Хирургическое лечение опухолей мягких тканей

Лечение опухолей мягких тканей возможно с помощью хирургического вмешательства, лучевой терапии и химиотерапии.

Хирургическое лечение опухолей

Это сложная задача, так как особенности роста этих опухолей, их высокая способность к гематогенному и лимфогенному метастазированию часто делают невозможным получение стойкого и длительного выздоровления, несмотря на обширные, порой калечащие, операции .

Подавляющее число операций заключается в широком иссечении опухоли. Это удаление опухоли в мышечно-фасциальном футляре, отступив не менее 5—8 см от пальпи­руемых границ («не видя опухоли»).

При рецидивах или при близком расположении к коже в блок удаляемых тканей включают кожно-подкожнофасци­альный лоскут. Одним из условий абластичности операции является минимальная травматизация опухоли, что обеспечивается соответст­вующей техникой оперативного вмешательства. При локализации опухоли на конечностях иссечение можно проводить под жгутом, что, в известной степени уменьшает опасность гематогенной диссеминации. В этом же плане целесообразно применять электрохирургический метод лечения опухолей мягких тканей, обладающий известными преимуществами перед обычной, ножевой эксцизией.

Основным критерием в определении масштаба оперативного вмешательства при хирургическом лечении опухолей мягких тканей является принципиальная возможность радикального иссечения.

Показания к удалению конечности при лечении опухолей мягких тканей как операции вынужденной определяются прежде всего локализацией опухоли и распространен­ностью процесса, а не гистологическим строением или возникнове­нием рецидива.

При локализации опухоли в дистальных отделах конечностей и возле крупных суставов, в связи с небольшим объемом мягких тка­ней и большим количеством костных образований, возникают сомне­ния в целесообразности повторных иссечений опухоли из-за невоз­можности соблюсти принципы онкологического радикализма.

При саркомах мягких тканей могут возникать показания для хи­рургического вмешательства на зонах регионарного метастазирования. Особенно велика опасность регионарных метастазов при сино­виальных саркомах, ангиосаркомах, неклассифицируемых бластомах, рабдомиосаркомах и лейомиосаркомах.

Оперативное вмешательство при метастазах в регионарных зонах осуществляется по общепринятым в онкологии правилам и заклю­чается для нижних конечностей в операции Дюкена, для верхних — в широком удалении клетчатки подмышечной впадины, а при ло­кализации опухоли в области головы и шеи — в операции типа Крайля.

При локализации опухоли в области регионарных лимфатиче­ских узлов наиболее оправданным будет ее иссечение вместе с путя­ми лимфооттока.

Лечение опухолей мягких тканей с помощью лучевой терапии

Использование лучевой терапии в лечении опухолей мягких тканей следует рассматривать с двух позиций; как самостоятельный вид лечения и как дополнение к хирургиче­скому.

Применение лучевой терапии как самостоятельного метода лече­ния опухолей мягких тканей показывает, что объективный клиниче­ский эффект наблюдается в 40% при использовании глубокой рент­генотерапии и в 55% при применении дистанционной гамматерапии. При лечении регионарных метастазов этих опухолей объективно регистрируемый положительный эффект составляет 30 и 70% соот­ветственно.

Использование дистанционной гамматерапии для лечения опухолей мягких тканей имеет несомненные преимущества перед глубокой рентгенотерапией, прежде всего в ча­стоте объективного эффекта, а также и в степени выраженности эффекта. Кроме того, дистанционная гамматерапия обеспечивает большую сохранность кожи.

Высокая степень чувствительности к лучевой терапии наблюдается при синовиальных саркомах, ангиосаркомах, низкодифференцированных фибросаркомах.

Однако существует большая степень вероятности индивидуаль­ной радиочувствительности и среди остальных форм злокачествен­ных опухолей мягких тканей (липосаркома. рабдомиосаркома, злокачественная невринома).

Наиболее стабильно объективный клинический эффект достигается при суммарных очаговых дозах от 5000 рад, причем с уве­личением суммарной дозы пропорционально увеличивается частота и степень выраженности клинического эффекта. Определенные успе­хи, полученные при лучевой терапии сарком мягких тканей, явились основанием для применения комбинированных методов лечения, являющихся сочетанием хирургического метода с лучевой терапией в предоперационном или послеоперационном периоде.

Комбинированный метод лечения опухолей мягких тканей позволяет снизить число реци­дивов и тем самым улучшить отдаленные результаты лечения путем более радикального воздействия на первичный очаг.

Особого внимания заслуживает использование при комбиниро­ванном лечении сарком мягких тканей неравномерного облучения с применением специальных решетчатых диафрагм. При этом прин­ципиальные отличия неравномерного облучения, а именно защита кожных покровов, возможность применения больших доз и повтор­ных облучений, а также отсутствие поздних лучевых повреждений, дают основание признать его известные преимущества.

Выбор физико-технических условий облучения определяется клиническим состоянием больного и размерами опухолевого узла. При небольших опухолевых образованиях обычно применяют облу­чение при диаметре решетчатой диафрагмы 5,6 мм, при крупных опухолях — при диаметре отверстия 10,4 мм. Разовую очаговую дозу выбирают индивидуально, исходя из особенностей каждой конкрет­ной опухоли, в частности, учитывают локализацию опухоли, темп роста, склонность к распаду, наличие воспалительного компонента. Так, при быстрорастущих опухолях облучение начинается с меньших доз с постепенным увеличением последних до наиболее часто используемой дозы 600 рад, при новообразованиях мягких тканей туловища, удаленных от суставов, покрытых неизмененной кожей, могут применяться дозы 800 рад. Наряду с особенностями местного статуса тщательно анализируется общее состояние больного. Режим облучения у истощенных, ослабленных больных должен быть наиболее щадящим. Несмотря на использование крупных разовых и суммарных доз, лечение больные переносят хорошо. Явлений общей интоксикации или угнетения кроветворения, как правило, не отмечается.

Обычно облучение проводят с одного поля без смещения диа­фрагмы на протяжении всего курса. При крупных ново­образованиях может применяться два или даже три рядом распо­ложенных поля. Под открытыми участками диафрагмы суммарная очаговая доза обычно составляет от 8000 до 12 000 рад. При этом под закрытыми участками диафрагмы доза составляет 20—30%, т. е. лучевая на­грузка бывает в 3—5 раз меньше. При указанной выше методике облучения при очаговой дозе в 600 рад разовая доза на уровне кожи в зависимости от глубины расположения колеблется от 650 до 1450 рад. Суммарная кожная до­за при этом варьирует от 10 000 до 20 000 рад. Кожная реакция обыч­но проявляется в виде рисунка решетчатой диафрагмы не только в об­ласти поля облучения, но и на выходе пучка. Изменения кожи обычно появляются после 4—5 сеансов облучения в виде очень сла­бой эритемы. Интенсивность последней по мере увеличения очаго­вой дозы постепенно нарастает. К концу лечения на коже поля облучения, а также на коже противолежащей части тела отчетливо отпечатывается рисунок решетчатой диафрагмы в виде выраженной эритемы, иногда с начальными явлениями пигментации. После сти­хания кожной лучевой реакции, в среднем на 21 день от момента окончания лучевого лечения, производят операцию.

Из всех видов послеоперационной лучевой терапии наиболее оправданным является радиохирургический метод лечения опухолей мягких тканей (закладка в рану радиоизотопных препаратов). Этот метод имеет следующие преимущества перед дистанционным облучением: поглощение энергии излучения в необ­ходимом объеме; непрерывность облучения; крутой спад дозы в глу­бину и в стороны от очага поражения и распределение ее главным образом в зоне локализации опухоли; непосредственное лучевое воздействие на ложе опухоли сразу после оперативного вмешатель­ства.

Вместе с тем можно сказать, что применение ортовольтной рент­генотерапии в комбинированном лечении злокачественных опухолей мягких тканей является неоправданным, так как послеоперационная рентгенотерапия не является в какой-либо степени профилактикой развития рецидива опухоли.

Лечение опухолей мягких тканей с помощью химиотерапии

Общерезорбтивная (системная) химиотерапия при диссеминированных формах опухолей мягких тканей позволяет получить положительный клинический эффект примерно у 20—25% леченых больных. При синовиальных саркомах объективный клинический эффект отмечается в 10—13%, при ангио­саркомах и ангиолейомиосаркомах в 30—35%, при неклассифицируемых бластомах, низкодифференцированных фибросаркомах и злокачественных невриномах — в 13—15% проведенных курсов лечения. При рабдомиосаркомах, лейомиосаркомах, липосаркомах и редких формах опухолей системное применение противоопухоле­вых препаратов эффекта не приносит.

Применение препаратов различного механизма действия (алкилирующие агенты, антиметаболиты, противоопухолевые антибиоти­ки) при распространенных формах сарком мягких тканей показы­вает их малую эффективность.

Системное применение сарколизина приводит к объективному клиническому эффекту в 10—12% случаев при ангиосаркомах, фиб­росаркомах и неклассифицируемых бластомах. При синовиальных саркомах применение сарколизина во всех случаях оказывается без­успешным.

Возможности сарколизина в лечении распространенных форм сарком мягких тканей невелики и ограничены прежде всего группой ангиогенных сарком. Применение высоких разовых доз сарколизина при лечении ангиосарком малооправданно, так как степень клини­ческого эффекта практически не отличается от внутривенного введе­ния препарата по обычной методике, зато резко возрастает число токсических осложнений.

Применение эндоксана (циклофосфана) эффективно у ряда боль­ных, страдающих ангиосаркомами, неклассифицируемыми бластомами и злокачественными невриномами.

Определенный интерес представляет фенестерин, относящийся к сложным алкилирующим агентам. Особенностью фенестерина является факт определенной чувствительности к нему синовиальных сарком (15—20%). Чувствительность к фенестерину также имеет место при ангиосаркомах и неклассифицируемых бластомах.

Применение антиметаболита метотрексата, алкилирующего пре­парата ТиоТЭФ и противоопухолевых антибиотиков практически оказывается безуспешным.

В настоящее время в качестве одного из путей повышения эффек­тивности лечения опухолей мягких тканей используют комбинацию противоопухолевых препаратов, так называемую комбинированную, или полиохимиотерапию. В основу этого метода лечения положен факт усиления противоопухолевого эффекта при одновременном или последовательном введении в орга­низм двух или нескольких препаратов, обладающих разным меха­низмом действия и относящихся к различным классам соединений.

Системное применение комбинаций противоопухолевых препара­тов (схема ЦАМП, ВОЦП, ФАМ) примерно у 50% больных позво­ляет получить непосредственный положительный клинический эффект. Системная полиохимиотерапия расширила спектр действия противоопухолевых препаратов и на синовиальные саркомы.

Изучение длительности жизни больных с распространенными формами злокачественных опухолей мягких тканей показало, что применение системной химиотерапии (особенно полиохимиотерапии) в ряде случаев может продлить жизнь больных.

Регионарные методы химиотерапии опухолей мягких тканей не являются самостоятельными, а всег­да должны применяться в комплексе с хирургическим методом как первый этап лечения. При локализации опухоли на конечностях предпочтение следует отдать методу регионарной перфузии, в то время как при локализации в челюстно-лицевой области, пахово-­подвздошной и подмышечной областях преимущество имеет дли­тельное внутриартериальное введение противоопухолевых препа­ратов.

Применение регионарной перфузии сарколизином как первого этапа лечения позволяет получить различную степень регрес­сии опухоли при таких гистологических видах, как рабдомиосаркомы, лейомиосаркомы и липосаркомы, при которых системное приме­нение противоопухолевых препаратов эффекта не приносит.

Показания к предоперационной регионарной перфузии сарком мягких тканей конечностей ставятся на тех же основаниях, что и предоперационной телегамматерапии, и они в какой-то степени являются конкурирующими методами. Однако в связи с 6ольшим числом осложнений метода регионарной перфузии применять его надо по строгим показаниям.

Показанием к предоперационной регионарной перфузии прежде всего является местнораспространенные, изъязвленные. быстрорас­тущие опухоли конечностей, особенно их дистальных отделов, когда применение дистанционной гамматерапии не показано.

Возможности длительной внутриартериальной фракционной химиотерапии невелики, так как принци­пиальная резистентность большинства сарком мягких тканей к изве­стным противоопухолевым препаратам в известной мере ограничи­вает ее перспективы в этой области клинической онкологии.