Олег Борисович Карякин
Д.м.н. проф. зав. отделением лучевого и хирургического лечения урологических заболеваний МРНЦ РАМН (Обнинск)
Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.
В последние десятилетия в США и странах ЕС для лечения злокачественных опухолей предстательной железы широко используется метод брахитерапии (контактная лучевая терапия) — разновидность радионуклидной терапии, при которой источник излучения (изотопы йода, радия, кобальта и т. д.) вводится внутрь патологически измененного органа. Данный метод позволяет местно облучать максимальными дозами непосредственно очаг опухоли при минимальном воздействии на окружающие здоровые ткани.
Сегодня брахитерапия активно применяется и в России. О возможностях и перспективах этого способа в лечении рака предстательной железы (РПЖ) мы решили узнать у Олега Борисовича Карякина, проф. д.м.н. зав. отделением лучевого и хирургического лечения урологических заболеваний Медицинского радиологического научного центра РАМН.
– Олег Борисович, как известно, порядка 800 медицинских центров в США и Западной Европе используют метод брахитерапии. А сколько таких центров в России?
– Их несколько. В Москве – Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, Российский научный центр рентгенорадиологии и Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена. Также центры брахитерапии работают в СанктПетербурге, Челябинске и Обнинске. Кроме того, мне известно, что рядом других медицинских и исследовательских учреждений закуплено специальное оборудование для проведения радиотерапии, идет подготовка специалистов. Поэтому, я думаю, можно говорить более чем о 10 подобных центрах в России.
– Кому показано проведение брахитерапии?
– Брахитерапия показана больным с начальными стадиями РПЖ (в основном I-й и II-й), у которых ПСА не превышает 10–15 нг/мл, а показатели Глисона свидетельствуют о высокой и средней степени дифференцировки злокачественной опухоли.
– А что Вы можете сказать о противопоказаниях?
– Противопоказаниями являются: отчетливый выход опухоли за пределы предстательной железы, поражение лимфатических узлов метастазами, наличие отдаленных метастазов, поражение семенных пузырьков. Хотя в ряде случаев начальная инвазия в семенные пузырьки может лечиться методом брахитерапии.
Имеются ограничения и по объему предстательной железы, когда речь идет о выборе одного из двух методов брахитерапии. Если объем предстательной железы не превышает 50–60 см3, то целесообразно проведение брахитерапии под контролем ультразвука. В то же время больным с объемом предстательной железы 60–80–100 см3 показана брахитерапия под контролем компьютерного томографа со стереотаксической приставкой.
– Какие осложнения встречаются наиболее часто при проведении брахитерапии?
– Наиболее распространены такие осложнения, как частое мочеиспускание и болевой синдром. Иногда наблюдается задержка мочеиспускания, что требует катетеризации. Что касается сексуальной функции, то она нарушается независимо от того, какой метод лечения используется – дистанционная лучевая терапия, брахитерапия (в этих двух случаях нарушение сексуальной функции связано с получением большой дозы облучения) или хирургическое вмешательство.
Важно отметить, что брахитерапия в меньшей степени нарушает сексуальную функцию, чем хирургическое вмешательство, но ее влияние на «мужское здоровье» во многом зависит от того, насколько она у мужчины была выражена до проведения лечения. Если у него не было больших проблем, то метод брахитерапии позволяет сохранить сексуальную активность у большинства пациентов. Однако если сексуальная функция была нарушена еще до начала лечения, то надеяться на то, что после брахитерапии она восстановится, не следует. Поэтому при выборе конкретного метода лечения мы советуемся с пациентом, объясняем ему возможные последствия, вместе принимаем решение.
– Каковы новые данные по 5и 10-летней выживаемости пациентов после брахитерапии?
– При правильном отборе больных для ее проведения эти показатели достаточно высоки. Пятилетняя выживаемость у больных с благоприятным и промежуточным прогнозом составляет 85–90% и 10-летняя – порядка 75–80%.
– Случаются ли местные рецидивы после брахитерапии?
– Да, случаи местных рецидивов в клинической практике встречаются. Они могут возникнуть ввиду неправильного определения стадии болезни либо неверных расчетов физиковдозиметристов. Эти ошибки, в первую очередь, приводят к росту ПСА. В результате приходится применять гормонотерапию либо какие-то другие методы лечения.
– Существуют ли какие-либо ограничения в жизнедеятельности пациентов после брахитерапии? Наиболее частые их вопросы: являются ли они сами источником радиоактивного излучения, влияют ли внедренные источники на жизнь окружающих людей? Если влияют, то как и с какой продолжительностью?
– Каких-то серьезных ограничений здесь нет, поскольку больной получает только внутреннее облучение, не выходящее за пределы организма. Но, конечно, есть вещи, которые делать не рекомендуется, например брать ребенка на руки, сажать его на колени. Это связано с тем, что период полураспада йода-125 составляет порядка 60 сут, а значит, подвергшийся облучению больной некоторое время (3–5 сут) представляет определенную опасность для окружающих. Также не рекомендуется ездить на велосипеде и на лошади, чтобы избежать возможных травм и дополнительной нагрузки на промежность, так как при брахитерапии простаты в орган специальными иглами вводят небольшие металлические зернышки с радиоактивным изотопом йода, которые хотя и находятся в связке между собой (на нитке или на стренде, как принято у нас говорить), все-таки могут сместиться. И еще я бы не советовал в течение первого месяца после лечения часто ездить на машине.
– Есть ли какие-то особенные показания для высокодозной брахитерапии? Кто решает, какую брахитерапию проводить пациенту – низкоили высокодозную?
– Показанием для проведения высокодозной брахитерапии являются нераспространенные опухоли, примерно такие же, что и для низкодозной. Какой конкретно вариант должен быть использован, решает непосредственно врач с учетом всех параметров клинического обследования больного. Свое решение он, как правило, обсуждает с пациентом.
– Известно, что одним из радикальных методов лечения РПЖ является конформная лучевая терапия. Где в России возможно ее проведение?
– Главным ограничением применения конформной терапии во многих российских медицинских учреждениях является устаревший парк технической аппаратуры. Конформная терапия может проводиться только в центрах, оснащенных многолепестковым коллиматором и рентгеновским симулятором, позволяющими делать хорошие расчеты, дозиметрию. Сегодня в Москве работает несколько таких учреждений. Что касается нашего центра, то в настоящее время мы проводим модернизацию оборудования, что позволит в ближайшее время выполнять конформную терапию на высоком уровне.
– Испытывают ли лучевые терапевты в регионах трудности с получением радиоактивных источников?
– Да, такая проблема есть, и решается она в разных регионах и конкретных медицинских учреждениях по-разному. Если говорить о нашем центре, то поскольку он относится к РАМН, то именно РАМН закупает для нас радиоактивные источники. Получаемых нами комплектов, конечно, недостаточно, но все-таки это большое подспорье, поскольку у многих пациентов нет возможности самостоятельно оплатить дорогостоящие источники. Как правило, это могут себе позволить лишь немногие – те, чье лечение оплачивает работодатель или родственники. Поэтому мы благодарны РАМН за эту поддержку.
Как мне известно, Минздравсоцразвития РФ также оплачивает приобретение радиоактивных источников институтам, находящимся в его подчинении. Но степень этой поддержки разная, во многом зависящая от экономической ситуации в стране, от мировых и внутренних финансовых ситуаций.
– Как известно, в настоящее время в вашем центре совместно с Физико-энергетическим институтом им. А.И. Лейпунского (ГНЦ РФ – ФЭИ) проведены разработка и испытание опытной партии микроисточников отечественного производства. Каковы результаты? Кто занимается их производством?
– Действительно, специалисты нашего центра работали над созданием отечественных радиоактивных источников. Была выпущена опытная партия таких источников, мы пролечили 3 больных. К сожалению, больше источников мы не получали. Между тем, есть заинтересованность в том, чтобы отечественные радиоактивные источники, во-первых, были представлены на российском рынке, а во-вторых, могли конкурировать по качеству и активности с источниками, произведенными в США и странах ЕС.
– Как скоро надо ожидать их появления и внедрения в практику?
– Пока могу только сказать, что мы постоянно находимся в контакте с ГНЦ РФ – ФЭИ и готовы принять опытную партию радиоактивных источников для проведения клинических исследований, но точная дата еще не определена.
– Чем это объясняется — нет готового продукта?
– На сегодняшний день продукт недоработан. Есть только его основа – йод-125. А ведь еще требуются точная дозировка и выполнение целого ряда других условий, чтобы источники гарантировали хороший результат лечения.
– Можно ли надеяться, что в скором времени отечественные источники будут доработаны и появятся в медицинских центрах?
– Я бы не был так оптимистичен: опытную партию, конечно, можно сделать, а вот наладить производство, которое отвечало бы стандартам GMP, довольно проблематично. Для этого нужно выполнить целый ряд условий – соответствующим образом оснастить производство, обучить людей и т. д. Без этого мы не получим эффективных и безопасных для пациентов радиоактивных источников, а значит не сможем обеспечить качественное лечение.
Беседовала Ирина Широкова
