Лев Георгиевич Раднаев
К.м.н. науч. сотр. организационно-методического отдела
ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России
Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.
Впервые вопрос о сексуальной функции (СФ) после радикальной простатэктомии (РПЭ) возникает при обсуждении вариантов лечения рака простаты, когда некоторые пациенты интересуются, будут ли изменения в ее состоянии.
Согласно статистике доля пациентов, восстановивших уровень эректильной функции достаточный для полового акта после нервосберегающей РПЭ (НСРПЭ), колеблется, по данным разных авторов, от 18 до 100 %. Но в большинстве случаев это около 50 %, причем, как правило, эрекция поддерживается ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5). Важно учесть, что эрекция восстанавливается медленно - до 2 лет, и относительно приемлемое ее качество обьино достигается к концу первого года после операции.
Уровень либидо сохраняется на прежнем уровне, что в сочетании с тяжелой эректильной дисфункцией (ЭД) может вызвать серьезный дистресс. Целесообразно заранее сообщить пациенту, что применяемые методы лечения: иФДЭ-5, интракавернозные инъекции (ПКИ), протезирование полового члена - достаточно дорогие и обьино не предоставляются по полису ОМС.Уровень либидо сохраняется на прежнем уровне, что в сочетании с тяжелой эректильной дисфункцией (ЭД) может вызвать серьезный дистресс. Целесообразно заранее сообщить пациенту, что применяемые методы лечения: иФДЭ-5, интракавернозные инъекции (ПКИ), протезирование полового члена - достаточно дорогие и обьино не предоставляются по полису ОМС.
Необходимо отметить, что способность достижения оргазма сохраняется после РПЭ достаточно хорошо, даже в отсутствии эрекции. Для мужчин это кажется странным, так как эрекция, эякуляция и оргазм всегда представляются единым процессом и возможность достижения оргазма в «изолированном» виде кажется невероятной. Но современная теория оргазма предполагает, что оргазм - это процесс на уровне коры головного мозга, возникающий в ответ на сексуальную стимуляцию, и природа его возникновения - общая для мужчин и женщин. Поскольку чувствительные нервы от полового члена проходят в промежности и не повреждаются при РПЭ, то чувствительная импульсация сохраняется, как и сексуальная стимуляция на ментальном уровне. В данном случае РПЭ явилась своего рода экспериментальной моделью для подтверждения теории возникновения оргазма. Таким образом, мужчина может получать сексуальную разрядку после РПЭ, например, при мастурбации, другой стимуляции, причем эрекция для этого не обязательна. Для некоторых пациентов это очень важно. Естественно, эякуляции при этом не происходит.
Подготовка к операции
Основной проблемой на этом этапе является получение стандартизированных данных об уровне СФ до операции. Обьино пациентам до вмешательства предлагают заполнить опросник IIEF, но поскольку он оценивает СФ за последние 4 недели, то общий балл часто получается крайне низким и не соответствующим действительности, так как пациенты в этот период времени заняты подготовкой к операции, испытывают неприятные ощущения после биопсии простаты и т. д. Поэтому мы рекомендуем ретроспективное использование опросника IIEF, т. е. опросник должен быть заполнен в соответствии с периодом, предшествовавшим началу обследования по поводу рака простаты. Ретроспективное применение IIEF признано валидным, и полученные данные могут быть использованы в научных целях.
После радикальной простатэктомии
Механизм развития ЭД после РПЭ следующий. Во время операции повреждаются вегетативные нервы, расположенные латерально от простаты и ответственные за эрекцию. Эти нервы являются проводниками эфферентных импульсов от центральных отделов нервной системы к кавернозным телам и вызывают эрекцию путем высвобождения N0 из своих окончаний. Поэтому после РПЭ, если даже пациент испытывает сильное возбуждение и имеет хорошее состояние кавернозных тел, эрекции не возникает, так как импульсы просто не передаются. По этой же причине относительно малоэффективны иФДЭ-5, поскольку нет точки приложения для их действия - N0 не выделяется даже в малых количествах.
Влияние кровотока в половом члене на развитие кавернозного фиброза
В результате полного отсутствия вегетативной иннервации кровоток в половом члене резко снижается и наступает постоянная гипоксия, которая через выработку TGF-Pj приводит к повышенному отложению коллагена, т. е. к кавернозному фиброзу (см. рис.).
Таким образом, к изначально нейрогенной этиологии ЭД присоединяется вено-окклюзивная недостаточность. Также есть данные, что в развитие кавернозного фиброза вносят вклад вьщеление факторов апоптоза из окончаний поврежденных нервов и интраоперационное повреждение добавочных артерий.
Почему после НСРПЭ эрекция исчезает и восстанавливается только спустя длительное время? Дело в том, что при НСРПЭ тонкие кавернозные нервы также повреждаются, но на микроскопическом уровне за счет неизбежной микротрав- матизации. И все последующие месяцы происходит их регенерация с восстановлением эрекции, подобно тому, как восстанавливается иннервация конечностей после сшивания соответствующих нервов. Таким образом, главная задача врача по восстановлению эректильной функции после НСРПЭ состоит в том, чтобы не дать развиться кавернозному фиброзу до восстановления функции кавернозных нервов, т. е. нужна постоянная поддержка в виде медика- ментозно вызванных эрекций до тех пор, пока не восстановятся естественные. Другая задача - дать возможность для сексуальной активности «по требованию».
Длительный курс иФДЭ-5 назначается через 3-4 недели после операции для профилактики кавернозного фиброза. Заметной эрекции при этом ожидать не приходится, но считается, что даже небольшой тумесценции достаточно для профилактики кавернозного фиброза. Наиболее обосновано применение тадалафила через сутки. Существуют различные мнения о дозировках, но на наш взгляд предпочтительны средние и большие дозы. Препараты принимаются постоянно вплоть до восстановления естественных эрекций. К сожалению, длительный режим приема доступен только для материально обеспеченных пациентов.
Если нет ответа на иФДЭ-5, пациент переводится на ИКИ, но с ежемесячным тестированием иФДЭ-5 в максимальных дозах, и при появлении ответа на них пациент переводится на длительный курс иФДЭ-5. Для ИКИ применяют алпростадил - синтетический аналог естественного простагландина E1 (ПГЕ1) с частотой 2-3 раза в неделю. ПГЕ1 вызывает эрекцию прямым стимулированием выработки циклического аде- нозинмонофосфата, т. е. высвобождения NO из кавернозных нервов не требуется. ИКИ алпростадила являются наиболее действенным методом профилактики кавернозного фиброза, другим их достоинством служит то, что удается быстро получить эрекцию очень хорошего качества «по требованию», иногда даже лучшего качества, чем до РПЭ. К сожалению, широкое применение метода ограничивается болью, неудобством и высокой стоимостью (500-700 руб. за 1 инъекцию).
Алпростадил в России доступен в виде препарата Каверджект, который поставляется в специально разработанном для самостоятельных ИКИ комплекте и содержит препарат, шприц и т. д. Другой препарат алпростадила - Вазапростан - менее удобен. Методика ИКИ подробно описана в инструкции к препарату, упомянем лишь, что наиболее частые ошибки - это введение под кожу и в уретру. При этом эффект незначительный и может быть сделан неправильный вывод о неэффективности препарата. Индикатором правильности введения может быть ощущение тепла, разливающегося по проекции кавернозных тел, через 2-5 мин после ИКИ. Сам укол в половой член относительно безболезненен, боли возникают спустя 10-30 мин и длятся до 1 ч. Считается, что боли при ИКИ обусловлены индивидуальной чувствительностью, связаны с прямым действием алпростадила на болевые рецепторы и не являются признаком каких-либо повреждений в кавернозных телах. Именно интенсивность болей у конкретного пациента определяет возможность применения ИКИ в будущем. Интрауретральная форма - MUSE - также вызывает сильную боль у чувствительных людей и не может быть альтернативой.
Возможно ли применять для ИКИ дешевый и безболезненный папаверин? Как известно, папаверин часто вызывает фиброз, а мы как раз боремся с фиброзом. Поэтому ИКИ папаверина должны применяться по очень строгим показаниям. Возможность использования менее болезненных смесей Тримикс и Бемикс также ограничена трудностями получения компонентов, заготовки и хранения.
Важным преимуществом ИКИ является психологический компонент. Часто одно только осознание того факта, что при помощи ИКИ можно достичь качественной эрекции и совершить половой акт, снимает дистресс от ЭД у ряда пациентов, хотя они пользуются этим методом крайне редко. Возможно в этом случае может быть уместно применение папаверина.
Вакуум-эректильные устройства (ВЭУ) для профилактики кавернозного фиброза значительно менее эффективны, чем иФДЭ-5 и ИКИ. Лучше использовать индивидуальные вакуумные помпы, имеющие или предохранительный клапан, или манометр. Проводится ежедневный вакуумный массаж по 15-20 мин в виде циклов разрежение - сброс разрежения. При этом создается отрицательное давление 100-200 мм. рт. ст. в течение 40-60 с с последующим сбросом разрежения.
Для совершения полового акта ВЭУ использовать не совсем желательно с патогенетической точки зрения, так как нарушение оттока констриктивным кольцом усугубляет гипоксию, но многие пациенты предпочитают этот метод из-за удобства и доступной цены. В этом случае вначале в течение 10-15 мин проводится вакуумный массаж полового члена, а кольцо одевается не более чем на 15 мин.
Удачным сочетанием можно считать комбинацию иФДЭ-5 с ВЭУ, при этом частичный эффект 2 методов дополняет друг друга, позволяя достичь эрекции достаточной для полового акта. Чередование этой комбинации с ИКИ позволяет повысить приемлемость терапии и удешевить ее. Другие методы терапии ЭД после РПЭ малоэффективны или находятся в стадии разработки.
Оргазм, как правило, хорошо сохраняется после РПЭ, встречаются даже пациенты, которые отмечают усиление его интенсивности. Но важно помнить, что до 20 % пациентов после РПЭ теряют мочу во время оргазма. Поэтому целесообразно заранее предупреждать пациентов об этом и рекомендовать достижение первого после РПЭ оргазма без участия партнера, так как выделение мочи в кульминационный момент может осложнить отношения. В случае потери мочи при дальнейшей сексуальной активности нужно использовать такие методы, как предварительное опорожнение мочевого пузыря, использование презерватива или кон- стриктивного кольца. Около 1-2 % пациентов могут испытывать боли при оргазме, в этом случае показано применение тамсулозина по 0,4 мг в сутки в течение 4 недель.
Если через 2 года достаточной для полового акта эрекции на фоне иФДЭ-5 достичь не удается, можно ставить вопрос о протезировании.
