Аденокарцинома толстой кишки развивается из слизистой оболочки. По данным Ратнера, на первом месте по частоте среди раков толстого кишечника находится рак слепой кишки — до 40%.
Симптомы аденокарциномы толстой кишки
Клиническая картина в начальной стадии заболевания довольно неопределенная. У больного возникают периодические боли в животе, отмечается чередование запора и поноса, ухудшается аппетит, однако ни один из этих симптомов не указывает прямо на опухоль толстой кишки. Если развитие опухоли идет на фоне полипоза толстой кишки, то начало процесса малигнизации уловить не удается вследствие идентичности клинической картины.
В начальном периоде заболевания к первым симптомам присоединяется появление в испражнениях крови, слизи и несколько позднее гноя. Кровотечения обычно носят постоянный характер и не достигают значительной степени. Кровь смешана с фекальными массами и реже, чем при полипах, видна на поверхности кала, причем примесь крови наблюдается в начальных порциях.
С течением времени указанные симптомы нарастают. Становится возможным пальпировать опухоль через переднюю брюшную стенку. Аденокарцинома толстой кишки плотная по консистенции, бугристая, в начальных стадиях подвижная. Боли принимают характер кратковременных приступов вследствие нарастания явлений относительной кишечной непроходимости. При этом появляются желудочные симптомы: тошнота, иногда рвота, чувство тяжести под ложечкой.
По мере роста опухоли боли становятся интенсивными и более распространенными. Нарастание симптомов объясняется развитием сращений с окружающими органами, постепенным уменьшением просвета кишки и расширением вышележащих отделов.
Аденокарцинома толстой кишки сравнительно быстро изъязвляется благодаря местным специфическим условиям — наличию фекальных масс, механическому и химическому воздействию. К этому времени относится и развитие инфекции, которое проявляется усилением местных симптомов и появлением общих: подъем температуры, интоксикация, изменения в картине крови. При распространении инфекции на забрюшинную клетчатку появляются боли в поясничной области и напряжение мышц. В редких случаях могут развиться перитонеальные явления.
Осложнения аденокарциномы толстой кишки
Наиболее частым осложнением аденокарциономы толстой кишки является непроходимость, которая более значительна при эндофитных опухолях и менее выражена при экзофитных. С развитием заболевания относительная непроходимость переходит в полную обтурационную непроходимость. При расположении опухоли в слепой кишке может наблюдаться инвагинация. Полная непроходимость наступает быстрее при расположении опухолей в левой половине толстого кишечника, чем в правой, что связано с консистенцией кала, более широким диаметром слепой и восходящей кишок по сравнению с сигмовидной. Изменения формы кала (лентовидный стул, овечий кал) наблюдаются преимущественно при поражениях левой половины толстого кишечника. Из общих симптомов необходимо указать на анемию. интоксикацию, понижение аппетита, реже похудание, общую слабость.
Диагностика аденокарциномы толстой кишки
Из лабораторных исследований вспомогательное значение имеет анализ крови, исследование кала на скрытую кровь.
Диагноз опухоли толстого кишечника складывается из данных анамнеза, объективного исследования и особенно данных специальных методов исследования, к которым относятся инструментальный и рентгенологический методы.
При опухолях прямой и сигмовидной кишок диагноз может быть установлен с помощью ректороманоскопии. Этот метод особенно ценен при ранней диагностике, когда другие методы исследования оказываются несостоятельными. Ректороманоскопия, кроме визуального осмотра слизистой прямой и сигмовидной кишки, позволяет с помощью введенного через ректоскоп конхотома или электропетли произвести биопсию опухоли. Однако необходимо отметить, что отрицательные данные биопсии не отвергают диагноз рака. В поверхностном срезе тканей, взятом из опухоли, может не быть злокачественных клеток. Они обнаруживаются лишь у основания полипа. Биопсия противопоказана при подозрении на меланому во избежание диссеминации процесса.
Рентгенологический метод исследования является решающим на всех стадиях заболевания и проводится в основном путем заполнения толстой кишки бариевой клизмой, лучше с танином и методом двойного контрастирования. Не исключается дача бария и перорально.
Основными рентгеновскими признаками опухоли толстого кишечника являются: дефект наполнения, нарушение рельефа слизистой в месте расположения опухоли, перерыв перистальтической волны, ригидность стенок кишки в пораженном отделе, расширение кишки над опухолью и усиленная перистальтика в этом отделе. Дефект наполнения при аденокарциноме неровный, зазубренный и, как правило, одиночный.
Аденокарцинома толстой кишки на ранней стадии развития имеет вид сидячих, нависающих в виде гриба образований. Аденокарциному толстой кишки на три типа: грибовидные формы, кольцевидные раки и плоские инфильтрирующие формы. Поверхность опухолей при разрезе твердая, серовато-белая, зернистая. При микроскопическом исследовании всегда обнаруживаются клетки, относящиеся к поверхностным слоям слизистой. Присутствие мультиацинозных форм свидетельствует о более активном и злокачественном росте.
Дифференциальный диагноз аденокарциномы толстой кишки проводится не только с заболеваниями кишечника, но и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Из опухолей толстого кишечника при дифференциальном диагнозе в первую очередь нужно помнить о полипах, которые у детей встречаются значительно чаще злокачественных образований. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование.
Каловый камень в любом отделе толстого кишечника может симулировать опухоль. Однако данные анамнеза, клиническая картина и объективное исследование (мягкая консистенция образования, «симптом ямки» при пальпации) позволяют поставить правильный диагноз.
При дифференциальной диагностике с заболеваниями других органов брюшной полости нужно иметь в виду врожденные аномалии почек и мочеточников, заболевания яичников, опухоли брыжейки и тонкой кишки, реже селезенки и печени. Специальные методы исследования (урогра- фия, пневморетроперитонеум, пневмоперитонеум, контрастное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта) в большинстве случаев позволяют установить диагноз.
Лечение аденокарциномы толстой кишки
Хирургическое лечение возможно на ранних стадиях развития опухоли. Производится резекция части толстой кишки, пораженной опухолью. Операции на толстой кишке являются более сложными и ответственными, чем на тонкой. Имеют большое значение обильная и более вирулентная микробная флора и особенности кровоснабжения толстой кишки. Характер вмешательства (радикальная или паллиативная операция, одномоментная или многомоментная) определяется в каждом конкретном случае. Лучевая терапия злокачественных опухолей кишечника неэффективна.
Аденокарцинома толстой кишки метастазирует медленно, в связи с чем радикальная операция в ряде случаев дает благоприятный исход. Метастазы долгое время ограничиваются регионарными лимфатическими железами. Вначале поражаются маргинальные железы, затем — узлы на месте деления сосудов, позднее — у основания брыжейки. При поражении слепой кишки метастазы идут в направлении брыжейки подвздошной кишки. Все это определяет необходимость более широких резекций кишки. Метастазы в отдаленные органы наблюдаются сравнительно редко и на более поздних стадиях болезни, чаще метастазы наблюдаются в печени, реже — в легких и кости. Прогноз по указанным выше причинам (позднее метастазирование) удовлетворительный в случаях ранней радикальной операции.
