• Хронический лимфолейкоз, доброкачествен
ная форма.
• Хронический лимфолейкоз, смешанная фор
ма, 2-я стадия.
• Хронический лимфолейкоз, селезеночная
форма.
По симптому «увеличение лимфатических узлов» нужно дифференцировать хронический лимфолейкоз с метастазирующим раком. Для этого проводится скрининг 1-го уровня. Как при хроническом лимфолейкозе, так и при зрелоклеточной лим-фоме врач находит «пакеты» увеличенных лимфатических узлов, но при хроническом лимфолейкозе в пунктате костного мозга отмечается диффузная пролиферация лимфоидных элементов, чего никогда не бывает при лимфомах.
Цель лечения: обеспечение удовлетворительного качества жизни больного при отсутствии прогрес-сирования опухолевого процесса.
• раннее выявление, организация жизненного
уклада, не провоцирующего опухолевую про
грессию;
• своевременное (не позднее, но ни в коем слу
чае не ранее!) применение цитостатической и
глюкокорти ко стероидной терапии;
• борьба с инфекционными осложнениями.
Организация лечения. При первом выявлении болезни:
• при лейкоцитозе не более 70x10 9 /л, величине
периферических лимфатических узлов не бо- лее 4-5 см, отсутствии лихорадки, тяжелойI анемии пациент направляется на амбулатор- ную консультацию гематолога и далее лечи- ся амбулаторно, в соответствии с рекоменда- циями специалиста;
• при лейкоцитозе выше 70-100x10 9 /л, величи-
не периферических лимфатических узлов бо-
лее 5 см, выраженных общих нарушениях, ли-
хорадке, тяжелой анемии - госпитализация в
гематологический стационар, после выписки |
- совместное ведение пациента гематологом и
общепрактикующим врачом или участковым
терапевтом.
При обострении заболевания (нарастании лей- коцитоза, увеличении лимфатических узлов) - срочная консультация гематолога. Чаще всего удается купировать обострение амбулаторно, увеличением доз цитостатиков и глюкокортикостероидов.
Показания к госпитализации. Высокая лихорадка, лейкоцитоз выше 150x10 9 /л, увеличение лимфатических узлов, угрожающее жизни больного (в глотке, гортани, брюшной полости), резистентиость к амбулаторной терапии, осложненное течение болезни (анемический, геморрагический, гемолитический синдром).
• контроль крови ежемесячно, осмотр обще-
практикующего врача или участкового тера
певта ежемесячно, консультация гематолога
1 раз в 2-3 мес, при доброкачественном тече
нии - 1 раз в 6 мес.
Информация для пациента и его семьи:
• Пациент должен знать, что болезнь относи
тельно доброкачественная, хроническая.
• Необходимо врачебное наблюдение и контроль
крови.
• Пациент должен быть обучен самообследова
нию на предмет динамики состояния периферичес
ких лимфатических узлов.
• Недопустимо знахарское, «народное» лечение,
«целительство» опасно для жизни пациента.
Советы пациенту и его семье:
• Жизненный режим, не провоцирующий опу
холевую прогрессию: исключить инсоляцию, пере
гревание, переохлаждение, физиопроцедуры, рабо
ту на земельных участках.
• «Щадящий» режим для иммунной системы:
диета, богатая белками и витаминами, но с исключе
нием аллергизирующих продуктов; исключение или
сведение к минимуму контактов с инфекционными
больными, с бытовыми и профессиональными ин
токсикациями.
• Если пациент в трудоспособном возрасте, он
нуждается в трудоустройстве без профвредности.
В 1-й стадии заболевания и при доброкачественной форме активная терапия не проводится. Режим обычный для данного пациента, исключаются инсоляция, перегрев, переохлаждение. Диета общая. У лиц пожилого возраста лечение можно не начинать до увеличения числа лейкоцитов более 100х10 9 /л, поскольку у них выше вероятность стабилизации процесса в 1-й стадии, доброкачественного течения болезни в целом.
• при лейкоцитозе 100-150х107л назначается
лейкеран 2 мг ежедневно, при лейкоцитозе
свыше 150хЮ7л- 4-6 мг ежедневно. При сни
жении количества лейкоцитов вдвое от исход
ного доза препарата также уменьшается вдвое;
• при лейкоцитозе 30-50х 10 9 /л назначается под
держивающая терапия - лейкеран 2 мг 1-2 раза
в нед. При высоком проценте лимфоцитов
(выше 85%) та же доза назначается и при мень
шем количестве лейкоцитов;
• при лейкоцитозе менее 20х 10 9 /л лейкеран луч
ше отменить или назначить 2 мг 1 раз в 10 дней;
• циклофосфан назначается при значительном
увеличении лимфатических узлов и наклоннос
ти к тромбоцитопении по 200 мг/сут в мышцу,
10 инъекций на курс. Возможна индивидуаль
ная непереносимость препарата. Ни в коем слу
чае не следует стремиться к снижению лейко
цитов до нормальных цифр (6,8-8,0х 107л), ибо
такое снижение происходит за счет нейтрофи-
лов и грозит тяжелыми инфекционными ослож
нениями. Оптимальной следует считать циф
ру, при которой наблюдалось стабильное тече
ние процесса в 1-Й стадии, а если таких дан
ных о больном нет - 30-50х10 9 /л;
• отдельно в ряду препаратов, применяемых при
хроническом лимфолейкозе, стоят глюкокор-
тикостероиды, ранее применявшиеся очень
широко. Преднизолонотерапия вызывает бы
строе уменьшение лимфатических узлов,
улучшение общего состояния, нормализацию
температуры тела. Однако очень быстро раз
вивается лекарственная зависимость от глю-
кокортикостероидов, а следовательно, возмож
но появление гипертензии, язвенных пораже
ний желудочно-кишечного тракта, патологи
ческих переломов костей, гипергликемии,
гнойных и геморрагических осложнений. По
этому преднизолон назначается лишь по жиз
ненным показателям и ненадолго (10-14 дней),
с последующей полной отменой препарата;
• в комплекс лечебных мероприятий входят
рентгенотерапия при значительном увеличе
нии лимфатических узлов и селезенки.
В 3-й стадии лечение проводят в стационаре по программам острого лимфобластного лейкоза.
Поддерживающая терапия при адекватном лабораторном контроле. При доброкачественном течении, стабильности процесса, наличии сопутствующих заболеваний возможно направление на местные курорты в нежаркое время года. Исключается электро-и грязелечение, инъекции витаминов и биостимуляторов, бальнеолечение.
В качестве дополнительного метода лечения иногда используют гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Galium-Heel по 10 кап. 3 раза в день либо парентерально по 1,1 мл 1-3 раза в нед.; Mercurius-Heel по 1 табл. под язык 3 раза в день. Симптоматическая терапия: Hepeel (таблетки, ампулы) при поражении печени, Lymphomyosot (капли, ампулы) при увеличении лимфоузлов, Ubichinon compositum (ампулы) для дезинтоксикации.
Критерии эффективности реабилитационной терапии:
• стабильное состояние пациента на фоне под
держивающей терапии;
• срок жизни пациентов при классической фор
ме заболевания не менее 6-8 лет.
• Экспертиза временной нетрудоспособнос
ти. Больные хроническим лимфолейкозом длитель
ное время сохраняют трудоспособность даже во 2-й
стадии заболевания, хотя требуют трудоустройства
с ограничениями, оговоренными в разделе «Тромбо-
цитовазопатии». Весной и осенью, а особенно в пе
риод эпидемии гриппа, рекомендуется освобождать
таких больных от работы на 10-14 дней, чтобы избе
жать инфекционных осложнений и продлить срок
полноценной жизни больных. При обострении забо
левания больные хроническим лимфолейкозом не
трудоспособны.
• Показания к направлению на МСЭК. На
МСЭК направляются больные с 2-й и 3-й стадиями
заболевания, постоянно получающие цитостатики,
глюкокортикостероиды, с лейкоцитозом выше
1 ООх 10 д /л на фоне специфической терапии, с выра
женным и прогрессирующим увеличением лимфа
тических узлов и спленомегалией, с осложненным
течением (опоясывающий герпес). Устанавливает
ся 2-я, реже 3-я группа инвалидности.
• Военно-врачебная экспертиза, предвари
тельные и периодические медицинские осмотры
- см. раздел «Миелопролиферативные заболевания».
Прогноз. Случаи выздоровления от хронического лимфолейкоза достоверно не документированы. Продолжительность жизни больных колеблется в очень широких пределах - от нескольких месяцев (позднее выявление, тяжелые осложнения) до 2-3 десятилетий, в среднем составляет 6-8 лет.
гемобластозы (шифр С 90.0)
Определение. Опухоли из плазмоцитов - клеток, секретирующих иммуноглобулины. К эхой группе относятся: миеломная болезнь, болезнь тяжелых цепей, м акр опт обул инемия Вальденстрема и некоторые редкие формы.
Статистика. Самая частая форма - миеломная болезнь. Заболеваемость составляет 1:100000 населения в год. Достоверных описаний миеломы у детей нет. Пик заболеваемости приходится на 40-70 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.
Этиология, патогенез. Опухолевые клетки сохраняют способность к синтезу и секреции иммуноглобулинов. Опухоль возникает на уровне В-клеток-предшественниц и не зависит от антигенного стимула. Патогенез включает следующие звенья:
• очаговый опухолевый рост, приводящий к ос-
теодеструкции;
• синдром белковой патологии (выработка па-
рапротеина), высоко патогенный в отношении
почек, печени, системы гемостаза;
• вытеснение нормальной секреции антител
опухолевой, что приводит к тяжелым имму
нологическим нарушениям.
Клиника, диагностика. Первая жалоба - на боли в ребрах, позвоночнике, тазовых костях. Здесь кроется главная опасность диагностической ошибки: без исследования крови, рентгенографии костей диагностируется остеохондроз позвоночника с корешковым синдромом и назначается интенсивная физиотерапия, влекущая за собой быстрое прогрес-сирование опухолевого процесса! Патогномонич-ных признаков заболевания нет, выявляется лишь болезненность костей при пальпации. Синдром недостаточности антител проявляется частыми упорными инфекциями, трудно поддающимися терапии.
Синдром повышенной вязкости обусловлен большим количеством сывороточного белка: повышенная кровоточивость слизистых оболочек, нарушение периферического кровотока, в тяжелых случаях - изъязвления и даже гангрена дистальных отделов конечностей. На рентгенограммах плоских костей дефекты костной ткани правильной округлой формы с четкими краями, явления остеопороза.
Кровь: в общем анализе умеренная нормохромная анемия и резчайшее увеличение СОЭ (до 90 мм/ч); опухолевые плазматические клетки редко и лишь в терминальной стадии выходят за пределы костного мозга, поэтому в лейкограмме изменения отсутствуют даже в развернутой стадии болезни; в биохимическом анализе - очень высокие (более 100 г/л) цифры общего белка, диспротеинемия со значительным преобладанием γ-глобулинов, М-градиент. В моче: белок от следов до значительных цифр, в 15% случаев находят белок Бенс-Джонса. Редко встречается так называемая несекретирующая миелома, когда белка в моче нет, в крови цифры общего белка и белковых фракций в норме, но все остальные клинические и рентгенологические признаки имеются.
Классификация. По иммунохимическим вариантам различают миелому G, M, A, D, соответственно классам иммуноглобулинов. Различий по клинике, морфологии и лечению между ними нет. По наличию очагового опухолевого роста выделяют формы: диф-фузно-узловую (наиболее частую) и, при отсутствии узлов, диффузную (встречается намного реже).
Пример формулировки предварительного диагноза. Миеломная болезнь.
Пример формулировки клинического диагноза. Миеломная болезнь, миелома G, диффузно-узло-вая форма.
Чтобы исключить метастазирующий рак, проводится скрининг 1-го уровня и рентгенография плоских костей. При метастазах рака костные дефекты имеют неправильную форму и «изъеденные» края. Для исключения миеломы у больных с тяжелым, резистентным к терапии остеохондрозом позвоночника с корешковым синдромом во всех случаях жалоб накостные боли следует проводить клинический анализ крови, выявляющий при миеломе резкое увеличение СОЭ, исследовать мочу на белок Бене-Джонса, проводить рентгенографию плоских костей, электрофорез белков крови и мочи (парапротеин!).
Цель лечения: создание устойчивой клинико-
гематологической ремиссии. Задачи:
• элиминация или существенное подавление
опухолевого клона;
• борьба с гиперпротеинемией, инфекционны
ми осложнениями, геморрагическим синдро
мом, нарастающей почечной недостаточнос
тью;
• в терминальной стадии - обезболивание.
Организация лечения. При выявлении болезни
- госпитализация в гематологический стационар. Объем достационарного обследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, белок и белковые фракции крови, рентгенография плоских костей (обязательно - черепа в двух проекциях), для женщин -осмотр гинеколога.
В развернутой стадии - лечение у гематолога по стандартным схемам для миеломной болезни; лей-кераном - при макроглобулинемии Вальденстрема.
В терминальную фазу - ведение пациента совместно с гематологом, симптоматическая терапия.
Информация для пациента и его семьи:
• Та же, что и при хронических миелопролифе-
ративных заболеваниях.
Советы пациенту и его семье:
• Режим жизни, исключающий травматизацию,
инсоляцию, экстремальные температурные воздей
ствия, физиопроцедуры.
• «Щадящий режим» для иммунной системы:
исключить или свести к минимуму контакты с ин
фекционными больными, возможность «простуд»,
длительный прием сульфаниламидов и др.
• Диета гипоаллергенная, богатая белками и ви
таминами.
Прерывистая терапия алкераном и преднизоло-ном. Назначается алкеран (мельфалан) по 0,2 мг на 1 кг массы тела больного в сутки, преднизолон 50-100 мг/сут в течение 4 дней. Курсы повторяют 1 раз в 4-6 нед. При количестве лейкоцитов менее 4,О х 107л или тромбоцитов менее 100х10 9 /л алкеран не применяют.
Имеются данные о хорошем эффекте лечения интерферонами (вэллферон).
В случае выявления парапротеинемического ге-мобластоза у беременной беременность следует прервать!
Гомеопатическая и фитотерапия неэффективны!
В терминальной стадии на первый план выходит обезболивание, которое следует выполнять по принятой в онкологии трехступенчатой схеме (анальгин и его производные - трамадол - наркотические анальгетики).
Частым осложнением миеломной болезни являются переломы костей. Лечение их проводится по общим принципам. Больные должны носить корсеты и другие специальные приспособления для предотвращения переломов.
Санаторно-курортное лечение противопоказано!
Всем больным парапротеинемическими гемоб-ластозами устанавливается 2-я, а при значительном нарушении способности передвигаться - 1-я группа инвалидности.
Прогноз. Средний срок жизни больных миеломной болезнью 5-7 лет, смерть наступает, как правило, от инфекционных осложнений. При адекватной терапии и соблюдении режима возможно значительное продление срока жизни. Этому способствует внедрение новых методов лечения (плазмаферез и др.).
