Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки это удаление прямой кишки со стороны брюшной полости и со стороны промежности.
Показания к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки – рак с поражением дистальных отделов прямой кишки.
Положение больного по Тренделенбургу.
Обезболивание. Наркоз, возможна местная инфильтрационная или спинномозговая анестезия.
Техника брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки
Первый этап (внутрибрюшинный). Нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Производят ее ревизию, имеющую целью установить локализацию опухоли, отношение ее к окружающим органам малого таза (прорастание, спайки), наличие метастазов.
Сигмовидную кишку оттягивают влево и рассекают правый брюшинный листок ее брыжейки на уровне бифуркации аорты (4 поясничный позвонок). Далее разрез брюшины ведут вниз вдоль правого края прямой кишки. На уровне прямокишечно-пузырной складки у мужчин или прямокишечно-маточной у женщин разрез брюшины ведут в поперечном направлении дугообразно, окаймляя переднюю поверхность ампулы, и переходят на левую сторону, где он продолжается вдоль левого края кишки кверху до уровня его начала.
Проникнув через разрез брюшины в подбрюшинное пространство, прямую кишку вместе с клетчаткой и лимфоузлами отслаивают от крестца и от стенок таза. Через нижнюю часть разреза брюшины (“дугласов карман”) ампулу прямой кишки отделяют от впереди расположенных органов (мочевого пузыря, семенных пузырьков и предстательной железы — у мужчин, от шейки матки и влагалища — у женщин). При отделении брюшины следует остерегаться повредить мочеточники. Расправляют брыжейку сигмы и пересекают между лигатурами верхнюю прямокишечную артерию тотчас ниже места, где она отхождит от нижней брыжеечной артерии. На уровне верхней границы резекции сигмовидной кишки ее брыжейку разрезают до самой стенки; в брыжейке перевязывают и пересекают краевую артерию.
Тщательно изолировав брюшную полость марлевыми салфетками, пересекают сигмовидную кишку между двумя раздавливающими жомами и погружают каждый из концов в кисетный шов. Дистальную культю вместе с ампулой прямой кишки погружают в малый таз и частыми узловыми швами соединяют над ними края разреза брюшины, т. е. производят экстраперитонизацию. В левой подвздошной области делают косой переменный разрез длинной 8 см и извлекают через этот разрез наружу проксимальную культю сигмовидной кишки. Производят послойное закрытие срединного разреза. В боковом отверстии брюшной стенки сшивают узловыми швами края разреза брюшины с краями кожного разреза, затем выведенную кишку фиксируют по ее окружности швами к краям брюшной раны. Получившийся искусственный задний проход оставляют закрытым в течение 24—48 часов, после чего раскрывают удалением кисетного шва.
Второй этап (промежностный). Больному придают положение, как для промежностной операции. Заднепроходное отверстие закрывают проведенным вокруг него подкожным кисетным швом и окаймляют с боков двумя полуовальными разрезами; место схождения их позади заднего прохода продолжают по срединной линии до копчика. После рассечения кожи по сторонам от заднего прохода проникают через седалищно-прямокишечную ямку до m. Levator ani; сзади, между копчиком и задним проходом, поперечно рассекают сухожильно-мышечные тяжи lig. anococcygeum, через этот разрез проникают в полость таза и извлекают погруженную в предыдущем этапе операции культю прямой кишки. Кишка остается фиксированной в области заднего прохода правым и левым m. Levator ani. Их пересекают с каждой стороны между продольно наложенными зажимами; освободив таким образом и анальный отдел, кишку удаляют. Захваченные порции levator ani вместе с проходящими в них кровеносными сосудами прошивают и перевязывают. Образовавшуюся раневую полость заполняют тампонами с мазью Вишневского, а переднюю половину разреза закрывают шелковыми швами.
Иглы и другой медицинский инструментарий одноразового применения после операции утилизируются, чтобы не попадать в бытовые отходы. Для утилизации проще всего использовать специальное оборудование – можно купить деструктор игл. Эти устройства компактны, просты в обращении, могут вместе с иглами утилизировать и шприцы, умещаются на столе и работают от электросети.
