Рак пищевода – заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки формируются в слизистом слое пищевода.

 

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, по которой пища проходит от глотки к желудку. Стенка пищевода состоит из нескольких слоев, включающих тонкую слизистую и более толстую мышечную оболочку. Внутренняя поверхность пищевода выстлана плоскими клетками (плоскоклеточный эпителий), входящими в состав слизистого слоя. Эти клетки постоянно контактируют со слюной и пищей. На поверхности слизистой оболочки открываются протоки пищеводных желез вырабатывающих слизь, что позволяет облегчить продвижение пищи.

Выделяют две наиболее часто встречающихся формы рака пищевода в зависимости от типа клеток, из которых развивается опухоль.

• Плоскоклеточный рак: Происходит из плоских клеток выстилающих внутреннюю поверхность пищевода. Может возникать на любом уровне (верхняя, средняя и нижняя треть пищевода).
• Аденокарцинома (железистый рак): Развивается из железистых (секреторных) клеток. Аденокарцинома обычно локализуется в нижней части пищевода рядом с желудком на фоне патологического состояния называемого: пищеводом Баррета.

Факторы риска развития рака пищевода

Курение, злоупотребление алкоголем и пищевод Баррета повышают риск развития рака пищевода.

Факторы риска включают:

• Курение табака.
• Злоупотребление алкоголем.
• Пищевод Баррета. патологическое состояние при котором плоские клетки в нижней части пищевода замещаются клетками эпителия кишечного типа (схожими по строению с клетками, выстилающими внутреннюю поверхность тонкой кишки). Такое замещение происходит на фоне длительного (многие месяцы и годы) заброса в пищевод желудочного сока и желчи, при нарушенной функции нижнего пищеводного сфинктера.

Нижний пищеводный сфинктер – это мышца, циркулярно охватывающая конечную часть пищевода, в месте перехода в желудок. Сжимаясь, она препятствует забросу содержимого желудка обратно в пищевод. Такой заброс получил название гастроэзофагеального рефлюкса, а состояние, при котором заброс желудочного содержимого происходит постоянно – гастроэзофагеальня рефлюксная болезнь.

• Возраст более 50 лет. С возрастом вероятность заболеть раком пищевода увеличивается.
• Мужской пол. Мужчины заболевают в 3 раза чаще, чем женщины.

Симптомы рака пищевода

Наиболее частые симптомы рака пищевода – болезненность или затруднение при проглатывании и потеря веса.

Эти и другие симптомы могут возникать при раке пищевода, а также по другим причинам.

Необходимо проконсультироваться у доктора при возникновении следующих проблем:

• Затруднение при проглатывании (дисфагия). Это наиболее частый симптом. Опухоль, сужая просвет пищевода, не позволяет свободно проходить пище в желудок. У больного возникает ощущение застрявшей в груди пищи после проглатывания. Это вынуждает больных переключаются на более мягкую и даже жидкую пищу, чтобы облегчить питание. При отсутствии лечения, развивается ситуация, когда опухоль полностью перекрывает просвет пищевода, и больной лишается возможности питаться и пить. В этом случае, все попытки питания заканчиваются срыгиванием после проглатывания пищи или жидкости.
• Срыгивание после проглатывания пищи или жидкости. Симптом развивается, когда опухоль перекрывает значительную часть просвета пищевода.
• Боли в грудной клетке (за грудиной).
• Потеря веса.
• Осиплость голоса и хронический кашель.
• Изжога и нарушение пищеварения.

Перечисленные симптомы, к сожалению, обычно появляются, когда опухоль достигает значительных размеров. Часто, к моменту обращения к онкологу, рак пищевода оказывается в запущенной стадии, когда эффективность лечения значительно снижена.

В начальных формах рак пищевода, как правило, протекает бессимптомно и может быть выявлен только с помощью специальных методов исследования, случайно, либо во время профилактического обследования.

Выявление рака пищевода

Для выявления рака пищевода применяются рентгенография пищевода и эзофагоскопия с биопсией.

Рак пищевода может быть выявлен при рентгенографии или эндоскопическом исследовании пищевода, однако окончательный диагноз ставится только после исследования образцов опухоли под микроскопом.

• Рентгенография пищевода . Рентгеновские лучи проникают сквозь ткани организма и оставляют на специальной пленке изображение внутренних органов. Однако, при стандартной рентгенографии грудной клетки, на полученном изображении пищевод сливается с окружающими органами и не виден. Поэтому для исследования пищевода был разработан метод рентгенографии пищевода. Для рентгенографии пищевода применяют контрастные растворы, не пропускающие рентгеновские лучи. Наиболее часто используется раствор сульфата бария – густая жидкость белого цвета. Пациент выпивает раствор и одновременно производится рентгеновский снимок. На полученном изображении хорошо виден раствор бария выполняющий контуры пищевода и желудка. При поражении раком пищевода, рельеф его контуров существенно изменяется, что видно на снимках.

• Эндоскопическое исследование пищевода – ЭзофагоСкопия . Обычно, во время процедуры сразу исследуются пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка (ЭзофагоГастроДуоденоСкопия, ЭГДС). Во время исследования под местной анестезией через нос либо через рот вводится эндоскоп, который далее проводится в глотку, пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку и позволяет осмотреть внутреннюю поверхность перечисленных органов. Эндоскоп представляет собой тонкий гибкий шланг с подсветкой и оптической линзой на конце, для получения видеоизображения. Изображение передается на противоположный конец эндоскопа и просматривается через глазок либо на мониторе. Кроме того, эндоскоп имеет приспособление для взятия кусочков ткани под визуальным контролем для последующего исследования полученных образцов под микроскопом. Эндоскопическое исследование, в настоящее время, является единственным методом, позволяющим выявлять рак пищевода на самых ранних, бессимптомных, стадиях.

• Биопсия – забор образцов ткани для последующего исследования их под микроскопом. При раке пищевода биопсия, обычно, производится с помощью эзофагоскопии. Последующее исследование под микроскопом проводится врачем-патологом и позволяет определить наличие рака, его разновидность, а также выявить в пищеводе изменения предшествующие развитию рака.

• Эндоскопическая оптическая когерентная томография – новый метод, позволяющий видеть клеточную структуру тканей на глубину до 2мм. Используется эндоскоп со специальным оптическим датчиком и излучателем. Излучатель посылает в ткани инфракрасный лазерный луч, а датчик принимает отраженный свет и передает информацию в компьютер для анализа. Принцип такой же, как при ультразвуковом исследовании, только используются не звуковые, а световые волны. Излучаемый инфракрасный свет безвреден для тканей, а длина волны позволяет получить изображение структуры клеток и поставить диагноз, не прибегая к биопсии. Этот метод позволяет выявить рак пищевода на самых ранних стадиях.
• Определение уровня маркеров в крови – метод, основанный на определении в крови особых веществ (маркеров ), выделяемых преимущественно опухолью. Для рака пищевода выявлено несколько маркеров - CYFRA 21-1, TPA, SCC. Однако их уровень в крови повышается лишь у 40% больных раком пищевода. Более того, как правило, их повышение наблюдается в запущенных стадиях, когда вполне достаточно других симптомов, чтобы заподозрить заболевание. Таким образом, известные маркеры непригодны для выявления рака пищевода на ранних, бессимптомных, стадиях. Открытие подходящих маркеров является предметом современных исследований.

Диагностика распространенности болезни

После выявления опухоли проводится дополнительное обследование для определения стадии и уточнения границ поражения пищевода.

• Рентгенография грудной клетки – метод, основанный на способности рентгеновского излучения проникать сквозь ткани организма и оставлять на пленке изображения внутренних органов. При раке пищевода позволяет выявить отдаленные метастазы в легкие.

• Рентгенография пищевода (см. выше ) – позволяет определить пораженные опухолью участки пищевода и размеры поражения.
• Компьютерная томография(КТ ) – метод, основанный на рентгеновском излучении. Источник рентгеновского излучения и датчик вращаются вокруг пациента. За каждую секунду аппарат делает множество снимков с разных углов. Данные обрабатываются компьютером, который строит изображения внутренних органов. На полученных картинках можно рассмотреть детали размером до 1 мм. При раке пищевода КТ позволяет определить границы поражения пищевода, выявить пораженные метастазами органы и лимфатические узлы.

• Ультра-З вуковое И сследование (УЗИ ) – Для исследования используется излучатель звуковых волн высокой частоты. Одновременно специальный датчик улавливает волны, отраженные от внутренних органов, и передает данные в компьютер. Компьютер строит изображение, на основе интенсивности отраженных волн. Разные ткани по-разному отражают звуковые волны, что позволяет видеть структуру внутренних органов. При раке пищевода УЗИ используется для выявления метастазов в органах брюшной полости и в отдаленных лимфатических узлах.

• Эндоскопическое ультразвуковое исследование – основано на эзофагоскопии (см. эзофагоскопия) эндоскопом с ультразвуковым датчиком на конце (см. УЗИ). Ультразвуковой датчик, введенный внутрь пищевода, дополнительно позволяет определить глубину врастания опухоли и выявить пораженные метастазами лимфатические узлы. Кроме того, под контролем ультразвука, можно пройти тонкой иглой через стенку пищевода и прицельно попасть в пораженный лимфатический узел. Материал, полученный при такой биопсии, направляется для выявления раковых клеток под микроскопом.

• Бронхоскопия – в отличие от эзофагоскопии (см. эзофагоскопия), с помощью эндоскопа осматриваются дыхательные пути, а не пищевод. При этом используется более тонкий эндоскоп, который вводится через нос либо через рот. Последовательно осматриваются глотка, гортань, голосовые складки, трахея и бронхи. При раке пищевода бронхоскопия позволяет определить распространение опухоли на трахею или бронхи.

• П озитронно-Э миссионная Т омография (ПЭТ ): Исследование, которое позволяет одновременно выявить все имеющиеся в организме злокачественные опухолевые очаги размерами более 5-10мм. Перед исследованием в вену пациента вводится небольшое количество радиоактивной глюкозы (сахар). После чего вокруг тела вращается сканер, выявляющий участки повышенного накопления радиоактивной глюкозы в организме. Злокачественные опухолевые клетки интенсивно накапливают глюкозу, необходимую им для активного роста. Поэтому, на изображениях, полученных со сканера, злокачественные опухолевые очаги выглядят значительно ярче окружающих тканей. Значение ПЭТ в лечении рака пищевода, в настоящее время, изучается в ряде исследований.

• ПЭТ-КТ: Метод, который сочетает в себе преимуществоПозитронно-Эмиссионной Томографии (ПЭТ) и Компьютерной Томографии (КТ). По внешнему виду аппарат ПЭТ-КТ мало отличается от аппаратов КТ и ПЭТ. Он способен одновременно получать КТ- и ПЭТ-изображения. А после объединения полученных изображений в одно целое, получается нечто особенное. Так, на ПЭТ-изображениях опухоль хорошо видна за счет свечения, но сложно определить ее истинное расположение, так как органы видны очень плохо и не хватает ориентиров. А при КТ, наоборот, можно видеть органы с деталями до 1 мм, но, порой, сложно разглядеть границы опухолевой и здоровой ткани из-за их одинаковой способности поглощать рентгеновские лучи. Одновременное применение КТ и ПЭТ позволяет суммировать их преимущества. В итоге, повышается качество диагностики и, как следствие, лечения.

Изображение, полученное при ПЭТ -исследовании больного раком пищевода (А). И изображения полученные при ПЭТ-КТ -исследовании того же больного (В, С, D). A, B и C – вид сбоку. D – поперечный срез. Стрелками показаны границы опухоли.

Прогноз и стадирование рака пищевода

Факторы, влияющие на прогноз (вероятность выздоровления).

Прогноз зависит от следующих факторов:

• Стадия заболевания и размер опухоли на момент начала лечения

Чем на более ранней стадии выявлен рак пищевода и начато лечение, тем больше шансов на полное выздоровление. К сожалению, чаще всего рак пищевода выявляется на поздних стадиях. В запущенных стадиях его можно и нужно лечить, но полное излечение наступает редко.

Биологические особенности определяют агрессивность опухоли - скорость роста и распространения по организму. Кроме того, от них зависит чувствительность опухоли к различным видам лечения.

Рак пищевода способен к росту и метастазированию.

Рак пищевода способен прорастать сквозь слои пищевода, и, в итоге, врастать в соседние с пищеводом органы и структуры. Кроме способности к росту, он, как и все злокачественные опухоли, способен распространяться, используя естественные транспортные системы организма: кровь и лимфу. С током лимфы раковые клетки способны перемещаться в первую очередь в ближайшие к опухоли лимфатические узлы, а с потоком крови в органы, расположенные вдали от пищевода. Попав в орган или в лимфатический узел, раковые клетки могут продолжить там свой рост и сформировать новый очаг опухоли – метастаз. Такое распространение опухоли с током лимфы или крови называют метастазированием .

Для определения прогноза и выбора лечения используется международная система стадирования.

Современная система стадирования основана на этапах роста и распространения рака пищевода по организму. От того на какой стадии выявлен рак пищевода, зависит прогноз и выбор лечения.

0 СТАДИЯ (рак in situ). Первоначально рак пищевода развивается в пределах слоя плоских клеток выстилающих внутреннюю поверхность пищевода. На этом этапе рак пищевода может быть не видимым при эндоскопии. Если все же удалось заподозрить и взять пораженный участок на исследование под микроскопом, будет видна микроскопическая раковая опухоль.

I СТАДИЯ. Опухоль продолжает рост за пределы слоя плоских клеток и распространяется вглубь слизистого слоя. В то же время, она не успела проникнуть в следующий (мышечный) слой пищевода и не успела дать метастазы (см. выше). В этой стадии, как привило, опухоль видно при эндоскопическом исследовании, а симптомы отсутствуют.

• IIA стадия: Отличается от I стадии продолжением роста опухоли в мышечный слой вплоть до полного прорастания всей толщи стенки пищевода. В этой стадии еще не выявляются метастазы, как и врастание опухоли в окружающие органы.
• IIБ стадия: Отличается от I стадии наличием метастазов в близлежащих лимфатических узлах. Кроме того, опухоль может врастать в мышечный слой пищевода, но не прорастает его насквозь.

На II стадии опухоль может проявлять себя затруднением или дискомфортом при проглатывании, а может протекать и бессимптомно.

- прорастание опухолью всех слоев пищевода в сочетании с наличием метастазов в близлежащих лимфатических узлах

- врастание опухоли в окружающие органы независимо от наличия метастазов в близлежащих лимфатических узлах

На III стадии, как правило, возникает затруднение при проглатывании пищи, может отмечаться потеря веса и другие симптомы.

IVСТАДИЯ. Когда выявляются метастазы в отдаленных от первичной опухоли лимфатических узлах и/или метастазы в других органах – выставляется IV стадия рака пищевода независимо от глубины роста опухоли и от наличия метастазов в близлежащих лимфатических узлах.

 

Виды лечения рака пищевода

Хирургическое лечение рака пищевода – эзофагэктомия

При раке пищевода выполняют стандартную операцию - эзофагэктомию (синонимы: субтотальная резекция пищевода, операция типа Льюиса ). Заключается в удалении пищевода вместе с окружающими тканями и лимфатическими узлами. Опухолевые клетки способны легко распространяться вдоль пищевода на значительные расстояния, из-за особенностей анатомии лимфатических сосудов пищевода. Поэтому, даже при наличии маленькой опухоли, пищевод удаляется практически полностью. Операция проводится в два этапа открытым способом. На первом этапе разрезается передняя стенка живота, после чего желудок или кишка подготавливается для перемещения в грудную клетку. На втором этапе грудная клетка разрезается сбоку, между ребер, и удаляется пищевод вместе с окружающими тканями. А, для восстановления возможности самостоятельного питания, на место пищевода пришивается желудок или кишка. Кроме стандартных открытых операций, есть опыт выполнения эндоскопических операций удаления пищевода через небольшие отверстия в животе и грудной клетке, с хорошими результатами.

Лучевая терапия

Лучевая терапия – это использование рентгеновских лучей или других видов излучений с высокой энергией для воздействия на опухоль с целью убить опухолевые клетки или замедлить их рост. Существует два способа лучевой терапии. В первом случае, используются специальные аппараты, и излучение направляется на опухоль извне, через здоровые ткани и органы – дистанционная лучевая терапия. Во втором, применяются содержащие радиоактивные вещества иглы, зерна, струны или катетеры, которые устанавливаются непосредственно в раковую опухоль или поблизости.

При современной дистанционной лучевой терапии используются данные компьютерной томографии (см. выше), компьютерные расчеты и сложные лучевые установки, способные с высокой точностью сфокусировать радиоактивное излучение на зону опухолевого поражения и свести к минимуму повреждение окружающих здоровых тканей.

Химиотерапия

Химиотерапия – это метод лечения с применением лекарственных препаратов способных убивать опухолевые клетки либо останавливать их размножение. После того как лекарственный препарат выпивается, вводится внутривенно или внутримышечно, он распространяется с кровью по всему организму (системная химиотерапия ) и, в итоге, достигает опухолевых клеток в любой части организма. В отдельных случаях может применяться регионарная химиотерапия. когда препарат вводится в отдельный орган, либо полость и практически не распространяется по организму. Большинство препаратов, применяемых для системной химиотерапии, оказывают токсическое воздействие не только на опухолевые, но и на здоровые клетки организма. Это вызывает многочисленные побочные эффекты, которые не позволяют использовать препараты в больших дозах. Кроме того, часть опухолей обладает устойчивостью к воздействию тех или иных препаратов. Как правило, одновременно вводят несколько противоопухолевых препаратов с различающимися побочными эффектами - полихимиотерапия. Это позволяет снизить дозу и побочные эффекты отдельно взятого препарата, и повысить эффективность лечения.

В последнее время, появился принципиально новый вид противоопухолевых лекарств – таргетные препараты. Это препараты, способные целенаправленно воздействовать на опухоль, практически не причиняя вреда здоровым тканям и органам. Уже известные таргетные препараты, обладают ограниченной эффективностью при раке пищевода. Активно ведется поиск новых, высокоэффективных таргетных препаратов.

Химиолучевая терапия

Химиолучевая терапия – это одновременное или последовательное применение химиотерапии и лучевой терапии. Химиолучевая терапия значительно улучшает результаты лечения по сравнению с применением только лучевой терапии или только химиотерапии. По данным некоторых исследований, в отдельных случаях (при аденокарциноме пищевода), химиолучевая терапия может быть столь же эффективна, как и хирургическое лечение, а также применяться до операции для улучшения результатов лечения.

Электродеструкция, лазерная деструкция и фотодинамическая терапия

В просвет пищевода вводится эндоскоп, после чего электричеством или лазером воздействуют на внутреннюю поверхность опухоли, вызывая ее разрушение. Чаще всего, перечисленные методы применяются для реканализации пищевода. Реканализацией называют восстановление проходимости пищевода за счет разрушения опухоли.

• Электродеструкция – это разрушение опухоли с помощью электрического тока.
• Лазерная деструкция (синоним: фотодеструкция) – разрушение опухоли посредством узкого лазерного луча высокой интенсивности.
• Фотодинамическая терапия (ФДТ). Основана на способности опухолевых клеток накапливать определенные виды красителей – фотосенсебилизаторы. Применяющиеся для лечения фотосенсебилизаторы безвредны для организма. Их вводят внутривенно, перед началом процедуры. Спустя определенное время препарат накапливается в опухоли, в пищевод вводится эндоскоп с лазерным излучателем. Используются лазерные лучи с низкой интенсивностью, которые, сами по себе, не причиняют вреда живым клеткам. Однако, при взаимодействии лучей с накопленным в опухолевых клетках фотосенсебилизатором, возникает цепь фотохимических реакций. Эти реакции приводят к гибели раковых клеток и разрушению опухоли. Окружающие здоровые ткани остаются неповрежденными.

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода

Удаление пораженного участка слизистой оболочки пищевода под контролем эндоскопа. Перед процедурой выполняется эндоскопическое ультразвуковое исследование, для определения глубины поражения и размеров опухоли. Если рак пищевода достаточно маленький, а поражение неглубокое - его можно полностью удалить эндоскопически. В настоящее время, метод, в основном, применяется у значительно ослабленных и пожилых пациентов, когда операция связана с крайне высоким риском для жизни. Результаты исследований показывают высокую эффективность на ранней стадии рака, сопоставимую с хирургическим лечением.

Бужирование, баллонная дилятация и стентирование пищевода

Все три метода основаны на механическом расширении просвета пищевода на суженном участке.

• Бужирование пищевода. Под контролем эндоскопа, в просвет суженного опухолью участка пищевода вводится тонкая струна. На свободный конец струны надевается буж и с силой проводится в суженный участок. С каждым разом через суженый участок проталкивают буж все большего и большего диаметра. Таким образом, постепенно расширяется просвет пищевода. В результате, пациенту легче питаться, но эффект сохраняется на непродолжительное время.

• Балонная дилятация пищевода. В область суженого опухолью участка пищевода под контролем эндоскопа вводится струна с баллоном на конце. Баллон по виду напоминает полиэтиленовый пакет и в момент введения находится в свернутом виде. После введения в суженый участок баллон накачивается водой через специальный канал внутри струны. Расширяясь под действием воды, баллон раздвигает и раздавливает опухолевую ткань, расширяя просвет пищевода. Балонная дилятация эффективнее бужирования пищевода, но эффект также непродолжительный.
• Стентирование пищевода. Пищеводный стент – это упругая трубка из металла и пластика, способная расширить суженный опухолью участок пищевода и препятствовать его последующему сужению. Стент, скрученный на специальной струне, под контролем эндоскопа устанавливается в суженый участок пищевода. После извлечения струны стент расправляется, тем самым расширяя просвет пищевода. Установленный таким образом стент, на длительное время обеспечивает возможность нормального питания пациента.

Питательная поддержка (парентеральное питание)

Многие больные раком пищевода испытывают значительные затруднения с приемом пищи и жидкости. На различных этапах лечения может потребоваться питательная поддержка. В этом случае питательные растворы вводятся пациенту прямо в вену. Такое введение называется парентеральным питанием. Современные питательные растворы позволяют полностью заменить естественное питание.

Лечение рака пищевода на различных стадиях

I стадия

• Основной метод лечения – хирургический.
• Лучевая или химиолучевая терапия – при противопоказаниях к хирургическому лечению.
• Эндоскопическая резекция слизистой пищевода. Целесообразна при определенных размерах и глубине роста опухоли, позволяет избежать большой травматичной операции удаления пищевода.

II стадия

• Основной метод - хирургическое лечение
• Химиолучевая терапия

III стадия

• Основной метод - хирургическое лечение
• Химиолучевая терапия

IV стадия

• Химиотерапия
• Химиолучевая терапия
• Электродеструкция, лазерная деструкция и стентирование для восстановления проходимости пищевода и облегчения питания
• Паллиативная лучевая терапия – для уменьшения симптомов и улучшения качества жизни