Основными факторами, определяющими тактику лечения немелкоклеточного рака легких служат стадия, расположение опухоли, вовлечение лимфатических узлов и дыхательный резерв больного. Ниже представлены стратегии, выработанные Национальным Институтом Онкологии США.
Стадия 0 (in situ)
Первичная опухоль 0 стадии зачастую переходит в инвазивную форму. В этом случае назначается наблюдение посредством бронхоскопии и, при обнаружении патологических изменений, терапия. В качестве методов лечения могут применяться
Сегментэктомия легкого служит наиболее щадящим методом хирургического удаления новообразования. Этому виду резекции отдается предпочтение, поскольку пациенты с 0 стадией НМРЛ находятся в группе риска повторного возникновения опухоли и важно максимально сохранить здоровую ткань органа. Однако при центральном расположении новообразования проведение сегментэктомии может быть невозможно и потребуется лобэктомия. В качестве альтернативы лобэктомии могут быть использованы щадящие методы эндобронхиальной терапии.
Стадия I
К стадии Ia относят опухоли, окруженные легочной тканью и не превосходящие 3см в размере (T1). К стадии Ib относят следующие новообразования (T2):
- опухоль больше 3 см в диаметре,
- поражен главный бронх на расстоянии более 2 см от бифуркационного киля,
- имеет место инфильтрация висцеральной плевры,
- опухоль сопровождается ателектазом сегмента, доли легкого, пневмонией, которая достигает корня, но не захватывает все легкое.
Стандартными видами терапии 1 стадии НМРЛ служат хирургия и лучевая терапия.
Хирургия
Предпочтительной является резекция новообразования (в качестве которой используются лобэктомия легкого, сегментэктомия, клиновидная или рукавная резекция) с иссечением медиастинальных лимфатических узлов. Частичная и клиновидная резекция являются наиболее подходящими для пациентов с ухудшенной легочной функцией. Перед проведением резекции крайне важно произвести точную оценку кондиций больного, резерва легких.
Летальность после операции составляет менее 5%, риск возрастает для пожилых людей. Исследования по эффективности различных видов резекции свидетельствуют о следующем.
- Сравнительный анализ сегментэктомии и лобэктомии не выявил преимуществ одно из методов над другим в продолжительности жизни, однако рецидив у пациентов, перенесших лобэктомию, наблюдался значительно реже.
- Сравнительный анализ резекции без лимфаденэктомии и с иссечением медиастинальных лимфатических узлов (ИМЛУ) показал, что пациенты, перенесшие ИМЛУ, имеют существенно меньший риск рецидива.
Поскольку риск региональных и отдаленных метастаз велик даже после полной резекции опухоли, исследуются различные виды адъювантной терапии. В настоящее время, однако, существенного улучшения прогноза не зафиксировано ни для адъювантной химиотерапии, ни для лучевой терапии.
Лучевая терапия
Для нерезектабельных опухолей или для пациентов, не способных перенести операцию, лечение проводится методом радиационного облучения. Лучевая терапия при этом может иметь исцеляющее действие с пятилетним прогнозом выживаемости для 1 стадии – 10-30%. Для стадии Ia прогноз ЛТ значительно лучше Ib. Показатели выживаемости после ЛТ для пациентов старше 70 лет сравнимы с хирургией. Наилучшие результаты достигаются с применением стереотаксической лучевой терапии с построением предварительной компьютерной симуляции облучения. Для стадии Ia прогноз ЛТ значительно лучше Ib. Также была установлена эффективность дополнительной эндобронхиальной брахитерапии.
Стадия II
К стадии IIa относят опухоли, окруженные легочной тканью, размером менее 3 см при наличии поражения перибронхиальных лимфатических узлов или корня легкого и внутрилегочных узлов (N1). К стадии IIb относят либо T2 N1 M0, либо T3 N0 M0, где T3 устанавливается при выполнении хотя бы одного из следующих критериев:
- опухоль поражает грудную клетку, диафрагму, медиастинальную плевру,
- сопровождается ателектазом или пневмонией всего легкого,
- переходит на главных бронх на расстоянии менее 2 см от бифуркационного киля.
Для лечения рака легких на 2 стадии используются следующие методы: хирургия, неоадъювантная и адъювантная химиотерапия, лучевая терапия.
Хирургия
Как и на 1 стадии хирургия является предпочтительным методом, используются пневмоэктомия, лобэктомия, сегментальная, рукавная и клиновидная резекции. Показатели летальности после пневмоэктомии (5-8%) выше чем при лобэктомии (3-5%). Резекцию необходимо проводить с лимфаденэктомией (ИМЛУ).
Неоадъювантная терапия
Перед операцией возможно проведение неоадъювантной химиотерапии с целью
- улучшения резектабельности опухоли,
- раннее уничтожение микрометастазов,
- улучшение прогноза.
Последние клинические исследования свидетельствуют об эффективности неоадъювантной химиотерапии, применение которой повышает прогноз пятилетней выживаемости на 5%. При этом увеличения частоты возникновения постоперационных осложнений не выявлено. Однако вопрос о проведении предоперационной терапии не однозначен, поскольку из-за нее резекция задерживается.
Адъювантная терапия
Постоперационная лучевая терапия по результатам клинических исследований признана неэффективной и не должна проводиться на 2 стадии заболевания.
Адъювантная химиотерапия, напротив, имеет положительный результат. В частности, комбинированная химиотерапия препаратами на основе цисплатина улучшает прогноз пятилетней выживаемости после резекции на 5%.
Лучевая терапия
В некоторых случаях лучевая терапия для неоперабельных пациентов может рассматриваться как вариант радикального лечения с трехлетним прогнозом в 20%.
Стадия IIIa
IIIa стадия диагностируется для опухолей T1-2 N2 M0 и T3 N1-2 M0. К N2 относят поражение лимфатических узлов средостения или бифуркационных лимфатических узлов. Прогноз пятилетней выживаемости на 3а стадии рака легких зависит от поражения средостения, резектабельности опухоли и вовлечения лимфатических узлов, в среднем составляет 10%.
Лечение резектабельных новообразований
Стандартные методы следующие:
- Резекция. При возможности её проведения – предпочтительный метод. При этом требуется иссечение лимфатических узлов, наиболее высокие результаты достигаются при резекции медиастинальных ЛУ. Также эффективна постоперационная химиотерапия.
- Неоадъювантная и адъювантная химиотерапия. Эффективность подтверждена клиническими исследованиями.
- Адъювантная радиохимиотерапия и лучевая терапия. Целесообразность методов оспаривается, однозначных подтверждений результативности пока нет.
Наилучшие результаты достигаются при совмещении химиотерапии цисплатином и резекции, однако оптимальная последовательность применения методов пока не установлена.
Лечение нерезектабельных новообразований
Стандартные методы следующие:
- Облучение. Курс стандартной или гиперфракционированной лучевой терапии с/без химиотерапии приводит к долгосрочному продлению жизни для 5-10% пациентов, для остальных имеет существенное паллиативное действие, снижая вероятность проявления осложнений (болей, потери голоса, кровохарканье).
- Паллиативная радиохимиотерапия. Клинические исследования показали возможную выгоду от комбинированной методики, однако для количественной характеристики сведений не достаточно. Большего эффекта удалось получить от совмещенного курса в сравнении с последовательным применением химио/лучевой терапии.
Лечение опухолей T3
Опухоль Панкоста
Рак верхней борозды легкого встречается у 5% больных. Хотя опухоль имеет шансы на излечение, высока вероятность поражения грудной стенки, диафрагмы, медиастинальной плевры. Основной метод лечения – лучевая терапия, прогноз составляет 0-40% и зависит от анатомических особенностей опухоли, степени поражения лимфатических узлов.
Опухоли грудной стенки
Шанс достигнуть долгосрочной выживаемости крайне мал. Единственная возможность для этого – проведение радикальной резекции. В качестве адъювантного лечения может применяться химио/лучевая терапия. Прогноз пятилетней выживаемости менее 5% и усугубляет при невозможности полной резекции опухоли и вовлечении медиастинальных лимфатических узлов.
Стадия IIIb
К 3 стадии заболевания относятся опухоли с N>2 и/или T>3. N3 предполагает поражение контралатеральных лимфатических узлов средостения, предлестничных или надключичных узлов на стороне патологического процесса/противоположной стороне легких. T4 – опухоль, инфильтрирующая средостение, сердце, магистральные сосуды, трахею, тела позвонков, бифуркационный киль или пищевод.
Средние показатели 5-летнего прогноза – 3-7%, эти показатели выше (20%) только для пациентов с N
- Химио/лучевая терапия. Клинические исследования подтвердили улучшение прогноза при дополнении курса облучения химиотерапией на основе цисплатина. Наибольшая выгода от курса потенциально достигается в долгосрочной перспективе.
- Резекция с адъювантной химиотерапией. Может проводиться в редких случаях (T4 N0).
- Паллиативная и радикальная лучевая терапия. Применение метода позволяет улучшить прогноз и предотвратить/сократить симптоматику.
Стадия IV
На 4 стадии наблюдаются удаленные метастазы (в том числе в другой доле на стороне поражения или контралатеральные метастазы). К сожалению, на этой стадии диагностируются 40% случаев рака легкого, и лечение носит паллиативных характер. Наибольший эффект на 4 стадии имеет химиотерапия, иммунотерапия и целевая терапия. Лучевая терапия и хирургия используются реже и в качестве симптоматического лечения.
Стандартные методы, применяемые на 4 стадии следующие.
- Комбинированная химиотерапия цитотоксическими препаратами:
- цисплатин,
- карбоплатин,
- паклитаксел,
- гемцитабин,
- доцетаксел,
- винорелбин,
- иринотекан
- пеметрексед.
- Комбинированная химио/иммунотерапия препаратами бевацизумаб или цетуксимаб. Используется при неплоскоклеточном раке легких без метастаз в головной мозг и без кровохарканья.
- Целевая терапия антагонистами EGFR. Используется при обнаружении мутаций в эпидермических факторах роста злокачественных клеток.
- Замедление роста опухоли воздействием пеметрекседа. Используется при отрицательном ответе на другие химиотерапевтические препараты.
- Внешняя паллиативная лучевая терапия для контроля симптомов .
- Эндобронхиальная лазерная резекция или брахитерапия. Используется при закупорке дыхательных путей опухолевой тканью.
Клинические исследования показали хорошую результативность основанной на цисплатине химиотерапии. Для пациентов с неплоскоклеточной карциномой без внутреннего кровотечения и со здоровой сердечнососудистой системой эффективность химиотерапии может быть повышена за счет применения терапии моноклональными антителами, среди агентов которой бевацизумаб. Также положительный ответ может дать курс иммунотерапии, направленной на ингибиторы роста опухоли.
