Ежегодно в мире регистрируется около 190 тыс. новых случаев рака почки и около 90 тыс. смертей от этого заболевания. В России за 2003 г. выявлено 15 тыс. больных с раком почки. Средний возраст больных составил 62 года. Рак почки в том же году явился причиной смерти у 7,9 тыс. человек. Средний возраст умерших составил 66 лет.
Рак почки - заболевание более характерное для мужчин и встречается у них почти в 2 раза чаще.
На сегодняшний день опухоль почки является заболеванием, которое долгое время может протекать бессимптомно и проявить себя осложнениями лишь на поздней, трудноизлечимой стадии. В связи с длительным отсутствием жалоб, пациенты с раком почки поздно обращаются за медицинской помощью, что негативно сказывается на результатах лечения. В настоящий момент около 50% опухолей почки выявляются случайно в бессимптомной стадии. Связано это с активным внедрением в практику таких малоинвазивных методов диагностики, как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ).
Одним из наиболее частых и ранних проявлений болезни является макрогематурия. т.е. интенсивное окрашивание мочи кровью. При этом в моче могут присутствовать сгустки. Макрогематурия иногда сопровождается симптомами почечной колики (приступообразные интенсивные боли в поясничной области) из-за обтурации мочеточника сгустками. Нередко появление крови в моче бывает однократным, часто кратковременным, безболезненным и проходит самостоятельно.
Другим симптомом рака почки является боль в пояснице и животе. Боль встречается в 40-45% случаев.
Третий классический местный симптом рака почки - пальпируемая опухоль. Последний чаще определяется лишь при значительных размерах новообразования и у худощавых пациентов.
Классическая триада симптомов (макрогематурия, боль в боку и пальпируемое объемное образование ) в настоящее время встречается редко, не превышая 10%. Некоторые авторы называют комплекс этих симптомов "поздней триадой", так как она всегда соответствует распространенным стадиям опухолевого процесса.
Вследствие сдавления опухолью нижней полой вены у пациентов могут быть двусторонние отеки ног, у мужчин - одно- или двустороннее варикозное расширение вен мошонки, не исчезающее в горизонтальном положении.
Поэтому при определении у 40 - 70 летнего мужчины варикоцеле, особенно двустороннего, необходимо исключить опухоль почки. Причина этого симптома - повышение давления во внутренней яичковой вене как следствие опухолевого тромба нижней полой вены или ее сдавления опухолью. Синдром развивается в половине наблюдений при вовлечении в опухолевый процесс нижней полой вены.
Около 15% пациентов с опухолями почек страдают артериальной гипертонией . Высокие цифры давления трудно поддаются медикаментозной коррекции.
Диагностика рака почки
- ультразвуковое исследование (УЗИ),
- обзорная и экскреторная (внутривенная) урография,
- компьютерная томография.
- магниторезонанстная томография.
- ангиография,
- биопсия почки.
На сегодняшний день более половины опухолей почек диагностируются как случайные находки при проведении УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства по поводу других заболеваний. Данный метод имеет свои неоспоримые достоинства: информативность, неинвазивность, возможность полипозиционного исследования. Все это позволяет производить его многократно для проведения динамического наблюдения как до, так и после лечения. При УЗИ рак почки определяется как узел, который может деформировать контур почки.
Золотым стандартом в диагностике опухолей почки является компьютерная томография, которая позволяет диагностировать новообразования почек в 90-97% случаев.
На сегодня целесообразность выполнения чрескожной биопсии опухоли почки всем больным сомнительна. Выполнение биопсии необходимо при подозрении на абсцесс почки, метастатическое поражение или лимфому, так как эти заболевания могут потребовать дополнительного или самостоятельного лечения. Еще одним показанием к биопсии может являться необходимость гистологической верификации неудаленной опухоли перед началом консервативной терапии.
Наиболее часто дифференциальную диагностику с раком почки необходимо проводить при наличии кисты почки, что иногда остается достаточно сложной задачей. При использовании УЗИ и КТ основными признаками злокачественной природы жидкостного образования являются: неровный контур, неоднородное повышенной плотности содержимое, многокамерность с утолщенными стенками и перемычками, наличие солидного мягкотканного компонента. Дифференцировать между раком почки и доброкачественной опухолью - ангиомиолипомой, в большинстве случаев можно по данным УЗИ и КТ. Ангиомиолипома имеет четкую очерченную гиперэхогенную структуру с интенсивными яркими включениями без дорожки ослабления эхосигнала, но в одной трети наблюдений при малых размерах образования дифференциальный диагноз по данным УЗИ невозможен. Проведение одного лишь УЗИ недостаточно для окончательного диагноза. В этом случае КТ позволяет с большой точность подтвердить тот или иной диагноз.
Лечение рака почки
Единственным радикальным методом лечения рака почки является хирургический.
Сегодня стандартом хирургического лечения больных с локализованными формами рака почки является радикальная нефрэктомия. Данная операция подразумевает раннюю перевязку почечной артерии, последующую перевязку почечной вены и их пересечение, удаление почки вместе с околопочечной жировой клетчаткой, фасцией Герота и лимфаденэктомией. По показаниям операция дополняется удалением надпочечника и расширением лимфаденэктомии.
До сих пор не существует однозначного мнения о выборе оперативного доступа к пораженной опухолью почке. Основные доступы: открытый и лапароскопический. При выборе доступа уролог исходит из того, что доступ должен быть минимально травматичным и обеспечивать максимальную доступность объекта операции.
Каждый из доступов имеет свои преимущества и недостатки. Лапароскопический доступ менее травматичный и приводит к сокращению времени пребывания в стационаре после операции. Недостатком являются трудности выполнения доступа у тучных пациентов и невозможности его выполнения после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости.
Использование того или иного доступа при выполнении радикальной нефрэктомии по поводу рака почки не оказывает существенного влияния на результаты лечения.
Вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов является одним из важнейших факторов, определяющих прогноз заболевания, а, следовательно, и назначение дополнительной терапии пациентам с почечно-клеточным раком.
Вероятность поражения регионарных лимфатических узлов при раке почки возрастает со стадией заболевания. Поражение лимфатических узлов встречается в 6% случаев в стадии Т1-Т2; в 46% - в стадии ТЗ; у 62% пациентов с наличием отдаленных метастазов и 67% - у пациентов с отдаленными метастазами и вовлечением в опухолевый процесс сосудов (почечная вена, нижняя полая вена).
Метастазирование при почечно-клеточном раке отличается непредсказуемостью. Одновременно при наличии непораженных регионарных лимфатических узлов возможно наличие отдаленных метастазов.
Выполнение лимфаденэктомии позволяет окончательно установить факт поражения регионарных лимфатических узлов. Лечебная значимость лимфодиссекции до сих пор остается дискутабельной. Поэтому данный этап радикальной нефрэктомии в первую очередь преследует диагностическую цель.
Ранняя диагностика рака почки в совокупности с улучшением хирургических технологий привели к увеличению количества органосберегающих операций.
Показания к органосберегающим операциям на почке можно разделить на три группы:
Абсолютные
- поражение единственной почки
- двусторонний рак почки
- выраженная почечная недостаточность
Относительные - поражение контралатеральной почки хроническим процессом (гломерулонефрит, нефросклероз).
Рекомендуемые - опухоль размерами до 4 см при здоровой контралатеральной почке.
При выполнении резекции почки отступают от края опухоли не менее 1 см. Соблюдение этого принципа позволяет достичь низкого уровня рецидивов заболевания.
Основные этапы, принципы и результаты радикальной нефрэктомии, выполняемой из лапароскопического доступа не отличаются от таковых при открытой нефрэктомии и перечисленных выше.
На сегодняшний день благодаря повсеместному внедрению в практику ультразвуковых методов диагностики, опухоли почки выявляются на ранних стадиях. Единственным радикальным методом лечения рака почки является хирургический. Выполнение радикальной нефрэктомии или резекции почки позволяют, не меняя качество жизни пациента, излечить его от этого грозного заболевания.
