Реабилитация больных раком прямой кишки

Отмечается устойчивый рост заболеваемости и смертности населения — как нашей страны, так и большинства экономически развитых стран — от рака прямой кишки.

Особенность клинического течения рака прямой кишки такова, что на протяжении довольно длительного времени больные чувствуют себя здоровыми людьми, и это приводит к тому, что рак прямой кишки часто диагностируют лишь в III — IV стадиях заболевания. Уровень запущенности рака прямой кишки составляет 30—35%, а радикальное вмешательство удается выполнить лишь в 56—78,4% случаев.

Своевременно выполненная операция остается основным методом лечения рака прямой кишки. Наиболее распространенные виды операций, которые сочетают с лучевой и химиотерапией: брюшно-промежностная экстирпация с одновременным выведением в левой подвздошной области противоестественного заднего прохода; брюшно-анальная резекция с низведением в анус сигмовидной или поперечно-ободочной кишки; операция Гартмана.

После операций на прямой кишке в 75,5—100% случаев возникает нарушение самостоятельного мочеиспускания [27]. Причинами этого осложнения являются как операционная травма парасимпатической иннервации мочевого пузыря так и, в меньшей степени, развитие травматического перицистита и патологическая импульсация из обширной раны. В результате расслаиваются резервуарная и опорожнительная функции мочевого пузыря, теряется чувство позыва на мочеиспускание. Эти изменения влекут за собой длительную задержку мочи, увеличение емкости пузыря, т. е. атонию, развитие инфекционно-воспалительных процессов в мочевыводящих путях и вторичное поражение почек (пиелонефрит). По данным РОНЦ РАМН, циститы после радикальных операций на прямой кишке отмечаются в 47,0% случаев.

Помимо урологических расстройств у больных после радикального лечения рака прямой кишки возникают нарушения со стороны кишечника: отсутствие позывов к дефекации, затрудненное или неуправляемое опорожнение кишечника. Причем подобные нарушения возникают и при сфинктеросохраняющей операции — брюшно-анальной резекции прямой кишки — в 20—70% случаев.

141 больной раком прямой кишки, получивший радикальное лечение в отделении проктологии РОНЦ РАМН, нуждался в ликвидации послеоперационных осложнений. Из них было 76 мужчин и 65 женщин. В работоспособном возрасте от 21 до 60 лет находилось 113 (80,1%) больных. Гистологические формы рака прямой кишки были следующие: аденокарцинома — у 127 (90,1%) больных, плоскоклеточный рак — у 6 (4,3%), слизистый рак — у 3 (2,1%) и перстневидноклеточный рак — у 5 (3,5%) больных.

129 (91,5%) больных были включены в исследование в раннем послеоперационном периоде, и лишь 12(8,5%)в более поздние сроки: от 1 до 11 лет после оперативного вмешательства.

Распределение больных по стадиям рака прямой кишки и видам его радикального лечения представлено в табл. 11.

В группе больных, перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки и лучевую терапию, было 5 больных, у которых данный комбинированный метод был дополнен СВЧ-гипертермией при раке прямой кишки в 4 случаях IIIА стадии и в 1 случае — III Б стадии.

Из всей группы нарушение самостоятельного мочеиспускания было у 111 (78,7%) человек. Оно выражалось в отсутствии позыва на мочеиспускание у всех больных, самостоятельного мочеиспускания — у 94 человек, неполном опорожнении мочевого пузыря с наличием остаточной мочи — у 13 и недержанием мочи — у 4 больных.

По срокам, прошедшим с момента операции, больные распределялись следующим образом: 2—3 суток — 12 больных, 4—5 суток — 15, 6—7 суток — 30, 8—9 суток — 26, 10—14 суток — 28 больных.

Обращал на себя внимание тот факт, что при нарушении мочеиспускания после операции в течение 6—7 суток и более у больных развивались цистит, уретрит и пиелонефрит. Частота их появления прямо зависела от давности операции. Среди 56 больных, имевших нарушение мочеиспускания от 6 до 10 суток, цистит был диагностирован у 6 (10,7%) человек. В группе 28 больных с нарушением мочеиспускания от 10 до 14 суток цистит был диагностирован у 8 человек, уретрит у 4 и пиелонефрит у 2 человек, т. е. воспалительно-инфекционные урологические осложнения встречались уже в 50,0% случаев.

Относительно всей группы больных, страдавших нарушением самостоятельного мочеиспускания, цистит, уретрит и пиелонефрит отмечались в 18,0% случаев. Вид нарушения мочеиспускания (задержка, недержание или неполное опорожнение мочевого пузыря) не зависел от вида и давности операции, а был проявлением выключения периферической иннервации мочевого пузыря и его дезадаптации.

После операций, при которых утрачивается естественный замыкательный аппарат, т. е. после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, у 11 (11,7%) больных из 94 и после операции Гартмана у 2 (16,7%) больных из 12 отсутствовал позыв к акту дефекации, отмечались частое неуправляемое опорожнение кишечника, недержание жидкого кала и газов. Среди 35 больных, перенесших брюшно-анальную резекцию прямой кишки, нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника с задержкой дефекации было у 7 (20,0%) человек и функциональная недостаточность сфинктеров прямой кишки, приводящая к недержанию жидкого кала и газов, у 10 (28,6%) больных.

Онкологи изыскивают пути восстановительного лечения больных, перенесших обширные радикальные операции. Предлагаются катетеризация и промывание мочевого пузыря антисептическими растворами, прием уросептиков, инъекции прозерина, витаминов группы В, диета, промывание кишечника, медикаментозное лечение колитов и атонии кишечника, усовершенствование различных моделей калоприемников, психотерапия.

В РОНЦ РАМН применение электростимуляции мочевого пузыря после операции на прямой кишке по поводу рака начато с 1976 г. Была сформирована контрольная группа из 166 больных с атонией мочевого пузыря для оценки эффективности общепринятых методов лечения: катетеризации и промывания мочевого пузыря, приема уросептиков, инъекций прозерина и витаминов группы В. Полученные данные показали незначительную результативность принятых мер. К 12-м суткам после операции самостоятельное мочеиспускание появилось у 84,9% больных. У 15,1% мочеиспускание восстановилось в течение 20—30 и более суток. В итоге у 65,6% больных с длительным сроком задержки мочеиспускания развились инфекционно-воспалительные процессы в мочевыводящих путях.

Литературные данные о низкочастотной электротерапии в экспериментальной онкологии и возможность влияния электростимуляции на восстановление проводимости, регенерацию поврежденных нервов и улучшение нервной регуляции мышечных функций сделали обоснованным применение электростимуляции при реабилитации больных раком прямой кишки.

Электростимуляцию мочевого пузыря 111 больным проводили следующим образом.

• 1 способ. Один электрод от аппарата «Амплипульс—4» площадью 200 см² располагали в пояснично-крестцовой области, 2-й раздвоенный электрод по 5 см² — над лобком, с обеих сторон от срединной послеоперационной раны. Силу тока доводили до ощущения вибрации. Назначали режим 2, род работы 1, частоту 100 Гц, глубину модуляций 100%, продолжительность 2 мин, род работы 3 и 2, частоту 30—50 Гц, глубину модуляций 100%, Sj — S₂—2—3 с, по 6 мин с изменением полярности через 3 мин. Общая продолжительность была равна 15 мин. Процедуры проводили ежедневно.
• 2 способ. Использовали аппарат «Омнистим—04», который представляет собой 4-канальный мультипрограммный микропроцессорный электронейромиостимулятор. 2 электрода (1-й канал) располагали па- равертебрально в пояснично-крестцовой области, 2 электрода (2-й канал) — над лобком, с обеих сторон от срединной послеоперационной раны. Силу тока доводили до ощущения вибрации. Назначали программу «05» в течение 10 мин, программу «01» в течение 10 мин. В программе «05» форма импульсов — биполярная симметричная, диапазон изменения длительности импульсов — 0,3—0,6 мс, диапазон изменения частоты следования импульсов — 40—70 Гц, диапазон изменения длительности посылок и пауз — 1,0—3,0 с. В программе «01» соответственно монополярная (период смены полярности импульсов — 30 с); 0,5 мс; 10—50—10 Гц; 0,7—2,5—0,7 с. Процедуры проводили ежедневно.

Восстановление произвольного мочеиспускания — это восстановление составляющих акта мочеиспускания: позыва на мочеиспускание и произвольного сокращения детрузора. Позыв на мочеиспускание представляет собой осознанное ощущение порогового наполнения мочевого пузыря. Эквивалентом его может быть давление брюшной стенки на растянутый мочевой пузырь. В связи с этим электростимуляцию проводили больным с утра, на полный мочевой пузырь, при отсутствии катетера. Если катетеризация больного была необходима, то за 2—3 ч до процедуры электростимуляции катетер пережимался, и дальнейшая физиотерапия проводилась на полный мочевой пузырь. Через 3—4 процедуры электростимуляции катетер удалялся на день. Если самостоятельное мочеиспускание восстанавливалось, катетеризацию больше не проводили. При отсутствии положительного результата продолжалась данная схема лечения.

Электростимуляция кишечника 20 больным осуществлялась следующим образом. При 1-м способе применяли аппарат «Амплипульс-4». 

Один электрод площадью 400 см² располагали в поясничной области, 2-й электрод 200—300 см² — в центре брюшной стенки (не затрагивая послеоперационного рубца) для больных с противоестественным задним проходом либо 2-й электрод 100 см² ~~ на зону восходящей и затем нисходящей петель кишечника для больных после брюшно-анальной резекции прямой кишки. Силу тока доводили до ощущения вибрации. Применяли режим 1, род работы 1, частоту 20—30 Гц, глубину модуляций 100%, Sj — S₂—2—4 с, на каждое поле 10—15 мин. Процедуры проводили ежедневно.

При 2-м способе использовали аппарат «Омнистим-04». 2 электрода (1-й канал) располагали паравертебрально в пояснично-крестцовой области, 2 электрода (2-й канал) — на зону восходящей петли кишечника, 2 электрода (3-й канал) — на зону нисходящей петли кишечника. Силу тока доводили до ощущения вибрации. Назначали программу «05» в течение 10 мин, программу «01» в течение 10 мин. Процедуры проводили ежедневно.

Электростимуляция промежности и сфинктеров прямой кишки 10 больным осуществлялась следующим образом. При 1-м способе применяли аппарат «Амплипульс-4». Один электрод площадью 150 см² располагали в крестцовой области, 2-й электрод 50 см² — на промежности (у мужчин) и над лоном (у женщин) либо 2-й электрод раздвоенный пуговичный — на анус. Силу тока доводили до сокращения мышц. Применяли режим 1, род работы 2, частоту 10—20 Гц, глубину модуляций 100%, S — S₂—4—6 с в течение 10 мин. Процедуры проводили ежедневно.

При 2-м способе использовали аппарат «Омнистим—04». Расположение электродов аналогичное. Силу тока доводили до сокращения мышц. Применяли программы «05» и «01» с продолжительностью по 10 мин. Процедуры проводили ежедневно.

В результате электростимуляции мочевого пузыря у 38 (40,4%) из 94 человек, страдавших задержкой мочи, самостоятельное мочеиспускание восстановилось после 1—2 процедур. 3—4 процедур электростимуляции было достаточно для восстановления самостоятельного мочеиспускания у 72 (76,6%) больных. Большее количество процедур потребовалось для 23,4% человек, однако ни в одном случае курс лечения не превышал 10 дней.

Как видно из табл. 12, четко прослеживающейся прямой зависимости между количеством процедур электростимуляции, достаточным для восстановления мочеиспускания, и давностью операции не получено, но такая тенденция существует. 

Сравнивая полученные результаты с результатами общепринятых методов лечения, следует отметить, что к 12-м суткам после операции полностью восстановилось мочеиспускание у 87,2% больных, получивших электростимуляцию мочевого пузыря, и у 84,9% больных контрольной группы. У 15,1% больных контрольной группы самостоятельное мочеиспускание отсутствовало 20—30 и более суток. В группе больных, получивших электростимуляцию, мочеиспускание восстановилось к 15—20-м суткам у 100,0%. За столь длительный период отсутствия самостоятельного мочеиспускания в контрольной группе у 65,6% больных развились инфекционно-воспалительные процессы в мочевыводящих путях. В группе, получившей электростимуляцию мочевого пузыря, подобные изменения отмечались у 20 (21,3%) больных до начала лечения, а в процессе лечения — электростимуляции — они быстро стихали. Следует обратить особое внимание на то, что самостоятельное мочеиспускание возможно восстановить у большего числа больных в значительно более короткие сроки, если электростимуляцию мочевого пузыря назначать в раннем послеоперационном периоде, не ожидая до 10—14 дней восстановления самостоятельного мочеиспускания от катетеризации и промывания мочевого пузыря, инъекций прозерина и витаминов группы В.

Электростимуляция мочевого пузыря была эффективной и в нормализации нарушенного вследствие радикального лечения рака прямой кишки самостоятельного мочеиспускания. Так, из 13 человек, страдавших неполным опорожнением мочевого пузыря во время мочеиспускания, 1—2 процедур электростимуляции мочевого пузыря для 4 (30,8%) больных и 3—4 процедур для 4 (30,8%) больных было достаточно для ликвидации остаточной мочи. Таким образом, после 4 процедур электростимуляции у 61,6% исчезли дизурические явления, мочевой пузырь полностью опорожнился. У 5 (38,4%) больных курс лечения не превышал 7 дней.

Что касается 4 человек, страдавших недержанием мочи вследствие нарушения адаптации мочевого пузыря (истинного поражения сфинктеров пузыря у больных не было), то 5—6 процедур электростимуляции было достаточно для нормализации мочеиспускания в 100,0% случаев.

Во время дальнейшего наблюдения за 111 больными не было отмечено возврата описанных урологических нарушений.

Проведение электростимуляции кишечника 7 больным, страдавшим затрудненным отхождением кала и газов, способствовало появлению перистальтики, позыва на дефекацию и опорожнению кишечника у всех пациентов после 3—4 процедур. Моторно-эвакуаторная функция кишечника продолжала оставаться нормальной и в последующие годы.

Исчезновение чувства переполнения кишечника и упорядочение его опорожнения, удержание газов и урежение отхождения жидкого кала появилось у 12 (92,3%) больных после 10—12 процедур и у 1 (7,7%) человека после 15 процедур электростимуляции кишечника. Достигнутый эффект сохранялся в течение 6 месяцев — 1 года после проведенного лечения. Курсы электростимуляции кишечника из 15 процедур были повторены ежегодно 8 больным с давностью операции от 1 до 2 лет не менее 4—7 раз, а 5 больным, начавшим восстановительное лечение с раннего послеоперационного периода, — 2—3 раза.

Автор считает полученные результаты лечения больных, перенесших радикальные операции с наложением противоестественного заднего прохода, достаточно высокими и способствующими, в комплексе с другими необходимыми реабилитационными мероприятиями (диетой, подбором индивидуального калоприемника и т. и.), процессу реадаптации больных в обществе.

Появление позыва на дефекацию и удержание жидкого кала и газов было отмечено у 6 (60,0%) больных после 10 процедур электростимуляции промежности и сфинктеров прямой кишки. Достигнутый эффект сохранялся и в последующие годы. 4 (40,0%) больных с давностью операции более 1—2 лет нуждались в повторении курса лечения через 6 месяцев — 1 год. Количество курсов электростимуляции из 10—12 процедур не превысило у данных больных трех.

Таким образом, электростимуляция мочевого пузыря — эффективный метод восстановления самостоятельного мочеиспускания, а электростимуляция кишечника и промежности — моторно-эвакуаторной функции кишечника и ликвидации недостаточности сфинктеров прямой кишки у больных, перенесших радикальное лечение рака прямой кишки.

Показаниями для назначения электростимуляции при восстановительном лечении больных раком прямой кишки являются отсутствие или нарушение самостоятельного мочеиспускания, нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника и недостаточность сфинктеров прямой кишки. Противопоказаниями для назначения электростимуляции мочевого пузыря, кишечника и промежности являются подозрение на несостоятельность анастомозов и кровотечение, перитонит, доброкачественные новообразования матки (из-за возможности появления или усиления болей и кровотечения), состояние после ранения или резекции мочевого пузыря, почечно-печеночная недостаточность, непереносимость тока. При наличии швов на кишке в зоне воздействия и состояния после остановки кровотечения вследствие интраоперационного ранения крестцовых вен и венозных сплетений влагалища не рекомендуется назначать электростимуляцию ранее 7 суток после операции (относительные противопоказания).

Санаторно-курортное лечение показано больным раком толстого кишечника при функциональных расстройствах, дискинезии кишечника с явлениями кишечного стаза или диареей (вне фазы обострения), хронических колитах и энтероколитах легкой и средней степени (вне фазы обострения), функциональных нарушениях нервной системы. Больные направляются в местные специализированные санатории и на курорты с питьевыми минеральными водами.

Не подлежат санаторно-курортному лечению больные раком прямой кишки после операций с выведением противоестественного заднего прохода, а также с неудовлетворительной функцией сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки после сфинктеросохраняющих операций.