Аденокарцинома — группа самых распространенных форм бронхопульмонального рака, паренхима которых построена из трубчатых, сосочковых, ацинарных или солидных структур, вырабатывающих слизь. На эту группу приходится около 60 % случаев бронхопульмонального рака. Что касается бронхиоло-альвеолярных карцином, то из-за клинико-морфологических особенностей этих опухолей их выделяют в отдельную категорию. Вышеуказанная группа включает в себя разнообразные опухоли с различными степенями дифференцировки, в том числе редкие типы: высокодифференцированную «фетальную» аденокарциному, мукозную (коллоидную) аденокарциному, муцинозную цистаденокарциному, перстневидно-клеточную, кишечно-клеточную, светлоклеточную аденокарциномы и аденокарци ному с гепатоидной дифференцировкой. Бронхопульмональная аденокарцинома чаще поражает женщин и не имеет столь явной связи с курением, как плоскоклеточный, мелко- или крупноклеточный рак. Даже небольшой очаг такой первичной аденокарциномы способен дать множественные, в том числе отдаленные, метастазы и/или массивное распространение по плевре. Кроме того, часто развиваются обструктивные изменения в бронхах, которые приводят к дистальному ателектазу или обструктивной пневмонии.
Макроскопически в большинстве случаев узел аденокарциномы выявляется на периферии легочной ткани, часто прорастает прилежащую плевру, которая при этом подвергается фиброзу и сморщиванию. Реже такой рак относится к центральному типу и может обладать эндобронхиальной формой роста. По объему бронхопульмональная аденокарцинома варьирует от узелка диаметром в нескольких миллиметров до очага, замещающего ткань целого легкого. На разрезе опухолевая ткань имеет серовато-белый цвет, иногда дольчатое строение и в центре узла — очаг склероза, который может содержать угольный пигмент. Часто определяются некроз и кровоизлияния. Опухоль со значительной продукцией слизи обладает миксоматозной консистенцией. Иногда она может быть представлена несколькими узлами, причем отличить первичное мультицентрическое поражение от первичного уницентрического узла, давшего внутриорганные метастазы, трудно или невозможно. Средний уровень 5-летней выживаемости для больных бронхопульмональной аденокарциномой приближается к 20 %. Однако для тех пациентов, кто подвергся резекции опухоли, этот уровень достигает 50—80 %.
Под микроскопом паренхима обычной аденокарциномы обладает трубчатыми, сосочковыми, ацинарными или солидными структурами, нередко вырабатывающими слизь. Как правило, высокодифференцированные железистые комплексы чередуются с низкодифференцированными структурами. Многие случаи высокодифференцированной аденокарциномы имитируют бронхиоло-альвеолярный рак с выраженным сосочковым ростом, но они сочетаются с деструкцией ткани легких, не свойственной бронхиолоальвеолярному раку. Крупные кубические, призматические или полигональные клетки, выстилающие железы аденокарциномы, обладают большими везикулярными ядрами с четко выступающими ядрышками. Эти клетки способны вырабатывать слизь. Правда, трубчатые и железистые структуры выявляются и при отсутствии секреции слизи.
Сосочковая аденокарцинома определяется по наличию бугорков или сосочков внутри трубчато-железистых комплексов. Направление гистологической дифференцировки в клетки Клара характеризуется появлением у раковых эпителиоцитов эозинофильной цитоплазмы с булавовидным выростом на апикальной поверхности. Диастазорезистентная LLIMK(PAS)-peaкция в апикальной части цитоплазмы выявляет гранулы клеток Клара. Дифференцировка в пневмоциты второго типа в аденокарци номе может быть идентифицирована по внутриядерным эозинофильным включениям и положительному окрашиванию цитоплазмы луксолевым прочным синим и Суданом.
Солидная аденокарцинома практически не отличается от крупноклеточного рака, если бы не внутриклеточная слизь, окрашиваемая муцикармином, диастазорезистентной ШИК( PAS)-реакцией или альциановым синим. Примерно в 1/3 наблюдений клетки аденокарци номы экспрессируют цитоксратины, эпителиальный мембранный антиген, виментин и около 1/3 — апопротеин сурфактанта. Паренхима бронхопульмональной аденокарци номы способна давать положительную реакцию на множество нейроэндокринных маркеров: нейрон-специфическую энолазу, Leu-7, хромогранин и синаптофизин. Изредка наблюдается экспрессия бомбезина, кальцитонина, серотонина, адренокортикотропного гормона, вазопрессина, S100-протеина, белка клеток Клара.
Низкодифференцированная аденокарцинома нередко имеет зоны рассыпного роста раковых клеток, активно прорастающих строму. Большие полигональные клетки такой опухоли обладают высоким ядерно-плазматическим отношением.
Строма обычной аденокарциномы выглядит по-разному — имеет то рыхлый, то плотный и фиброзированный матрикс. В некоторых случаях образуется густой лимфоидный инфильтрат, который даже может скрывать эпителиальные структуры и имитировать лимфому. Встречается и гранулематозная реакция саркоидного типа с участием многоядерных гигантских клеток.
Паренхима необычной аденокарциномы дифференцируется в направлении перстневидно-клеточной, муцинозной (коллоидной), ге-патоидной, «кишечной» аденокарциномы. Диагноз аденокарциномы из прозрачных клеток ставится тогда, когда эти клетки занимают более половины объема раковой паренхимы. Клетки таких аденокарцином содержат большое количество гликогена,
Бронхопульмональную аденокарциному следует дифференцировать от реактивных и металластических изменений эпителия, склерозируюшей гемангиомы, альвеолярной аденомы, сосочковой аденомы из пневмоцитов второго типа, атипичной аденоматозной гиперплазии, бронхиоло-альвеолярной аденомы, карциноила с железистыми структурами, атипичного карциноида, крупноклеточного нейроэндокринного рака и метастатических поражений.
