Хирургический метод может как использоваться самостоятельно, так и быть составляющей частью комбинированного, комплексного или многокомпонентного способов лечения. Он является основным в общем плане лечения большинства больных меланомой кожи. На протяжении ряда лет существенно менялись взгляды как на тактические, так и на технические аспекты хирургического вмешательства при лечении меланом. Это в значительной мере связано со своеобразием биологических и морфологических особенностей пигментных опухолей: высокой склонностью к субклиническому метастазированию, феноменом сегрегации меланоцитов, легкостью инвазии клеточных элементов в сосудистое русло и так называемой «универсальной органотропностью», а также с ограниченными возможностями радикального лечебного воздействия на меланому иными противоопухолевыми средствами и способами. По мере совершенствования техники хирургических вмешательств, включая разработку новых видов кожной пластики, и расширения возможностей нехирургических терапевтических воздействий на первичную опухоль и ее метастазы наметилась тенденция к преодолению принципиальных разногласий в отношении объема хирургических операций, показаний к превентивным вмешательствам на регионарном лимфатическом аппарате, тактики при рецидивах и метастазах, показаний к комбинированному и комплексному лечению.
Хирургическое лечение слагается из оперативного вмешательства на первичном очаге опухоли и, по показаниям, на зонах регионарного метастазирования.
Показанием к хирургическому лечению как самостоятельному методу могут служить начальные и развитые формы меланом без метастазов в регионарных лимфатических узлах или, по данным некоторых авторов, с одиночными подвижными метастазами в них.
Хирургическое вмешательство на первичном очаге при меланоме имеет определенные особенности. Оно должно проводиться, как правило, под общим обезболиванием, поскольку при местной инфильтрационной анестезии значительно увеличивается опасность диссеминации опухолевых клеток. Общие онкологические правила — радикальность удаления опухоли и абластичность вмешательства, включая бережное отношение к тканям, — имеют в случае меланомы особо важное значение в связи с отмеченными выше ее биологическими и патогистологическими особенностями. Объем хирургического вмешательства в значительной мере определяется размерами, характером роста и местом расположения первичного очага. Общим правилом является широкое хирургическое или электрохирургическое иссечение опухоли с окружающей кожей, подкожной клетчаткой, мышечной фасцией или апоневрозом. Разрез кожи должен отстоять от краев опухоли на А—5 см на конечностях и 5—8 см на туловище. Подлежащие ткани рассекаются по линии кожного разреза, препарат удаляется единым блоком с опухолью в центре. При этом образуется круглый или овальный кожно-подкожно-фасциальный дефект тканей диаметром до 9—12 см и до 15—18—20 см соответственно. При наличии признаков высокой агрессивности опухолевого процесса (изъязвление, быстрый рост опухоли, сателлиты, инфильтрация основания опухоли, пери-фокальное воспаление) радиус иссечения увеличивают, преимущественно в направлении зон регионарного лимфоотгока. Следует указать, однако, что излишний радикализм при иссечении первичного очага нецелесообразен, поскольку при этом онкологическая эффективность не увеличивается, а вероятность осложнений со стороны послеоперационной раны возрастает. При меланоме in situ, лентигомеланоме с толщиной до 1,5 мм и I—П уровне инвазии, а также при поверхностно-распространяющейся меланоме толщиной до 0,76 мм и I уровне инвазии, т. е. в принципе при I стадии заболевания, допустимо рассекать кожу в 1—2 см от края опухоли. В случае более высоких стадий меланомы, особенно при узловой форме, опухоль иссекают в указанных выше, значительно более широких пределах, т. е. на расстоянии не менее 4—5 см от ее края. Исключение составляют опухоли на лице, кисти, у естественных отверстий: в этих случаях разрезы ограничивают 2—3 см. Если опухоль располагается на пальцах, в межпальцевых промежутках, подногтевом ложе, приходится прибегать к ампутации пальцев, резекциям костей стопы или кисти. При локализации меланомы на коже ушной раковины в верхней или центральной части, как правило, показано полное ее удаление; только в случае расположения опухоли в области мочки уха допустима резекция нижней половины ушной раковины. При расположении первичного очага меланомы вблизи зоны регионарного лимфатического барьера оба они иссекаются в едином блоке (так называемые моноблочные операции — см. ниже).
Непосредственно перед операцией на коже вокруг опухоли красящим веществом намечают контуры предполагаемого разреза (разрезов), обязательно используя при этом линейку с сантиметровой шкалой. Все хирургические манипуляции, в том числе даже обработка операционного поля, должны производиться без травматизации опухоли. В ходе операции следует строго соблюдать принципы абластики, исключить механический контакт опухоли с окружающими тканями. Кожно-подкожно-фасциальный или кожно-подкожно-апоневротический лоскут с опухолью удаляют начиная с проксимальных отделов раны. Обязательна смена перчаток после иссечения этого блока тканей.
Следует иметь в виду, что указанные выше размеры иссечения первичного очага меланомы нельзя рассматривать как строго обязательные. Границы и глубина иссечения в каждом конкретном случае могут быть индивидуальными, но объем операции должен укладываться в рамки общепринятых правил обеспечения радикального вмешательства при меланоме. Что касается альтернативы — ножевое или электрохирургическое иссечение, — то мы придерживаемся мнения онкологов, предпочитающих широкое ножевое удаление меланомы и прибегающих к электроэксцизии только в следующих случаях: а) при планировании радикальной операции, когда анатомические соображения вынуждают ограничить радиус иссечения меланомы, например при локализации опухоли вблизи мелких суставов, естественных отверстий и т. д.; б) при генерализованной меланоме, когда возникает необходимость в сугубо паллиативном удалении большой, изъязвляющейся, кровоточащей или распадающейся опухоли с целью облегчения страданий больного. Некоторые исследователи применяют при иссечении меланомы лазерное излучение или токи высокой частоты в 3,8 МГц, однако целесообразность их использования в широкой практике еще требует специального углубленного изучения, поскольку они имеют наряду с положительными характеристиками ряд существенных недостатков.
В результате хирургического вмешательства образуется раневой дефект, иногда довольно обширный. Рану, если она располагается не на лице, стопах или кистях, допустимо оставлять открытой. В этих случаях тщательно контролируется развитие грануляций, состояние раны; при отсутствии рецидива в ряде случаев затем может быть предпринята кожная пластика. Однако в настоящее время после широкого иссечения меланомы, как правило, прибегают к первичной пластике образовавшегося дефекта тканей.
Кожно-пластические операции могут быть выполнены по различным методикам. Накануне операции в каждом конкретном случае хирург должен вновь обсудить вид и план проведения пластической операции, разметить направления предполагаемых разрезов для образования и перемещения лоскутов и т. д.
Среди первичных кожно-пластических оперативных вмешательств после широкого иссечения меланомы наиболее часто для закрытия дефекта тканей используются следующие методы: пластика местными тканями; свободная пересадка кожи; комбинированная кожная пластика; аутотрансплантация комплекса тканей на микрососудистых анастомозах.
Пластика местными тканями включает в себя такие способы: а) мобилизация окружающей кожи с отсепаровкой от подлежащих тканей и иногда с нанесением на мобилизованных лоскутах так называемых послабляющих разрезов; раневой дефект закрывается при сближении и сшивании краев мобилизованной кожи; б) пластика дефекта тканей кожно-подкожным или кожно-подкожно-фасциальным лоскутом на ножке, перемещенным с соседнего участка; в этом случае ширина ножки не должна быть менее одной трети длины образованного кожного лоскута, а угол поворота — не более 90°; в) пластика раневого дефекта двумя встречными кожно-подкожно-фасциальными лоскутами. Пластика перемещенными встречными лоскутами используется чаще всего при локализации меланомы на коже спины и поясничной области. При всех вариантах пластики местными тканями необходим тщательный гемостаз во время операции, полноценное дренирование раны методом непрерывной активной аспирации в течение 2—3 сут. Особое внимание следует уделять наложению повязок, поскольку даже незначительное давление сказывается на кровоснабжении перемещенных тканей.
Свободная пересадка кожи применяется, когда первичный очаг расположен на участках, где полноценная пластика местными тканями невозможна: верхняя конечность, голень, стопа, кисть, волосистая часть головы, спинка носа и т. д. Свободный кожный лоскут можно взять с помощью дерматома или скальпеля. Расщепленный дермоэпидермальный лоскут берется с наружной поверхности бедер. Полнослойный кожный лоскут обычно выкраивают в подвздошных областях. Лоскуты перфорируют, укладывают на раневой дефект, расправляют и подшивают к кожным краям отдельными шелковыми швами. В местах, где лоскут недостаточно хорошо прилежит к дну раны («парусит»), его подшивают к подлежащим тканям отдельными тонкими шелковыми или кетгутовыми швами. На лоскут накладывают слой марли, несколько слоев рыхлых марлевых шариков, обильно смоченных синтомициновой эмульсией или глицериновым маслом. Полную перевязку раны производят через 6—8 дней после операции.
Комбинированная кожная пластика предполагает собой сочетание местной и свободной кожной пластики. Этот вариант показан в случаях, когда после иссечения первичного очага образуется глубокая рана или дном раны является кость, хрящ, сухожилие, капсула сустава, крупные сосуды. Методика комбинированной пластики состоит в выкраивании кожно-подкожного лоскута на ножке рядом с раневым дефектом. С помощью этого лоскута закрывают дефект тканей в области иссеченного первичного очага. Рана, образовавшаяся на месте выкраивания перемещенного лоскута, закрывается свободным кожным лоскутом.
Аутотрансплантация комплекса тканей на микрососудистых анастомозах представляется весьма перспективной для пластического закрытия раневых дефектов, образовавшихся после широкого иссечения меланом, располагающихся на коже нижней трети голени в области ахиллового сухожилия и на стопе в области пятки и подошвенной поверхности. В качестве донорской зоны избирается преимущественно заднебоковая поверхность грудной клетки, где можно сформировать кожно-фасциальные (лопаточный, окололопаточный, подмышечный), кожно-мышечные (на основе широчайшей мышцы спины) или мышечные (фрагменты широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы) трансплантаты. Заслуживает внимания использование при дефектах опорной поверхности стопы мышечных трансплантатов в сочетании со свободной аутодермопластикой. Наш опыт показал, что микрохирургическая аутотрансплантация может проводиться только на фоне удовлетворительного общего состояния больного и должна выполняться при дефиците тканей в зоне пластики и невозможности перемещения тканей в эту область на фиксированной сосудистой ножке или же когда равноценный результат не может быть достигнут с помощью несвободной пластики.
Второй компонент хирургического лечения — регионарная лимфаденэктомия. Результаты многолетних кооперированных исследований международной группы по диагностике и лечению меланомы, проводившихся в рамках ВОЗ, убедительно свидетельствуют, что регионарная лимфаденэктомия показана только при наличии метастазов в лимфатических узлах, т. е. при клинически определяемых метастазах или при увеличении регионарных лимфатических узлов с подозрением на метастатическое поражение, профилактическая же лимфаденэктомия не улучшает результатов лечения. Однако следует иметь в виду и данные других авторов, в том числе сотрудников МНИОИ им. П. А. Герцена, указывающих на то, что в 14—75% случаев профилактическая регионарная лимфаденэктомия может оказаться лечебной. В связи с изложенным заслуживают серьезного внимания результаты рассмотрения вопроса о целесообразности профилактической лимф-аденэктомии на Всесоюзном симпозиуме «Клиника и лечение меланом», состоявшемся в 1990 г. Участники симпозиума, обсудив эту проблему, пришли к выводу, что вопрос о профилактической регионарной лимфаденэктомии должен решаться дифференцированно, индивидуально у каждого больного. Как указывается в резолюции симпозиума, такая операция может производиться у больных с высоким риском метастазирования, при сочетании ряда неблагоприятных прогностических факторов, толщине опухоли более 2 мм по A. Breslow, III—IV уровнях инвазии по W. H. Clark, изъязвлении поверхности опухоли и снижении иммунологических показателей преимущественно у больных мужчин. На необходимость дифференцированного подхода к профилактической регионарной лимфаденэктомии с учетом наиболее значительных прогностических признаков указывают интересные и весьма важные в профилактическом отношении исследования Р. И. Вагнера с соавт. Авторы на материале НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова посредством ретроспективного многофакторного анализа клинико-морфологических данных больных первичной меланомой кожи выявили комплекс факторов риска регионарного метастазирования первичных опухолей для различных анатомических локализаций. В связи с существенной практической значимостью разработанного комплекса, который может быть использован в качестве ориентира при решении вопроса о профилактической лимфаденэктомии, приводим основные его положения в изложении авторов.
Кожа головы и шеи: мужской пол, возраст 50—69 лет, локализация на коже шеи и височной области, IV и V уровни инвазии первичной опухоли в подлежащие ткани по W. H. Clark, толщина первичной опухоли более 3,0 мм по A. Breslow. Вероятность ожидаемого регионарного метастазирования при наличии двух и более факторов риска составляет 59,3%.
Кожа верхних конечностей: изъязвление эпидермиса над опухолью, V уровень инвазии по W. H. Clark, толщина опухоли более 4,0 мм по A. Breslow. Вероятность метастазирования при наличии всех трех факторов риска — 66,7%.
Кожа туловища: мужской пол, возникновение первичной опухоли de novo, изъязвление эпидермиса над опухолью, III, IV и V уровни инвазии по W. H. Clark, толщина первичной опухоли более 2,0 мм по A. Breslow. Вероятность метастазирования при наличии трех и более факторов риска — 58,2%.
Кожа нижних конечностей: мужской пол, возраст 40—59 лет, локализация на коже стопы, IV и V уровни инвазии по W. H. Clark, толщина опухоли более 3,0 мм по A. Breslow. Вероятность регионарного метастазирования при наличии у пациента трех и более факторов риска — 52,7%.
В итоге авторы пришли к заключению, что при выявлении признаков высокой вероятности метастазирования целесообразна профилактическая регионарная лимфаденэктомия.
Регионарная лимфаденэктомия может проводиться в следующие сроки: а) одномоментно с операцией на первичном очаге меланомы (раздельные или моноблочные операции); б) в отсроченном порядке — через 2—3 нед после хирургического вмешательства на первичном очаге и тщательного гистологического изучения опухоли; в) в ближайшем или отдаленном периоде после операции на первичном очаге — при появлении клинических признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. При этом чаще всего используются типичные хирургические вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате. Приводим краткое их описание.
Подмышечно-подключичная лимфаденэктомия. Разрез кожи в подмышечной области начинается в самом верхнем отделе медиальной поверхности плеча и ведется по наружному краю большой грудной мышцы, вплоть до наружнонижнего ее отдела. В случаях, когда первичный опухолевый очаг располагается на коже, в мягких тканях самой подмышечной области или в близлежащих зонах и когда предполагается его удаление в едином блоке с подмышечно-подключично-подлопаточным лимфоаппаратом, направление и форму разреза следует изменить, сообразуясь с топографо-анато-мическими особенностями локализации новообразования.
Рассекают подкожную клетчатку. На края кожи накладывают несколько нитей-держалок. Кожные лоскуты с минимальным слоем клетчатки отсепаровывают в стороны: медиальный — до уровня середины ключицы, латеральный — до края широчайшей мышцы спины. У основания медиального лоскута рассекают подкожную клетчатку и фасцию большой грудной мышцы. Путем сдвигания фасции кнаружи обнажают на всем протяжении наружный отдел большой грудной мышцы. Крючками ее оттягивают кнутри и кверху, после чего из фасциального футляра выделяют латеральную часть малой грудной мышцы. При этом клетчатку, располагающуюся между большой и малой грудными мышцами, выделяют острым и тупым путем, включая ее в удаляемый препарат. Затем максимально отводят малую грудную мышцу. Выделяют клетчатклетчатку вдоль всего сосудисто-нервного пучка, начиная от подключичного его отдела и до плечевого. Острым путем обнажают подлопаточную мышцу; отсепаровывают покрывающую ее фасцию и подлопаточную клетчатку. Единым блоком удаляют подключичную, подлопаточную и подмышечную клетчатку с лимфоузлами. По ходу операции тщательно лигируют все пересекаемые веточки артерий и вен. Для уменьшения лимфореи в послеоперационном периоде целесообразно перевязывать кетгутом рассекаемые ткани, в которых могут проходить лимфатические сосуды.
Рану дренируют резиновой трубкой, конец которой выводят наружу через прокол латерального лоскута в нижнем его отделе. Трубку фиксируют в коже. Следует обратить особое внимание на расположение трубки в ране. Нижнее перфорационное отверстие ее должно находиться тотчас над проколом лоскута. Верхний конец трубки не должен касаться магистрального сосудисто-нервного пучка.
Накладывают швы на кожу. Дренирующую трубку подсоединяют к вакуум-системе на 3—4 дня. К давящим повязкам прибегать не следует.
