лим­фатических узлах на стороне поражения с или без метастазов в подмышечных или внутренних лим­фатических узлах молочной железы.

• N3а — метастазы в подключичных лимфати­ческих узлах.
• N3b — метастазы во внутренних лимфатиче­ских узлах молочной железы на стороне пораже­ния.
• N3c — метастазы в надключичных лимфати­ческих узлах.

Примечание. Клинически определяемые означает выявление метастазов в лимфатических узлах при физикальном осмотре или методах визуализации (исключая лимфосцинтиграфию)

М — Отдаленные метастазы

• Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
• МО — нет признаков отдаленных метастазов.
• M1 — имеются отдаленные метастазы.

Категории M1 или pM1 могут быть дополне­ны в зависимости от локализации отдаленных ме­тастазов:

Патологоанатомическая классификация pTNM pT — Первичная опухоль

Патологоанатомическая классификация тре­бует исследования первичной опухоли, по краю произведенной резекции не должно быть опухо­левой ткани. Если по краю резекции имеется лишь микроскопическое распространение опухолевой ткани, то случай может классифицировать­ся как pT.

Категории pT соответствуют категориям T.

Примечание. При классификации pT обя­зательно измеряется инвазивный компонент. При на­личии большого (4 см) in situ компонента и маленького ивазивного (0,5 см) опухоль оценивается как pT 1а.

pN — Регионарные лимфатические узлы

Для определения патологоанатомической классификации необходимо иссечение и исследо­вание хотя бы нижних подмышечных лимфатиче­ских узлов (I уровень). В подобном эксцизионном материале должно содержаться не менее 6 лимфа­тических узлов. Если лимфатические узлы нега­тивны, а исследовано менее 6, классифицируется как pN0.

Для уточнения патоморфологической клас­сификации используется исследование одного или нескольких сторожевых лимфатических уз­лов. Если классификация основывается только на данных биопсии сторожевых лимфатических уз­лов без дополнительного исследования подмы­шечных лимфатических узлов, то она кодируется (sn), например, pN1(sn).

• pNx — недостаточно данных для оценки со­стояния регионарных лимфатических узлов (узлы не удалены для исследования).
• pN0 — нет признаков поражения метастаза­ми регионарных лимфатических узлов.

Примечание. При наличии в регионарных лимфатических узлах только изолированных опухоле­вых клеток (ИОК) данный случай классифицируется как pN0. Единичные ИОК или в виде небольших скоп­лений (не более 0,2 мм в наибольшем измерении) обыч­но диагностируются иммуногистологическими или мо­лекулярными методами, но могут выявляться и при ок­раске гематоксилином/эозином. ИОК обычно не про­являют метастатическую активность (пролиферация или стромальная реакция).

• pN1mi — микрометастазы (>0,2 мм, но < 2 мм в наибольшем измерении).
• pN1 — метастазы в 1—3 подмышечных лим­фатических узлах на стороне поражения и/или во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения с микроскопиче­скими метастазами, определяемые при иссече­нии строжевого лимфатического узла, но не клинически*.
• pN1a — метастазы в 1—3 подмышечных лим­фатических узлах, включая не менее одного раз­мерами более 2 мм в наибольшем измерении.
• pN1b — микроскопические метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной желе­зы, выявленные при диссекции сторожевого лим­фатического узла, но не клинически*.
• pN1c — метастазы в 1—3 подмышечных лим­фатических узлах и во внутренних лимфатических узлах молочной железы с микроскопическими ме­тастазами, выявленными при диссекции стороже­вого лимфатического узла, но не клинически.
• pN2 — метастазы в 4—9 подмышечных лимфатичеких узлах на стороне поражения или в клинически определяемых внутренних лимфа­тических узлах молочной железы при отсутст­вии метастазов в подмышечных лимфатических узлах**.
• pN2a — метастазы в 4—9 подмышечных лим­фатичеких узлах, один из которых >2 мм.

Примечание. * Не определяются при кли­ническом обследовании или визуализации (исключая лимфосцинтиграфию).
** Определены при клиническом обследовании или методами визуализации (исключая лимфосцинти­графию).

• pN2b — метастазы в клинически определяе­мых внутренних лимфатических узлах молочной железы при отсутствии метастазов в подмышеч­ных лимфатических узлах.
• pN3 — метастазы в 10 и более подмышеч­ных лимфатических узлах на стороне пораже­ния; или подключичных лимфатических узлах на стороне поражения; или в клинически опре­деляемых внутренних лимфатических узлах мо­лочной железы на стороне поражения; при на­личии одного и более пораженных метастазами подмышечных лимфатических узлов; или пора­жение более 3 подмышечных лимфатических уз­лов с клинически негативными, но микроскопи­ческими доказанными метастазами во внутрен­них лимфатических узлах молочной железы; или метастазы в надключичных лимфатических уз­лах на стороне поражения.
• pN3a — метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах (один из которых >2 мм) или метастазы в подключичных лимфатических узлах.
• pN3b — метастазы в клинически определя­емых внутренних лимфатических узлах молоч­ной железы при наличии метастазов в подклю­чичных лимфатических узлах; или метастазы более чем в 3 подмышечных лимфатических уз­лах и во внутренних лимфатических узлах мо­лочной железы с микроскопически подтвер­жденными метастазами при лимфодиссекции сторожевого лимфатического узла, клинически не определяемого.
• pN3c — метастазы в надключичных лимфа­тических узлах.
• pM — Отдаленные метастазы

Категории pM соответствует категориям M.

Наличие или отсутствие резидуальных опу­холей после лечения обозначается символом R.

• Rx — недостаточно данных для определения резидуальной опухоли.
• R0 — резидуальная опухоль отсутствует.
• R1 — резидуальная опухоль определяется микроскопически.
• R2 — резидуальная опухоль определяется ма­кроскопически .