Опухоли ободочной кишки: терапия

Для диагностики опухолей ободочной кишки применяется рентгенологическое исследование (ирригоскопия), эндоскопическое исследование (колоноскопией), пальцевое и эндоскопическое исследование прямой кишки (ректороманоскопия).

Клинические проявления рака ободочной кишки

Клинические проявления рака ободочной кишки во многом зависят от места расположения злокачественного новообразования. степени распространения опухолевого процесса и наличия осложнений. отягчающих течение основного заболевания.

Наиболее частые симптомы: боли в животе, нарушение моторно-эвакуаторной функции кишки клинически проявляющиеся чередованием запоров и поносов, патологические выделения с калом, изменение общего состояния больного и, наконец, пальпируемая через переднюю брюшную стенку опухоль.

Боли в животе – наиболее частый симптом рака ободочной кишки и отмечаются практически у 80% пациентов. В клинических наблюдениях при правосторонней локализации опухоли боли, как один из первых симптомов рака, встречались в 2-3 раза чаще, чем при раке левой половины. Этот факт объясняется нарушением двигательной функции: маятникообразное перемещению содержимого кишечника из тонкой кишки в слепую и обратно.

Спастические сокращения кишечника, проталкивающего каловые массы через частично перекрытый опухолью просвет кишки, вызывают болевые ощущения. Внутриопухолевое и перифокальное воспаление кишечной стенки, часто сопутствующее распадающимся инфицированным опухолям, усугубляет боль.

Опухоли ободочной кишки могут длительное время протекать без болевого синдрома и только при распространении новообразования за пределы кишечной стенки, при переходе на брюшину и окружающие органы появляются боли, интенсивность и периодичность которых может быть различной. В зависимости от локализации опухоли болевой синдром может симулировать хронические аппендицит, холецистит, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический аднексит.

Для злокачественных новообразований правой половины ободочной кишки характерно сочетание болевого синдрома, гипертермической реакции (повышение температуры), лейкоцитоза и ригидности (напряженность) мышц передней брюшной стенки. Клинические проявления заболевания напоминают деструктивный аппендицит, и правильный диагноз удается установить только во время ревизии органов брюшной полости в процессе хирургического вмешательства. Анализ клинического течения рака правой половины ободочной кишки показал, что почти в 60% случаев наличие опухоли сопровождается болями в правых отделах живота, кишечными расстройствами, гипертермией, наличием симптомов интоксикации и анемией.

Такое сочетание клинических симптомов является характерным для токсико-анемической формы рака ободочной кишки.

Нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки приводят к застою кишечного содержимого и обусловливают такие симптомы дискомфорта как чувство тяжести в животе, потерю аппетита, тошноту. Важную роль в развитии кишечного дискомфорта играют рефлекторные функциональные нарушения других органов пищеварительной системы. Всасывание продуктов распада воспаленной слизистой оболочкой, изменение нормального состава кишечной микрофлоры, сопровождающееся появлением патогенных штаммов, выделяющих экзо- и эндотоксинов, приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта у больных раком ободочной кишки проявляются нарушением пассажа содержимого, запором, вздутием живота, приступообразными болями.

Скопление каловых масс выше опухоли сопровождается усилением процессов гниения и брожения, приводя к вздутию живота с задержкой стула и газов.

В тех случаях, когда течение опухолевого процесса осложняется развитием явлений кишечной непроходимости, в клинической картине больных раком ободочной кишки преобладают такие симптомы как вздутие живота с затрудненным отхождением кала и газов, тошнота, отрыжка, рвота. Боли носят приступообразный характер. По мнению ряда авторов при локализации злокачественной опухоли в левой половине толстой кишки стенозирующий характер опухолевого роста приводит к сужению просвета кишки, вследствие чего каловые массы, скапливаясь выше опухоли могут пальпироваться через брюшную стенку и иногда ошибочно принимаются за опухоль.

Одними из довольно частых и сравнительно ранних клинических проявлений рака ободочной кишки являются патологические выделения из прямой кишки. К таковым относят слизь, кровь, гной, опухолевые массы и др. Наиболее часто патологические примеси в кале отмечены при левосторонней локализации опухоли толстой кишки, нежели при расположении опухоли в правой половине (62,4% и 18,5% соответственно). Значительно реже отмечены выделения гноя, фрагментов опухолевых масс, свидетельствующие о присоединении воспалительного процесса, приводящего к распаду опухоли, инфицированию и образованию перифокальных и внутриопухолевых гнойников. Во всяком случае, наличие таких выделений довольно часто свидетельствует о распространенном опухолевом процессе.

Одним из симптомов, свидетельствующих о далеко зашедшем опухолевом процессе, является пальпируемая через брюшную стенку опухоль. Частота этого симптома колеблется от 40 до 60%.

Любой из перечисленных выше симптомов (боль, кишечные расстройства, наличие патологических примесей в стуле) может присутствовать при любом заболевании кишечника, не только опухоли. Анализ клинического течения рака ободочной кишки свидетельствует о значительном проценте диагностических ошибок (до 35%), приводящих к госпитализации в общетерапевтические и инфекционные клиники для лечения анемии неясной этиологии, дизентерии и др. Высоким остается процент больных, госпитализируемых в общехирургические стационары по экстренным показаниям на высоте обтурационной кишечной непроходимости.

Выделяются следующие клинические формы рака ободочной кишки:

токсико-анемическая. характеризующаяся различной степенью выраженности анемией, общими симптомами, интоксикацией;
обтурационная – характеризующаяся появлением признаков нарушения проходимости кишечника и сопровождающаяся приступообразными болями в животе, урчанием и усиленной перистальтикой, задержкой стула и плохим отхождением газов;
энтероколитическая форма. сопровождающаяся вздутием живота, чередованием поносов с запорами, наличием патологических примесей в кале, тупых, ноющих болей в животе;
псевдовоспалительная форма. характеризующаяся малой выраженностью кишечных расстройств на фоне признаков воспалительного процесса в брюшной полости;
опухолевая (атипичная) форма. для которой нехарактерны общие симптомы, нарушение проходимости кишечника, при пальпаторно определяемой опухоли в брюшной полости;
диспептическая форма. характерными признаками которой являются симптомы желудочного дискомфорта (тошнота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастральной области), сопровождающиеся болями, локализующимися преимущественно в верхнем этаже брюшной полости.

Необходимо подчеркнуть, что выделение клинических форм, в известной степени, условно и главным образом характеризует ведущий симптомокомплекс. Тем не менее, знание проявлений рака ободочной кишки позволяет заподозрить наличие опухоли даже в тех случаях, когда заболевание протекает с незначительно выраженными кишечными расстройствами.

Осложненные формы рака ободочной кишки

К осложнениям, довольно часто сопутствующим раку ободочной кишки, оказывающих непосредственное влияние на течение заболевания и прогноз опухолевого процесса относятся кишечная непроходимость различной степени выраженности, перифокальный воспалительный процесс, перфорация опухоли, кишечное кровотечение, а также распространение опухоли на окружающие органы и ткани.

По данным литературы, частота развития кишечной непроходимости у больных раком ободочной кишки составляет от 10 до 60%. Столь выраженные различия в частоте этого осложнения во многом обусловлены тем обстоятельством, что подавляющее большинство больных с осложненным течением опухолевого процесса попадают в скоропомощные хирургические стационары, а не в специализированные лечебные учреждения.

Клиническое течение заболевания во многом зависит от степени выраженности кишечной непроходимости. При декомпенсированной форме кишечной непроходимости (резкое вздутие живота с задержкой стула и газов, рвота, схваткообразные боли по всему животу на фоне выраженных расстройств метаболизма), показано экстренное хирургическое вмешательство, объем и характер которого зависит не только от локализации опухоли, но и от тяжести развившегося осложнения. В случаях компенсированной формы обтурационной кишечной непроходимости, довольно часто эффективными оказываются консервативные мероприятия, позволяющие подготовить больного к плановой операции.

Пассаж жидкого кишечного содержимого сохраняется при сужении просвета кишки до 0,8-1 см, при раке правой половины ободочной кишки явления илеуса (кишечной непроходимости) обычно возникают при больших размерах опухоли. По мере прогрессирования стеноза образуется расширение кишки выше опухоли, приводящее к скоплению каловых масс и появлению ноющих болей в животе, временами носящих схваткообразный и спастический характер.

При локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки развитию кишечной непроходимости часто предшествуют запоры, чередующиеся с обильным зловонным жидким стулом. В случаях декомпенсированной кишечной непроходимости к расстройству функции органов желудочно-кишечного тракта довольно быстро присоединяются метаболические расстройства, приводящие к нарушению жизненно важных функций органов и систем.

Большую опасность при раке ободочной кишки представляют внутриопухолевые и перифокальные воспалительные процессы. Частота таких осложнений достаточно велика: от 12 до 35%.

Воспалительные изменения в опухоли, обусловленные наличием в кишечном содержимом большого количества вирулентных микроорганизмов, качественный и количественный состав которой изменяется при распаде опухолевой ткани, приводят к инфицированию и формированию воспалительных инфильтратов и гнойников.

В большинстве клинических наблюдений при гистологическом исследовании удаленных препаратов у больных с перифокальным воспалительным процессом отмечалось изъязвление опухоли и признаки острого гнойного воспаления с формированием абсцессов, некрозов и свищей в толще жировой ткани, строме опухоли или в лимфатических узлах.

Перфорация кишечной стенки и кровотечение из распадающейся опухоли – наиболее грозные осложнения этого заболевания. Длительный стаз кишечного содержимого на фоне хронической кишечной непроходимости в сочетании с трофическими расстройствами стенки кишки приводят к образованию пролежней и перфорации.

Наиболее неблагоприятной для прогноза является перфорация опухоли в свободную брюшную полость, приводящая к разлитому каловому перитониту. При перфорации отрезка кишки, лишенного брюшинного покрова, острый гнойный очаг формируется в забрюшинном пространстве. У ряда больных точечное перфорационное отверстие прикрывается сальником, либо расположенным рядом органом, приводя к образованию перифокального воспалительного процесса, распространяющегося на близлежащие органы и ткани. Перифокальное и внутриопухолевое воспаление, осложняющее течение основного заболевания с одной стороны, и перфорация опухоли ободочной кишки с другой, являются звеньями одного и того же патологического процесса, в основе которого лежит инфицирование пораженного отдела ободочной кишки условно патогенными штаммами микроорганизмов, проникающими через патологически измененную кишечную стенку.

Совершенствование методов клинического обследования больного с применением современной рентгенологической и эндоскопической техники, использование широкого арсенала скрининговых методов диагностики до последнего времени существенно не улучшило раннее выявление рака ободочной кишки. Более 70% больных раком ободочной кишки на момент госпитализации имели III и IV стадии заболевания. Только 15% из них обратились к специалисту в сроки до 2 месяцев с момента появления первых симптомов заболевания. Менее чем у половины из осмотренных больных диагноз был установлен в сроки до 2 месяцев от начала заболевания, а у каждого четвертого для выяснения характера заболевания потребовалось более полугода. Довольно часто встречающиеся диагностические ошибки приводили к выполнению необоснованных хирургических вмешательств, физиотерапевтических процедур, приводящих к диссеминации опухолевого процесса.

Диагноз рака ободочной кишки устанавливают на основании рентгенологического и эндоскопического исследований. Не менее важным методом физикального обследования больного является пальпация живота, позволяющая не только выявить опухоль в брюшной полости, но и оценить ее консистенцию размеры, мобильность.

По данным ряда авторов, в 60-70% случаев опухоль толстой кишки доступна пальпации.

Рентгенологическое исследование. наряду с колоноскопией, является ведущим в диагностике рака ободочной кишки.
Ирригоскопия позволяет получить информацию о локализации новообразования, установить протяженность поражения, определить форму роста опухоли, оценить ее подвижность, а иногда – судить о взаимосвязи с другими органами. При выполнении ирригоскопии возможно также выявить синхронные опухоли толстой кишки. Последнее обстоятельство важно еще и потому, что при стенозирующем характере роста новообразования эндоскопическое исследование не позволяет до операции оценить состояние вышележащих отделов толстой кишки.
Эндоскопическое исследование. наряду с визуализацией злокачественной опухоли, позволяет получить материал для гистологического исследования, являющегося необходимым атрибутом предоперационной диагностики злокачественного новообразования.
Наиболее простым и широко распространенным методом эндоскопического исследования толстой кишки является ректороманоскопия. при которой возможно оценить состояние нижнего отдела кишечной трубки. При выполнении ректороманоскопии исследователь оценивает состояние слизистой оболочки толстой кишки, сосудистый рисунок, наличие патологических примесей в просвете кишки, эластичность и подвижность кишечной стенки. При выявлении опухоли толстой кишки изучают ее размеры, внешний вид, консистенцию, подвижность при инструментальной пальпации, производят биопсию.

Определение степени распространения опухолевого процесса

Программа обследования больного до операции, кроме уже перечисленных традиционных методов, включает в себя специальные рентгенологические и радиоизотопные исследования.

В основе гематогенного метастазирования лежит процесс эмболизации раковыми клетками путей венозного оттока из органа, пораженного опухолевым процессом. Проникновение опухолевых клеток в венозные сосуды происходит в результате инвазии и разрушения опухолью стенки сосуда. Основная масса венозной крови у больных колоректальным раком по системе нижней и верхней брыжеечных вен поступает в воротную вену, что объясняет факт основной локализации отдаленных метастазов в печени.

Ультразвуковое исследование нашло широкое распространение для оценки степени распространения опухолевого процесса. Оно основано на принципе регистрации отраженной ультразвуковой волны от границ раздела тканей, отличающихся по плотности и строению. Обладая высокой разрешающей способностью и информативностью, ультразвуковое исследование практически безвредный диагностический метод, позволяющий визуализировать опухолевые узлы размерами
0,5-2,0 см.

Анатомо-топографическое строение печени, хорошее распространение в ней ультразвука обусловливает высокую информативность исследования. Важным является тот факт, что УЗИ помогает определить не только характер патологических изменений в печени, но и установить локализацию и глубину залегания очаговых изменений. При выполнении ультразвуковой томографии получается послойное изображение внутренней структуры печени и выявляются патологические объемные образования или диффузные изменения. УЗИ печени возможно повторять довольно часто без ущерба для организма больного, что позволяет оценивать результаты проводимого лечения.

Применение рентгеновской компьютерной томографии (КТ) в медицине способствовало значительному улучшению диагностики различных патологических состояний.

Компьютерная томография обладает следующими важными преимуществами перед другими методами обследования:

представляет изображение анатомических структур в виде поперечного среза, исключая совмещение их изображений;
обусловливает четкое изображение структур, незначительно отличающихся по плотности друг от друга, что является крайне важным для диагностики;
представляет возможность для количественного определения плотности тканей на каждом участке изображения исследуемого органа для дифференциальной диагностики патологических изменений;
имеет неинвазивный характер диагностического метода, безопасность и малая лучевая нагрузка на организм больного.

По данным исследователей, при анализе КТ-картины метастатических опухолей колоректального рака в 48% случаев опухолевые узлы содержали кальцинаты, а иногда выявляли тотальное обызвествление метастатических опухолей.

Радионуклеидные (изотопные) методы диагностики и оценки степени распространения колоректального рака в повседневной практической работе лечебных учреждений используются достаточно редко. Одним из таких методов является позитивная сцинтиграфия, основанная на использовании таких специфических препаратов, как галлий в виде цитратного комплекса, а также меченый изотопом индия блеомицин.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Выбор вида хирургического вмешательства и обоснование его объема

История хирургического лечения рака ободочной кишки насчитывает более 150 лет. Reybard в 1833 году выполнил первую резекцию ободочной кишки по поводу злокачественной опухоли с формированием межкишечного анастомоза. В России в 1886 году Е.В. Павлов выполнил первую резекцию слепой кишки по поводу ее злокачественной опухоли с анастомозом между восходящей ободочной и подвздошной кишкой. В отличие от манипуляций на тонкой кишке резекция толстой кишки, по мнению В. Шмидена (1910 г.) относится к числу самых ответственных хирургических вмешательств, связанных с существованием таких особенностей, как наличие патогенной микрофлоры в содержимом полого органа, отсутствие брыжейки в фиксированных участках ободочной кишки, более тонким слоем мышечной оболочки. Указанные особенности толстой кишки предопределяют повышенную требовательность к надежности формирования межкишечных анастомозов с учетом анатомических особенностей различных отделов ободочной кишки и адекватности кровоснабжения анастомозируемых сегментов.

Основным недостатком данных хирургических вмешательств является наличие хоть и временной колостомы – вывода кишки на переднюю брюшную стенку. Поэтому в специализированных онкопроктологических клиниках происходит переосмысление показаний к выполнению двухэтапных хирургических вмешательств, считая их оправданными лишь у ослабленных больных с явлениями декомпенсированной кишечной непроходимости.

Объем и характер хирургического вмешательства по поводу рака ободочной кишки зависит от ряда факторов, среди которых важнейшими являются локализация, степень распространения опухоли, наличие осложнений основного заболевания, а также общее состояние больного.

Выбор вида хирургического вмешательства при осложненном течении рака ободочной кишки

Большинство больных колоректальным раком поступают в специализированные лечебные учреждения в III и IV стадии опухолевого процесса. У многих из них отмечаются различные осложнения (обтурационная форма кишечной непроходимости, перфорация опухоли, кровотечение и перифокальный воспалительный процесс), нередко требующие выполнения экстренного хирургического вмешательства.

Результаты оперативных вмешательств у больных с осложненным колоректальным раком в известной мере зависят от квалификации оперирующего хирурга, его способности оценить степень и выраженность патологического процесса, осложняющего течение основного заболевания, и учетом общего состояния больного.

При выборе вида хирургического вмешательства стремятся не только избавить больного от острого хирургического осложнения, но и при возможности выполнить радикальную операцию.

Одним из наиболее опасных осложнений рака ободочной кишки является перифокальное и внутриопухолевое воспаление, часто распространяющееся на окружающие ткани. Частота подобного осложнения достаточно высока и колеблется от 6% до 18%. Это осложнение проявляется клиникой острого воспаления и интоксикацией, а распространение процесса на соседние органы и окружающие ткани способствует образованию инфильтратов, абсцессов, флегмон. Нередко выраженный воспалительный процесс в опухоли и окружающих ее органах трактуют как опухолевую инфильтрацию, что является причиной неадекватного объема хирургического вмешательства.

Наличие перифокального и внутриопухолевого воспаления при раке ободочной кишки оказывает существенное влияние на выбор объема и характера хирургического вмешательства лишь в тех случаях, когда воспалительный процесс распространяется на окружающие органы и ткани, и вынуждает прибегать к выполнению комбинированных хирургических вмешательств.

Комбинированные операции при раке ободочной кишки

Расширение объема хирургического вмешательства, обусловленное распространением злокачественной опухоли на близлежащие органы и ткани увеличивает продолжительность операции, травму и кровопотерю. Выход опухоли за пределы кишечной стенки свидетельствует о далеко зашедшем неопластическом процессе, но отсутствие отдаленных метастазов, позволяет выполнить комбинированную операцию, которая, улучшая качество жизни больных, избавляет от тяжелых осложнений опухолевого процесса и создает реальные предпосылки для применения специфических методов противоопухолевого лечения.

Паллиативные хирургические вмешательства у больных раком ободочной кишки

Почти у 70% больных раком ободочной кишки в момент выполнения хирургического вмешательства устанавливают III и IV стадию заболевания, а у каждого третьего больного, из числа оперированных, диагностируют отдаленные метастазы, преимущественно в печень и легкие. Развитие кишечной непроходимости вынуждает прибегать к симптоматическим хирургическим вмешательствам – колостомии, формированию обходного анастомоза у больных с IV стадией заболевания. Однако, все больше хирургов при распространенном колоректальном раке отдают предпочтение паллиативной резекции или гемиколэктомии .

Паллиативная резекция ободочной кишки или гемиколэктомия существенно улучшает качество жизни, избавляя пациента от таких осложнений опухолевого процесса, как гнойно-септические осложнения, кровотечение, распад опухоли с образованием калового свища.

Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных раком ободочной кишки, подвергшихся резекции или гемиколэктомии, независимо от того, носила ли операция радикальный или паллиативный характер, показал, что частота и характер послеоперационных осложнений были примерно одинаковымии.

Паллиативные хирургические вмешательства в объеме резекции или гемиколэктомии находят все больше сторонников и все чаще являются операцией выбора при метастатическом раке ободочной кишки. Этому способствовало снижение частоты послеоперационных осложнений и летальности, расширение показаний к резекции пораженных метастазами органов (печень, легкие). Определяя показания к выполнению паллиативных хирургических вмешательств в объеме резекции ободочной кишки или гемиколэктомии, учитывается как общее состояние больного, так и степень диссеминации опухоли.

Одним из важных факторов, оказывающих прогноз на течение заболевания у больных, подвергнутых резекции печени по поводу метастазов, является временной интервал между лечением по поводу первичной опухоли и выявлением метастазов в печень. Установлено, что чем больше продолжительность безрецидивного течения опухолевого процесса, тем благоприятнее прогноз хирургического лечения метастазов в печень.

При определении объема хирургического вмешательства по поводу метастатического колоректального рака важную роль играет изучение функционального состояния печени. Печеночная недостаточность сама по себе является одной из основных причин послеоперационной летальности при обширных резекциях печени. Печень является органом с большими компенсаторными возможностями. Достаточно 10-15% здоровой ее паренхимы для полноценного функционирования органа.

Важным вопросом для определения хирургической тактики является количество метастатических узлов в печени. Множественные узлы значительно ухудшают прогноз и являются одной из основных причин отказа от активной хирургической тактики. Однако, наличие множественных узлов, локализующихся в одной анатомической половине печени не являются противопоказанием к хирургическому лечения, хотя, конечно, прогноз у таких больных значительно хуже, чем при единственном и единичных (2-3 узла) метастазах.

Комбинированное лечение рака ободочной кишки

Причины неудач оперативного лечения больных аденокарциномой ободочной кишки – местные рецидивы и отдаленные метастазы. В отличие от рака прямой кишки, при этом заболевании местные рецидивы встречаются относительно редко, а преобладают метастазы в печень. У больных с III стадией рака ободочной кишки местные рецидивы встречаются в 7% случаев, а отдаленные метастазы – в 20%. Возникновение этих неблагоприятных вторичных опухолевых образований обусловлено диссеменацией опухолевых клеток во время операции. Повысить абластичность оперативных вмешательств позволяет предоперационная лучевая терапия, которая в последнее время стала внедряться в практическую деятельность онкопроктологических клиник.

В зависимости от последовательности применения ионизирующего излучения и оперативного вмешательства различают пред-, после- и интраоперационную лучевую терапию.

Предоперационная лучевая терапия

В зависимости от целей, с которыми назначается предоперационная лучевая терапия можно выделить две основные ее формы:

облучение операбельных форм рака ободочной кишки;
облучение неоперабельных (местно-распространенных) или сомнительно операбельных форм опухолей.

Гибель опухолевых клеток в результате лучевого воздействия приводит к уменьшению размера опухоли, отграничению от окружающих нормальных тканей за счет разрастания соединительнотканных элементов (в случаях длительного предоперационного облучения и отсроченных операций). Реализация положительного эффекта предоперационной лучевой терапии определяется величиной дозы излучения.

В клинических исследованиях было показано, что доза 40-45 Гр приводит к гибели 90-95% субклинических очагов роста. Очаговая доза не более 40 Грей, подведенная по 2 Грея ежедневно в течение 4 недель, не вызывает сложностей в выполнении последующей операции и не оказывает заметного влияния на заживление послеоперационной раны.

Послеоперационная лучевая терапия

Определенными достоинствами послеоперационной лучевой терапии являются:

планирование объема и методики облучения проводится на основе данных, полученных во время операции и после тщательного морфологического изучения удаленных тканей;
отсутствуют факторы, оказывающие отрицательное влияние на заживление послеоперационных ран;
оперативное вмешательство выполняется максимально быстро от момента уточняющей диагностики заболевания.

Для достижения лечебного эффекта при послеоперационной лучевой терапии необходимо подведение высоких доз – не менее 50-60 Грей.

Наличие воспалительных явлений в зоне оперативного вмешательства, нарушение крово- и лимфоснабжения приводит к задержке поступления кислорода к опухолевым клеткам и их комплексам, что делает их радиоустойчивыми. Одновременно, нормальные ткани в состоянии регенерации становятся более радиочувствительными, а именно их в большем объеме надо включать в мишень для послеоперационного облучения, т.к. нужно воздействовать на ложе опухоли, весь послеоперационный рубец и зоны регионарного метастазирования.