Лечение рака желудка — одна из наиболее сложных проблем онкологии. Ограниченные возможности хирургического лечения, в особенности при III стадии заболевания, делают понятным стремление отечественных и зарубежных онкологов разрабатывать схемы комбинированного и комплексного лечения с включением в качестве дополнения к операции лучевого или химиотерапевтического воздействия, а также неспецифических иммуномодулирующих препаратов. Однако, несмотря на некоторые успехи комбинированного воздействия, хирургическое лечение остается на сегодняшний день «золотым» стандартом при радикальном лечении, рака желудка, позволяющим у ряда больных надеяться на полное выздоровление.
Традиционно радикальные операции по поводу рака желудка включают не только адекватный объем оперативного вмешательства на самом органе, но и обязательное моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой.
Типичными радикальными операциями при раке желудка являются:
•дистальная субтотальная резекция желудка;
•гастрэктомия.
Операции осуществляются абдоминальным и комбинированным (торакоабдоминальным) доступом.
Кроме типичных выполняются комбинированные и расширенные оперативные вмешательства.
Понятие «комбинированная» операция включает удаление желудка или его части единым блоком с регионарными лимфоузлами и органом (или его частью), куда врастает опухоль желудка.
Понятие превентивной расширенной лимфодиссекции было впервые введено при хирургическом лечении рака желудка для обозначения операций, сопровождающихся плановым удалением пораженного органа и зон регионарного метастазирования. Термин «лимфодиссекция» более емкий, чем термин «лимфаденэктомия». Лимфодиссекция включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров. Впервые моноблочное удаление зон регионарного метастазирования с первичным очагом при раке желудка с целью улучшения отдаленных результатов лечения было рекомендовано в начале 60-х годов прошлого века Jinai et al. С этого времени радикальная расширенная лимфодиссекция стала в Японии обязательным этапом операции при раке желудка. Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отражение в классификации объема операций: вариант лимфодиссекции (Д) определяется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования.
Тип хирургического вмешательства на основании объема лимфодиссекции
Тип вмешательства Объем лимфодиссекции
N1 N2 N3 N4
Стандартная гастрэктомия Д1 +
- - -
Стандартная радикальная гастрэктомия (СРГ) Д2 + + - -
расширенная радикальная гастрэктомия ДЗ + + + -
Суперрасширенная радикальная гастрэктомия (СРРГ) Д4 + + + +
С целью улучшения отдаленных результатов в последнее десятилетие в ряде ведущих онкологических центров мира (Япония, США, ряд европейских стран) при раке желудка II и III стадии выполняются расширенные операции, при которых одновременно с органом удаляются лимфатические узлы общей печеночной артерии, чревного ствола, ворот селезенки, супрапанкреатические, ворот печени, ретропанкреатодуоденальные, брыжейки поперечной ободочной кишки, парааортальные. В ведущих онкологических центрах России также производится все больше расширенных операций, что позволило улучшить отдаленные результаты лечения (пятилетние — на 15-25%) и снизить число локорегионарных рецидивов заболевания в 4 раза по сравнению со стандартными оперативными вмешательствами, при которых лимфодиссекция производилась в объеме Д1.
Наряду с совершенствованием технических аспектов хирургических вмешательств при раке желудка большое значение в современной онкологии уделяется разработке способов комбинированного и комплексного лечения.
Комбинированный метод лечения включает сочетание операции с лучевой терапией.
На сегодняшний день с целью предотвращения развития рецидивов и метастазов рака желудка большое внимание уделяют разработке комплексных методов лечения, используя химиотерапевтические препараты с целью адъювантного и неоадъювантного воздействия.
Полихимиотерапию, лучевое лечение иногда проводят на фоне иммуномодулирующего воздействия или используя антиоксидантные комплексы.
Наиболее современные схемы полихимиотерапии (по К. Herdrich, 1999):
•ECF: эпирубицин — 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день; цисплатин — 60 мг/м2 внутривенно в 1-й день; 5-фторурацил — 200 мг/м2 в день (длительная инфузия) на протяжении 21 дня.
•FAMTX: метотрексат — 1000-1500 мг/м2 внутривенно в 1-й день; 5-фторурацил — 1500 мг/м2 внутривенно в 1-й день; доксорубицин — 30 мг/м2 внутривенно в 15-й день; лейковорин — 15 мг/м2 внутрь, каждые 6 ч, всего 12 доз, начиная через 24 ч после введения метотрексата.
•ELF: этопозид — 20 мг/м2 внутривенно (инфузия 50 мин) в 1-3-й дни; лейковорин — 300 мг/м2 внутривенно (инфузия 10 мин) в 1-3-й дни; 5-фторурацил — 500 мг/м2 внутривенно (инфузия 10 мин) в 1 —3-й дни.
Эти схемы должны повторяться после операции через 3-4 нед (4-6 курсов).
Благодаря использованию при раке желудка II и III стадии комплексного и комбинированного лечения удалось улучшить отдаленные результаты, по данным разных авторов, в среднем на 10, 15, 25% и снизить число рецидивов заболевания в 2-3 раза.
Однако, несмотря на совершенствование хирургических, комбинированных и комплексных методов лечения рака желудка, остается еще много нерешенных вопросов, и поиск наиболее адекватных вариантов, комбинаций различных противоопухолевых воздействий, улучшающих отдаленные результаты лечения и способствующих профилактике метастазирования, является актуальным.
ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ по телефону +7 (812) 951 - 7 - 951
