Рак толстой кишки в настоящее время занимает 3 место среди других его локализаций и по данным различных авторов, составляет 98-99% всех раковых опухолей кишечника.
Рак толстой кишки вдвое чаще поражает мужчин, чем женщин. Наиболее частая локализация опухоли - это сигмовидная (25-30%) и, особенно, прямая кишка (около 40%). Все другие отделы толстой кишки поражаются раковой опухолью значительно реже - в 6-8% случаев (восходящий отдел ободочной кишки, печеночная и селезеночная кривизна, поперечно-ободочная кишка и ее нисходящий отдел).
Среди населения Африки, Азии и Южной Америки рак толстой кишки встречается значительно реже, чем в Европе и Северной Америке. Считается, что в экономически более развитых странах большая частота рака толстой кишки обусловлена рядом особенностей питания, что подтверждается исследованиями очень большого числа авторов (более значительное употребление животного жира и мяса, некоторых консервантов), а также выделением в воздух и воду промышленными предприятиями некоторых токсических веществ, обладающих концерогенным действием (афлотоксины, N-нитросоединения, полициклические ароматические углеводы).
С другой стороны, существует мнение, что к возникновению рака толстой кишки предрасполагает запор. Однако, поскольку рак толстой кишки чаще всего встречается в пожилом возрасте, так же как и запор — выделить конкретное влияние каждого из этих факторов на частоту канцерогенеза затруднительно.
Рак толстой кишки может возникать в любом возрасте, включая детский и юношеский. Однако, чаще всего его обнаруживают в более старших возрастных группах (в 60-69 лет и 70-79 лет - 28% и 18% соответственно).
Если пытаться связать возникновение злокачественных опухолей с какими-то местными изменениями в пораженном органе, то в первую очередь, следует иметь в виду хронические воспалительные процессы и так называемые предраковые заболевания: неспецифический язвенный колит, аденома толстой кишки.
Из промышленных вредностей наиболее четко выявляется зависимость частоты рака толстой кишки от асбестоза. Несомненно, имеет значение и хроническое радиационное воздействие на развитие злокачественных опухолей, в т.ч. и толстой кишки.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ. По макроскопической картине экзофитную форму рака (чаще в правых отделах толстой кишки) и эндофитную (чаще в левых отделах толстой кишки).
Экзофитный рак представляет собой бугристую опухоль, сидящую чаще всего на широком основании и растущую в просвет кишки, обычно это полипоидный или папиллярный рак.
Эндофитный рак распространяется по стенке кишки, нередко ее кольцевидно охватывая и в сторону брюшины. Опухоль представляет собой скирр или язвенную форму рака.
При гистологическом исследовании чаще всего выявляют адено-карциному, значительно реже солидный и слизистый рак.
Метастазы в регионарные л/узлы нередко наблюдаются лишь в позднем периоде болезни. Отдаленные метастазы чаще всего обнаруживают в печени.
Рак прямой кишки чаще всего локализуется в ее ампуле, встречаются язвенная, папиломатозная, фунгоидная и инфильтративная формы. Увеличиваясь опухоль прорастает в соседние органы: мочевой г пузырь, матку, крестец. Метастазирует рак прямой кишки в регионарные лимфоузлы, позвоночник, печень.
Рак толстой кишки локализуется в любом ее отделе, но чаще всего - — в прямой кишке. В прямой кишке принято выделять нижнеампу-лярный отдел, равный примерно 5 см, среднеампулярный (5-10 см) и
верхнеампулярный (10-15 см) отделы.
Второе место по частоте занимает сигмовидная кишка, третье — ободочная (чаще в печеночном и селезеночном углах). Как правило, опухоль растет одним узлом, но возможно развитие и мультицентри-ческого рака, обычно генетически связанного с полипозом.
МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И ХАРАКТЕР РОСТА
В зависимости от характера роста различают следующие формы
рака толстой кишки;
- экзофитный — бляшковидный, полипозный, крупнобугристый;
- переходные (экзо- и эндофитные) - блюдцеобразный рак;
Согласно международной гистологической классификации опухолей кишечника (№15 ВОЗ, Женева, 1981) выделены следующие разновидности рака толстой кишки:
2) муцинозная (слизистая) аденокарцинома;
3) перстневидный клеточный рак;
4) плоскоклеточный рак;
5) железисто-плоскоклеточный рак;
6) недифференцированный рак;
7) неклассифицируемый рак.
Для оценки степени злокачественности рака толстой кишки, помимо гистологического типа и степени дифференцировки рака, следует учитывать глубину инвазии стенки, клеточный полиморфизм, ми-. готическую активность, лимфоцитарную и фибропластическую реакцию стромы, форму распространения опухоли.
Метастазирует рак толстой кишки лимфогенно в регионарные лимфоузлы и гематогенно в печень. В случаях запущенного рака иногда гематогенные метастазы выявляют в костях, легких, надпочечниках, головном мозге. В отдельных случаях возможны имплантацион-ные метастазы в виде карциноматоза брюшины.
КЛИНИКА рака толстой кишки зависит от строения и локализации опухоли. Начальный период («ранний рак») обычно протекает бес-симптомно и если обнаруживается, то в основном, лишь при диспансерном обследовании или при ректороманоскопическом, колоноскопи-ческом, ирригоскопическом или пальцевом исследовании кишки, предпринятым по поводу другого предполагающегося или уже имеющегося заболевания толстой и прямой кишки.
Несколько позже, когда опухоль достигает уже достаточно большого размера и возникают первые признаки раковой интоксикации и некоторые симптомы, свидетельствующие о затруднении прохождения содержимого по толстой кишке, отмечается ряд общих симптомов, таких, как немотивированная слабость, потеря аппетита, похудание, «кишечный дискомфорт» (тяжесть после еды, вздутие, неопределенного характера нерезкая боль в животе, урчание, метеоризм, неустойчивый стул и т.п.).
В дальнейшем симптомы опухолевого поражения кишечника становятся более отчетливыми.
Рак правой половины толстой кишки часто протекает с кишечными кровотечениями, гипохромной анемией, нередко болью. При пальпации в ряде случаев удается прощупать бугристую опухоль, которая, несмотря на свой достаточно большой размер к этому времени, обычно не обтурирует кишечника, поэтому симптомы непроходимости кишечника для этой локализации рака толстой кишки мало характерны. Этому способствует также жидкое содержание правой половины толстой кишки, которое свободно проходит через суженный участок.
Рак левых отделов толстой кишки чаще образует кольцевидное сужение ее просвета; опухоль реже прощупывается, может вызвать схваткообразную боль в животе, чередование поноса и запора, иногда картину частичной обтурационной непроходимости.
При этом отмечают ограниченное вздутие левой половины живота и видимую на глаз перистальтику кишечника.
При раке прямой кишки вначале наблюдают выделение крови (в виде прожилок и сукровицы), слизи и гноя (при распаде опухоли) с испражнениями, понос, иногда чередующийся с запором. В ряде случаев каловидные массы приобретают лентовидную форму или вид «овечьего кала». Боль раньше возникает при локализации опухоли в области анального кольца, при локализации ее в ампуле прямой кишки она появляется в более поздний период. Опухоли заднего прохода сопровождаются нарушением дефекации. Опухоли дистального отдела прямой кишки легко выявить при пальцевом исследовании.
Из лабораторных методов имеет значение немотивированное повышение СОЭ, гипохромная анемия. При повторных копрологических исследованиях настораживают (при отсутствии других причин) постоянные положительные ответы на скрытое кровотечение.
Важным методом инструментальной диагностики рака толстой
кишки является рентгенологический. Проводят ирригоскопию - исследование толстой кишки с наполнением ее взвесью сульфата бария per clismum.
Опухоли прямой и сигмовидной кишки выявляют при ректороманоскопии. Во время исследования проводят биопсию из подозрительного участка, что делает диагноз более достоверным. Для диагностики " более проксимально расположенной опухоли выполняют колокоско-пию, позволяющую осмотреть всю толстую кишку с помощью гибкого колонофиброскопа.
Дифференциальную диагностику следует проводить с туберкулезным поражением кишечника, доброкачественными опухолями, полипами и саркомой толстой кишки.
Различают 4 стадии рака толстой кишки:
1. Небольшая опухоль, ограниченная слизистым или подслизистым
2. Опухоль, прорастающая в мышечный слой и даже в серозную оболочку, но не имеющая ближайших и отдаленных метастазов.
3. Опухоль, имеющая метастазы в регионарные лимфатические узлы.
4. Опухоль, распространяющаяся на ближайшие органы или с множественными метастазами. Более точно отражает все многообразие первичного опухолевого процесса и метастазирования международная классификация по системе TNM.
В зависимости от величины первичной опухоли различают Tis
(carcinoma in situ) и TI-T^. Отсутствие или наличие Mts в регионарные и отдаленные лимфатические узлы обозначают как No-Ni и N4 (категории Ng и N3 не применяют); отсутствие или наличие отдаленных Mts - как МО и Ml. Используется также гистопатологическая градация рака - Ii, Ig и Ig, что означает степень дифференцировки раковых клеток.
ТЕЧЕНИЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ. Течение заболевания постепенно прогрессирующее, нарастает анемизация, увеличивается СОЭ, проявляются лихорадка, прогрессирует раковая кахексия. Увеличиваясь, опухоль может прорастать прилегающие петли кишечника, сальник, соседние органы. Продолжительность жизни больных без лечения составляет 2-4 года. Смерть наступает от истощения или осложнений, проффузных кишечных кровотечений, перфорации кишечника, с последующим развитием перитонита, кишечной непроходимости, а также от последствий метастазов.
ЛЕЧЕНИЕ рака толстой кишки хирургическое. При химиотерапии рака толстой кишки в неоперабельных случаях назначают 5-фторурацил и фторафур; однако эффект от химиотерапии кратковре-менен и отмечается лишь у половины больных.
В некоторых случаях перед операцией или после нее проводят лучевую терапию. Однако, эффективность этого лечения невелика. В запущенных случаях при невозможности выполнить радикальную операцию (резекцию пораженного участка) и нарушение проходимости кишки выполняют паллиативную операцию, заключающуюся в выключении пораженного участка кишки наложением обходного анастомоза или при раке прямой кишки наложением anus praeternaturalis.
