Саркомы желудка. Считается, что на долю сарком приходится около 1—1,5% всех опухолей желудка. Встречаются различные виды сарком желудка: лимфосаркома (около 50% всех видов сарком желудка), веретеноклеточная саркома (фибро-, нейро- или лейомиосаркома, реже — круглоклеточные или поли-морфноклеточные саркомы и другие ее разновидности). Большинство авторов указывают, что саркома возникает чаще в более молодом возрасте, чем рак (до 30—40 лет), преимущественно у мужчин. Однако Truelove и Reynell (1972) считают, что саркомы желудка чаще возникают у лиц старше 50 лет. По мнению Rhillips, до 30-летнего возраста саркомы встречаются в 7 раз чаще, чем у более пожилых.
По характеру роста выделяют экзогастрические (с прорастанием стенки желудка кнаружи), эцдогастрические (с ростом в просвет желудка, нередко опухоли имеют ножку) и саркомы с интрамуральным ростом (с диффузным прорастанием стенки желудка; чаще это лимфосаркомы).
Очень редко в желудке локализуется саркома Капоши (системная мультифокальная сосудистая опухоль, обычно поражающая кожу), характеризующаяся медленным прогрессированием процесса; если она растет в виде множественных опухолевых узлов в слизистой оболочке наблюдается ее более быстрый рост.
Чаще всего саркомы локализуются по большой кривизне желудка (25%), реже — в антрально-пилорической зоне или диффузно поражают желудок; на долю остальных его отделов приходится менее 25% случаев; исключительно редко саркомы локализуются в кардиальном отделе.
Клиническая картина при саркомах желудка разнообразна. В некоторых случаях заболевание сравнительно долго протекает бессимптомно и обнаруживается при рентгенологическом исследовании желудка или пальпации живота по поводу другого заболевания; иногда клиническая и рентгенологическая картины неотличимы от таковых при раке желудка (гастралгии, похудание, диспепсические симптомы, повышение СОЭ и др.) и для установления диагноза необходимы гастрофиброскопия и прицельная биопсия опухоли.
При эндоскопии (Р. М. Филимонов) очаговые лимфосаркомы чаще выявляются в области тела желудка и кардии и имеют вид язвы. Диффузные лимфосаркомы представляют собой инфильтраты, располагающиеся на внутренней поверхности желудка. При этом рельеф слизистой оболочки желудка представлен грубыми малоподвижными складками, нередко покрытыми серовато-белым налетом; при манипуляции фиброскопом отмечается выраженная кровоточивость; имеются эрозии, изъязвления.
При лейомиосаркоме эндоскопически обнаруживаются чаще всего кратерные образования, располагающиеся в основном в кардиальном отделе желудка. Основой для эндоскопической диагностики саркомы желудка являются характерные изъязвления (множественные, неровные, с инфильтрацией). Однако иногда эндоскопически трудно дифференцировать инфильтративный рак с инфильтративной формой саркомы.
Дифференциальным признаком может служить степень эластичности стенки желудка, выраженная при саркоме, и отсутствие при ней сужения просвета желудка. В ряде случаев лишь гистологические исследования препаратов, приготовленных из удаленной при операции опухоли (предполагаемой раковой), позволяет установить, что опухоль является саркомой. Так как прицельная биопсия (через эндоскоп) не всегда дает возможность получить достаточно глубокие пласты ткани для диагноза, в последнее время методика биопсии опухолей желудка модифицируется. Krause и Muller производили биопсию с помощью специальной петли, благодаря чему был получен большой участок опухоли для гистологического исследования (1х1.5 см) и до операции установлен диагноз лимфосаркомы. В литературе встречаются сообщения, более осторожно определяющие возможности гистологического исследования в оценке злокачественности опухолевого процесса. Так, Von Heyden, наблюдавший 10 больных с невриномами желудка, указывает, что по гистологическим данным определить злокачественность процесса не всегда удавалось. В ряде случаев диагноз ставился лишь при обнаружении метастазов.
Течение сарком желудка прогрессирующее: нарастает истощение больного, часты желудочно-кишечные кровотечения, возникают ближайшие и отдаленные метастазы, в ряде случаев возможны перфорации стенки желудка в области некротизировавшейся опухоли. Средняя продолжительность жизни больного с саркомой желудка, если не производилась операция, И—25 мес. Метастазы в довольно значительной степени обусловлены гистологическим строением опухолей: веретеноклеточная саркома обычно не дает метастазов, лимфо- и фибросаркомы дают поздние метастазы в регионарные лимфатические узлы, легкие, костный мозг, кожу и другие органы, более злокачественно протекают круглоклеточная и миосаркома.
В нашей клинике за последние 15 лет находилось под наблюдением 2 больных с саркомой желудка. Особенно показателен следующий случай.
Больная Я. поступила в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на слабость, эпигастралгии, рвоту, быстро прогрессирующее похудание. При поступлении обращала на себя внимание плотная увеличенная печень. При рентгенологическом исследовании выявлено большое опухолевое образование, занимающее весь верхний отдел желудка с большими тарелкообразными дефектами наполнения. На основании значительных размеров опухоли, предполагаемого наличия метастазов в печень и в то же время отсутствия значительной кахексии и других симптомов, характерных для раковой опухоли в терминальной стадии, было высказано предположение о наличии саркомы желудка. Гастроскопия, хирургическое вмешательство не были показаны из-за тяжести состояния больной. Проводилась симптоматическая терапия. Через 1,5 мес наступила смерть. На вскрытии диагноз подтвердился.
Лечение сарком желудка оперативное. В случаях, когда хирургическое вмешательство, невозможно, иногда хороший эффект дает лучевая терапия. Лучше поддаются лучевому лечению лимфосаркомы. Благоприятные результаты в последнее время получены и при лечении сарком желудка (в случаях, не подлежащих хирургическому лечению) цитологическими противоопухолевыми препаратами, особенно в сочетании с рентгенотерапией.
Прогноз при саркомах желудка, по мнению Truelove и Reynell (1972), несколько лучше, чем при раке. Представляют интерес отдаленные наблюдения за дальнейшей судьбой 23 больных изолированной лимфоретикулосаркомой желудка, оперированных с 1950 по 1974 г. У 9 больных была I стадия болезни (без поражения брюшных лимфатических узлов), у 7—II, у 5—III, у 2—IV стадия. 19 больным произведена радикальная операция (из них 5 умерли), в других случаях назначена химио- и рентгенотерапия. Средняя продолжительность жизни 18 больных равнялась 4 годам и 5 мес (с колебаниями от 1 мес до 14 лет), 2 больных со II стадией жили 12 и 14 лет.
Лимфогранулематоз желудка. При генерализованном лимфогранулематозе характерные для этого заболевания изменения в желудке встречаются довольно редко. Однако изолированный лимфогранулематоз представляет казуистическую редкость. До 1940 г. в мировой литературе описано всего около 15 случаев заболевания с подобной локализацией.
Макроскопически выявляются гиперемированные очаговые выбухания и изъязвления слизистой оболочки. При гистологическом исследовании обнаруживается характерная инфильтрация участка стенки желудка эндотелиальными, гистиоцитарными, плазматическими клетками, а также эозинофилами. Особенно характерно выявление гигантских клеток Березовского — Штернберга с 1—3 крупными ядрами, содержащими большие ядрышки. В более поздней стадии развивается фиброз.
Клиническая картина малохарактерна . В некоторых случаях она напоминает таковую при раке (анорексия, истощение, повышение СОЭ), в других — картину при язвенной болезни (сходство может подтверждаться рентгенологическим исследованием, при котором обнаруживается «ниша» в месте изъязвления). Иногда наблюдаются общие признаки лимфогранулематоза: волнообразная лихорадка, зуд, увеличенная селезенка (реже увеличенная печень); периферические лимфатические узлы в первый период болезни не увеличены; в крови, кроме повышения СОЭ (в поздних стадиях до 50-70 мм/ч), нередки лимфопения и эозинофилия. В этих случаях проводится целенаправленное обследование больного для выявления первичной локализации процесса. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях обнаруживается опухоль желудка. Гистологическое исследование позволяет поставить точный прогноз.
Течение болезни прогрессирующее, в процесс вовлекаются различные группы лимфатических узлов, в том числе периферических, возникают истощение, поносы.
Лечение хирургическое (при изолированном поражении желудка), в необходимых случаях — в сочетании с рентгено- и химиотерапией.
Поражение желудка при лимфолейкозе. Изолированные или преимущественные поражения желудка при лимфолейкозе встречаются казуистически редко. Delpreg и соавт. (1978) описали больного 80 лет, у которого при общей картине крови, характерной для лимфолейкоза определялись диспепсические явления, гастралгии, похудание. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях обнаружена опухоль желудка и лишь гистологическое исследование биоптатов или материала, полученного во время операции или на вскрытии, позволило определить специфическую лейкемическую инфильтрацию стенки желудка.
Карциноид желудка. Встречается крайне редко. Карциноид — потенциально злокачественная гормонально-активная опухоль, происходящая из аргирофильных (энтерохромаффинных) клеток Кульчицкого; преимущественно поражает червеобразный отросток. Особняком стоит сообщение А. А. Никонова, который считает локализацию карциноида в желудке не такой уж редкой (76 % из 58 наблюдений карциноидов пищеварительного тракта), причем размеры наблюдавшихся им опухолей были довольно большими: от 3 до 16 см (в среднем 8 см). Гистология опухолей нередко отличалась наличием участков, по клеточному составу более напоминающих аденокарциному, скирр или другие виды рака.
Карциноид желудка выявляется при профилактическом обследовании либо при целенаправленном исследовании пищеварительного тракта, предпринятом в связи с наличием у больного характерных признаков карциноидного синдрома: внезапных кратковременных вазомоторных реакций (покраснение кожи лица, верхней половины туловища, ощущение жара и др.), обусловленных повышенным выделением в кровь серотонина, лизин-брадикинина и брадикинина, гистамина, простагланди-нов и других биологически активных веществ, вызывающих тахикардию, бронхоспазм, тошноту, рвоту, схваткообразные боли в животе, поносы. Если при этом в крови определяется повышенное содержание серотонина (5-гидрокситриптамина) — 0,1 — 0,3 мкг/мл, а в моче — конечного продукта его превращения (5-гидроксинининдолуксусной кислоты) — до 100 мг и более в сутки, проводится целенаправленное рентгенологическое и эндоскопическое исследование пищеварительного тракта с целью выяснения локализации карциноидной опухоли, которая чаще всего располагается в аппендиксе, реже — в других отделах кишечника, иногда — в желудке (крайне редко в других органах) .
Лечение при злокачественном карциноиде хирургическое — радикальное удаление опухоли и метастазов (если они имеются). Симптоматическая терапия заключается в применении ад-реноблокаторов (анаприлин, фентоламин и др.); менее эффективно лечение глюкокортикоидами, аминазином и антигистаминными препаратами (блокаторы Н2 -рецепторов, а также димедрол, дипразин и др.).
Гастринома желудка. Очень редкая гормонально-активная опухоль, возникающая из аргирофильных (d-клеток) желудка. По-видимому, представляет собой один из вариантов локализации опухоли при синдроме Золлингера — Эллисона (обычно возникает из дельта-клеток поджелудочной железы).
Симптоматология . желудочная гиперсекреция, гипер-гастринемия, нередко упорно протекающие желудочные язвы, поносы. Для злокачественных гастрином характерны истощение больного, гастралгия, диспепсические явления.
Лечение хирургическое . Hayes и соавт. провели успешную терапию стрептозотоцином у больной со злокачественной гастриномой и метастазами в печень.
Исключительно редко встречается первичный меланобластоз желудка. В специальной медицинской литературе имеется всего два описания этого вида опухоли.
