Плоскоклеточный рак (син. эпидермоидный рак) — наиболее характерная форма рака пищевода. Мужчины болеют в 3—4 раза чаще женщин. Преобладают пациенты в возрастном интервале 50—80 лет. У лиц негроидной расы этот рак встречается в 6 раз чаще, чем у лиц европеоидной расы. В симптоматике доминируют дисфагия в отношении вначале плотной, а затем и жилкой пищи, а также прогрессирующее исхудание. Изредка к этому добавляется гиперкальцемия, развивающаяся под воздействием белка, связанного с паратиреоидным гормоном, вырабатываемым опухолевыми клетками. У 10 % больных, кроме того, может развиться метахронный, реже синхронный рак губы, языка, полости рта или небной миндалины. Выделяют две клинико-морфологические формы рака пищевода.
Поверхностный плоскоклеточный рак
Поверхностный плоскоклеточный рак (син. ранний рак, интрамукозная карцинома) распространяется не глубже подслизистого слоя пищевода, безотносительно к тому, имеются ли метастатические поражения регионарных лимфатических узлов или нет. У больных с такой формой рака меньше выражена дисфагия, и около половины из них могут вообще не иметь симптоматики со стороны пищевода. Более 85 % пациентов с поверхностным раком пищевода выживают в течение 5 лет и более 55 % — в течение 10 лет. Изменения здесь, хотя и бывают мультицен-тричными, в сумме редко достигают протяженности в несколько сантиметров. Их внешний вид варьирует от слегка отечной зоны слизистой оболочки к эрозии с чуть приподнятыми краями, затем к бородавчатому или полиповидному возвышению или бляшковидной площадке с зернистой и эрозированной поверхностью. Под микроскопом интрамукозная карцинома характеризуется наличием небольших солидных гнезд или мелких групп раковых клеток, лежащих ниже базальной мембраны пораженного эпителия. Как правило, в этих инвазивиых очажках встречаются крупные кератиноциты, часть которых могут обладать признаками ороговения (в то время как поверхностный эпителий отличается базалоидной дифференцировкой без ороговения). Реже указанные очажки целиком подвергаются дифференцировке в базалоидном направлении.
Глубоко инвазивный плоскоклеточный рак
Глубоко инвазивный плоскоклеточный рак. как правило, развивается в средней, реже нижней части грудного отдела пищевода. На верхнюю часть органа всего приходится менее 20 % наблюдений. Различают три наиболее распространенные макроскопические формы роста такого рака: грибовидную (экзофитную), язвенную (интрамуральную) и язвенно-инфильтративную (нередко стенозируюшую). Реже встречается медуллярная (трансмуральная, циркулярная) форма. Принято думать, что, начавшись в очаге(ах) карциномы in situ, раковая паренхима прорастает собственную пластинку слизистой оболочки и в течение некоторого времени существует в форме интрамукозной карциномы.
Как правило, инвазивный процесс проявляется в виде удлиненных почкующихся выростов ракового эпителия. образующих некую сеть в собственной пластинке, затем проникающих через muscularis mucosae и субмукозный слой, в котором происходят «горизонтальное распространение» и циркулярный рост опухоли. В указанном слое иногда развивается десмопластическая реакция стромы. Изредка субмукозная инвазия развивается без прорастания собственной пластинки слизистой оболочки, а прямо из очагов карциномы in situ, «ползущей» по протокам желез подслизистого слоя. В ходе инвазии у 15 % больных малигнизированные клетки пенетрируют лимфатические сосуды и венулы собственной пластинки и подслизистого слоя, приводя к формированию раковых эмболов и интрамуральных метастазов даже в адвентиииальной оболочке. У лиц с интрамуральными метастазами обычно гораздо чаще обнаруживаются метастатические поражения лимфатических узлов средостения и печени. Примерно в 23 % случаев отмечается периневральное распространение. По ходу роста раковая паренхима врастает в мышечнную оболочку пищевода и распространяется по ходу волокон, т. е. вертикально во внутреннем циркулярном слое, но горизонтально (в периферическом направлении, как в подслизистом слое) в слое plexus myentericus и внешнего продольного мышечного слоя пищевода. Достигнув адвентициальной оболочки, раковые эпителиоциты стимулируют вокруг себя десмоплазию (коллагеннизация опухолевой стромы) Инвазия за пределами пищевода обычно направлена в трахею, бронхи, кардию желудка.
Под микроскопом плоскоклеточный рак пиищевода принято разделять на три типа по степени гистологической дифференцировки (высоко-, умеренно- и низкодифференцированный), однако и здесь дифференцировка паренхимы опухолиможет сильно варьировать внутри одного и того же узла. Различия между указанными типами основываются на том или ином объеме каждого из следующих трех компонентов, представлены мелкими примитивными генерирующими клетками базального типа, крупными светлыми плоскими клетками, очагами ороговения. Чем сильнее выражен базально-клеточный компонент, тем выше митотическая активность раковой паренхимы и ниже степень гистологической дифференцировки (степень III). Такая паренхима интенсивно окрашивается моноклональным антителом AEI к низкомолекулярным цитокератинам. Чем сильнее выражены два других компонента, тем меньше склонность к митозу, выше уровень дифференцировки раковой паренхимы и слабее реакция с АЕ1 (степень I). Наиболее распространенным типом в пищеводе является умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак, занимающий промежуточное положение между двумя вышеописанными типами (степень II), для которого характерены нестабильные результаты реакции с АЕ1. В практической морфологической диагностике указание на ту или иную степень гистологической дифференцировки рака пищевода имеет небольшую прогностическую ценность, если у него нет признаков явной (АЕ1-негативной) анаплазии. Кроме того, нужно иметь в виду очаговые колебания уровней гистологической дифференцировки внутри одной и той же опухоли.
Примерно у 20 % больных паренхима плоскоклеточного рака пищевода включает в себя небольшие очажки железистой дифференцировки. Эти очажки могут быть представлены как отдельными клетками, продуцирующими муцины, так и группами сформированных железистых трубочек. И то, и другое обнаруживается лишь в инвазивной опухоли, но не глубже, чем в пределах собственной пластинки слизистой оболочки или поверхностных отделов подслизистого слоя. Патологи, как правило, отмечают указанные очажки в своем заключении, однако, если суммарный объем очажков приравнивается к объему эпидермо-идных структур, можно использовать традиционный термин «аденосквамозный рак».
В группе плоскоклеточного рака пищевода редко встречаются следующие разновидности: низкодифференцированный плоскоклеточный рак пищевода с обильной «лимфоцитарной стромой», напоминающий лимфоэпителиальные опухоли носоглотки, молочной железы и желудка; карцинома с базалоидными, криброзными гнездами (син. аденоид-кистозный рак), окруженными обильным гиалиновым материалом, служащим как бы добавкой к базальной мембране гнезд; псевдосаркоматозный рак (с полиповидной формой роста, а также бифазной — саркомолодобной и раковой — дифференцировкой); веррукозная карцинома с выраженным ороговением (возникающая в проксимальной трети пищевода и имеющая вид полипа или «цветной капусты»).
Плоскоклеточный рак пищевода следует дифференцировать, в первую очередь, от изменений в зоне рефлюксной (нераковой) язвы, вторичных изменений у лиц, прошедших лучевую и/или химиотерапию, а также от изъязвленного полипа.
