Злокачественные опухоли нижней челюсти наблюдаются в несколько раз реже, чем верхней. У мужчин рак нижней челюсти встречается чаше и обычно в возрасте 40-60 лет. Среди злокачественных новообразований нижней челюсти наиболее часты рак и саркома. Многие авторы раковые поражения в свою очередь подразделяют на первичные и вторичные. Первично исходящий из тканей нижней челюсти рак может развиться из эпителиальных остатков гертвиговской мембраны или, возможно, из элементов стенки кисты. При вторичном раке первичный очаг более чем в половине случаев располагается на слизистой оболочке. Поэтому вряд ли мы правильно поступаем, выделяя вторичные злокачественные опухоли нижней челюсти - ведь в этих случаях в действительности речь обычно идет о раке слизистой оболочки альвеолярного края, дна полости рта и других окружающих органов и тканей, прорастающем в нижнюю челюсть, которая в процесс вовлекается позднее. Иногда трудно установить, откуда исходит первичный очаг. Чаще поражается область больших коренных зубов. Распространение ракового процесса обычно происходит на дно полости рта, ветвь нижней челюсти, в височную и подчелюстную область, шею. При центральном раке процесс сначала остается замкнутым и поражается губчатое вещество нижней челюсти. Окружающие мягкие ткани вовлекаются в процесс после разрушения кортикального слоя.
Саркомы нижней челюсти могут развиваться из надкостницы и кортикального слоя, а также из элементов губчатого вещества костного мозга. При центральном расположении саркомы губчатое вещество заполняется опухолью, кость постепенно утолщается и образуются участки разрушения. Саркомы, развившиеся из надкостницы, обычно растут снаружи, отодвигая мягкие ткани. Деформация кости возникает не сразу.
Метастазирование при раке нижней челюсти обычно происходит лимфогенным путем. Метастазы чаще возникают в подчелюстной области и довольно рано срастаются с нижней челюстью, а затем инфильтрируют кожу. В запущенных случаях происходит метастазирование в печень, позвоночник и другие отдаленные органы. Однако часто метастазирование в лимфатические узлы шеи и отдаленные органы не наблюдается. При саркоме нижней челюсти метастазы в отдаленных органах встречаются редко, а в регионарных лимфатических узлах они обычно не возникают.
Вторичные (метастатические) опухоли нижней челюсти наблюдаются значительно реже, чем первичные, и чаще встречаются у женщин. Метастазирование в нижнюю челюсть наблюдалось при раке молочной железы. легких. желудка. щитовидной железы. прямой кишки и других органов.
Злокачественные опухоли нижней челюсти клинически протекают разнообразно. При центральном раке часто развитие новообразования протекает скрыто и этот период длится довольно долго. В других случаях процесс дает о себе знать появлением якобы беспричинных болей, носящих нередко стреляющий характер по ходу нижнечелюстного нерва или напоминающих боли при пульпите. Иногда первым признаком внутрикостных злокачественных опухолей является расшатанность зубов. Все описанные симптомы могут проявиться как при небольших размерах опухоли, так и при значительном распространении процесса. Описываются случаи, когда больные впервые обращаются при наличии патологического перелома нижней челюсти. Со стороны слизистой оболочки альвеолярного края часто можно обнаружить узкую язву. Последняя долгое время не увеличивается, хотя распространение опухоли в кости происходит очень быстро. В дальнейшем процесс вызывает деформацию лица в связи с распространением инфильтрации на подбородочную область и дно полости рта. В поздних стадиях в процесс вовлекается подчелюстная слюнная железа, затем околоушная, увеличивается изъязвление опухоли со стороны ротовой полости и присоединяются воспалительные явления. Усиливаются боли, ограничивается открывание рта. Затем опухолевая инфильтрация распространяется на жевательную и внутреннюю крыловидную мышцы, на небную миндалину с дужками и мягкое небо, на боковую стенку глотки. Расстраивается пищеварение и развивается кахексия.
Саркома нижней челюсти развивается быстрее, чем центральный рак. Смещение тканей и деформация органов более выражены. Поэтому больные чаще обращаются к врачу с жалобами на припухлость в области нижней челюсти. В дальнейшем увеличивающаяся опухоль становится болезненной на ощупь, возникают боли стреляющего характера. Они быстро усиливаются и становятся исключительно жестокими. Расшатанность зубов - ранний признак.
Среди остеогенных сарком нижней челюсти встречаются опухоли и с продолжительным течением, длящимся иногда годами. В таких случаях метастазы в отдаленные органы развиваются чаще, чем при саркоме с быстрым клиническим течением.
В нижней челюсти иногда развивается хондросаркома или хондромиксосаркома. Они также характеризуются быстрым клиническим течением и склонны к значительному распространению на соседние ткани и органы. Часто после широких операций возникают рецидивы.
Определение распространенности злокачественных опухолей нижней челюсти (первичных) по стадиям, как это принято для других органов, пока не производится. По системе TNM проектов классификаций Международного комитета не имеется. Видимо, для установления стадии необходимо учитывать анатомические части нижней челюсти. Опухолеподобные образования (фиброзная дисплазия, кисты) не следует включать в классификации опухолей нижней и верхней челюстей, как это делают многие хирурги-стоматологи. Опухоли нижней челюсти мы подразделяем на три группы (это в полной мере относится и к верхней челюсти).
По системе TNM злокачественные опухоли нижней челюсти могли бы быть классифицированы следующим образом.
Степень распространения первичной опухоли:
I стадия – Т1 - опухоль поражает одну анатомическую часть;
II стадия - Т2 - опухоль поражает не более двух анатомических частей;
III стадия – Т3 - опухоль поражает более двух анатомических частей;
IV стадия - Т4 - опухоль поражает большую часть органа и распространяется на
другие системы.
Анатомические части нижней челюсти: передний сегмент - на уровне клыков; горизонтальные сегменты - до угла нижней челюсти; задние сегменты - кзади от линии, проведенной от угла нижней челюсти до последнего коренного зуба.
Симптомы. Клиническое течение рака окружающих тканей и органов с прорастанием в нижнюю челюсть во многом зависит от сопутствующего воспалительного процесса. Больных обычно рано начинают беспокоить небольшие язвы на слизистой оболочке альвеолярного края. Они хорошо обозримы, и часто сразу же устанавливается причина, вызвавшая образование язвы. Воспалительные изменения могут быть вызваны и другими причинами: наличием разрушенных зубов, негодных протезов и т. д. В этих случаях после применения слабых прижигающих веществ небольшие трещины или язвы заживают. Если же этого не происходит, то нужно заподозрить развитие рака. Особенно это касается тех больных, у которых боли в области язвы нарастают или из нее периодически появляются кровотечения. В дальнейшем размеры язвы или инфильтрация увеличиваются, со временем возникает расшатанность зубов. В большинстве случаев таких больных наблюдают врачи-стоматологи, осуществляющие противовоспалительное лечение. Поэтому от них во многом зависит ранняя диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти.
К сожалению, клинический опыт показывает, что сроки между началом заболевания и проведением специального лечения очень часто исчисляются многими месяцами.
Распознавание злокачественных опухолей нижней челюсти основано на тщательном изучении клинического течения болезни, морфологических данных и рентгенологической картины. При диагностике центрального рака большую ценность представляет рентгенологический метод, который выявляет рано наступающие деструктивные изменения в кости. На рентгенограммах в начальных стадиях рака и саркомы выявляется обычно разрежение кости. Пораженный участок ее не имеет четких границ, они как бы размыты. При локализации очага в области альвеол кортикальные пластинки ее стенок разрушены, а по окружности определяется широкая зона разрушения губчатого вещества. При распространенных процессах на рентгенограммах отмечается полное разрушение той или иной области кости. В неясных и затруднительных случаях производится цитологическое исследование пунктата опухоли, успешно разрабатываемое в последние годы, и биопсия. Отдельно нужно сказать об обязательном морфологическом исследовании тканей с поверхности удаленных зубов при их подвижности. Следует всегда стремиться выяснить причину расшатанности зубов.
При прорастании рака слизистой оболочки или других тканей в нижнюю челюсть, когда участок поражения является хорошо обозримым, нужно произвести цитологическое исследование пунктата или отпечатка и осуществить биопсию. Рентгенологический метод помогает определить зону и характер разрушения альвеолярного края нижней челюсти.
Лечение злокачественной опухоли нижней челюсти. Предварительно нужно произвести санацию полости рта. Удалять из области расположения новообразования подвижные и кариозные зубы не следует из-за опасности диссеминации раковых клеток. В тех случаях, когда планируется проведение лучевой терапии, в целях избежания ожогов нужно снять металлические протезы.
При небольших злокачественных опухолях нижней челюсти, когда процесс ограничен в одной анатомической части органа и не прорастает надкостницу, можно сделать резекцию челюсти с первичной костной аутопластикой. Если была произведена предоперационная лучевая терапия, то после резекции нижней челюсти не следует откладывать костную пластику. Однако операцию нужно производить не ранее чем через 3 недели после окончания облучения - в эти сроки имеются наилучшие условия для приживления костного трансплантата.
Наиболее эффективным методом лечения злокачественных опухолей нижней челюсти является комбинированный: предоперационная лучевая терапия и радикальная операция. Однако многие хирурги и стоматологи ограничиваются только оперативным вмешательством или проводят лучевую терапию после операции.
Предоперационное облучение лучше проводить методом дистанционной гамматерапии. Лучевую терапию проводят ежедневно, количество полей определяют в зависимости от размеров поражения и наличия регионарных метастазов. Суммарная доза 5000-6000 рад.
Оперативное вмешательство производится спустя 3 недели после окончания облучения, когда обычно лучевые реакции кожи и слизистой оболочки полости рта уменьшаются. До операции нужно изготовить необходимые шины или приборы для сохранения в правильном положении фрагментов нижней челюсти. В зависимости от распространенности процесса необходимо также определить объем иссечения окружающих мягких тканей и возможность производства первичной костной пластики. Следует учесть наличие или отсутствие регионарных метастазов. Во всяком случае всегда надо стремиться к наибольшей радикальности операции и не суживать ее объема, дабы непременно осуществить первичную костную пластику. При центральном раке нижней челюсти, когда опухоль не инфильтрирует надкостницу и нет регионарных метастазов, производят резекцию челюсти в пределах здоровых тканей и при показаниях осуществляют первичную костную пластику. При наличии указанных метастазов резекцию нижней челюсти производят в едином блоке с иссечением шейной клетчатки: при одиночном метастазе в подчелюстной области осуществляют верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки с одной стороны, а при метастазах в области развилки общей сонной артерии - операцию Крайля или фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. При саркоме также производят широкую резекцию нижней челюсти с удалением подчелюстной слюнной железы. Предварительно перевязывают наружную сонную артерию, однако иссекать шейную клетчатку с регионарными лимфатическими узлами нет надобности, так как метастазирование в них не наблюдается. Читать подробнее о лечении злокачественной опухоли нижней челюсти
Прогноз при злокачественных опухолях нижней челюсти неблагоприятный. Отдаленные результаты лечения значительно хуже, чем при раке верхней челюсти. По данным отечественных и зарубежных хирургов, пятилетнее излечение наблюдается в 20-30%. Трудоспособность после радикальных операций обычно снижается, однако нередко такие пациенты спустя несколько месяцев возвращаются к своим прежним занятиям.
