Показания и противопоказания. К настоящему времени мировая литература охватывает опыт нескольких тысяч биопсий; уже Kollwitz в 1961 г. Slotkin и Madsen в 1962 г. анализировали опыт более 5000 биопсий, а к настоящему времени это число неизмеримо возросло. Такое большое количество наблюдений позволяет уже достаточно определенно ответить на вопрос о показаниях, противопоказаниях и осложнениях биопсии. В общем виде можно сказать, что биопсия почек показана в тех случаях, где все другие методы клинического и лабораторного исследования не дают возможности поставить диагноз или уточнить его в такой мере, которая необходима для решения вопроса о дальнейших терапевтических мероприятиях. Биопсия почек оказалась, по большим сводкам литературы, наиболее полезной в следующих случаях: 1) при острой почечной недостаточности с олигурией, так как позволяет выяснить ее причины и отобрать больных для гемодиализа; 2) при изолированных бессимптомных изменениях состава мочи (в том числе персистирующей альбуминурии) — так называемом изолированном мочевом синдроме; 3) для выявления коллагенозных поражений (узелковый периартериит, системная красная волчанка); 4) для выявления амилоидоза, особенно в ранней стадии; 5) для установления этиологии нефротического синдрома и морфологического типа нефрита, лежащего в его основе; 6) при дифференциальной диагностике воспалительных болезней почек и установлении фазы и формы гломерулонефрита; 7) при необходимости бактериологического исследования почечной ткани; 8) при некоторых формах гематурии.
Ценность биопсии в установлении причины гипертонии ограничена и заключается главным образом в исключении почечной патологии, при этом с уверенностью исключается диффузный гломерулонефрит и с меньшей вероятностью — пиелонефрит. Этим возможности биопсии ограничиваются, так как сама гипертензия любой этиологии вызывает в почках близкие гистологические изменения (Ross, Ross, 1957; Roland, Dimond, 1963; Brewer, 1964; Roland, 1965; Г. В. Калугина, 1966).
Анализируя показания при 327 произведенных нами биопсиях, укажем, что в условиях терапевтической клиники частота различных поводов к этому вмешательству, представленная в табл. 5, имеет некоторые особенности.
| Показания | Число больных |
| Изолированный мочевой синдром неясной этиологии Гематурия неясной этиологии Нефротический синдром неясной этиологии Прочие показания (гипертензия неясной этиологии, токсическая альбуминурия, коллагенозные поражения) Определение фазы гломерулонефрита Дифференциация гломерулонефрита и пиелонефрита Выяснение сочетания гломерулонефрита с пиелонефритом Выявление амилоидоза почек |
82 14 11 39 63 54 41 23 |
| Всего | 327 |
Из таблицы видно, что у 96 из 327 больных поводом для биопсии служили неясные по этиологии изменения состава мочи.
В то же время почти у 1/5 части больных роль биопсии заключалась в выявлении фазы диффузного гломерулонефрита для решения вопроса о необходимости стероидной терапии. Большую группу (95 человек) составили больные, у которых биопсия так или иначе решала вопрос о наличии пиелонефрита, в том числе и в сочетании с гломерулонефритом.
Существует несколько состояний, которые большинством авторов считаются абсолютными противопоказаниями к биопсии: 1) наличие геморрагического диатеза; 2) единственная почка; 3) пионефроз, абсцесс, опухоль почки; 4) аневризма почечной артерии или аорты; 5) неконтактные больные.
Кроме вышеуказанных, существует еще ряд состояний, которые правильнее считать относительными противопоказаниями:
1) по мнению Muehrcke с соавт. (1955, 1964), Lusted с соавт. (1956), Licli (1957), уремия является противопоказанием к биопсии, так как она способствует геморрагическим осложнениям. Brun и Raaschou указывают, что из 119 случаев уремии большое кровотечение в день биопсии наблюдалось в 10% и постоянное кровотечение в последующие дни в 8,4% случаев. Из 365 случаев без уремии оно встречалось соответственно в 7,7 и 6,3% (разница статистически недостоверна). Как уже указывалось, уремия при острой почечной недостаточности неясной этиологии является показанием к биопсии; что касается хронической уремии, то, по нашему мнению, необходимость биопсии при ней ограничена, так как обычно не вызывается интересами больного (тактика врача редко зависит в этих случаях от диагноза). Исключение составляют случаи, когда имеет место подозрение, что азотемия является результатом обострения процесса, и ликвидация азотемии (гемодиализ или перитонеальный диализ) и лечение обострения позволят вновь достигнуть компенсации;
2) выраженная гипертензия выше 200/100 мм рт. ст. так как при ней с большой вероятностью возможны тяжелые геморрагические осложнения. Однако на основании нашего опыта, который согласуется с мнением Muehrcke и Pirani (1964), предварительная фармакологическая коррекция артериального давления позволяет производить, как правило, биопсию и у таких больных;
3) возраст до 12 лет. Однако появившиеся работы последних лет А. М. Вихерт (1964), Neustein и Davis (1965), Herdson с соавт. (1966), Dannigan и Jusley (1965) позволяют считать, что в случае необходимости биопсия у детей может быть произведена;
4) общее тяжелое состояние больного или преклонный возраст с глубокими склеротическими изменениями сосудов;
5) на заре развития биопсии существовало мнение, что биопсия может активизировать воспаление при пиелонефрите (Muehrcke с соавт. 1955; Lusted с соавт. 1956). Однако, согласно данным Brun и Raaschou (1958), из 62 больных пиелонефритом подъем t до 38° наблюдался у 2 (3,2%), а из 422 без пиелонефрита — у 15 (3,6%) больных. По нашим данным, ни у одного больного пиелонефритом биопсия не вызывала активизации процесса;
6) по мнению отдельных авторов, относительным противопоказанием для производства биопсии служат также выраженная анемия (Phillipi с соавт. 1961), беременность (Muehrcke, Pirani, 1964) и значительное искривление позвоночника. Вместе с тем, в литературе имеются данные, основанные на огромном числе биопсий почек у беременных без каких-либо осложнений (Pollak с сотр. 1956; Althek, 1964).
