Наибольшая распространённость рака лёгкого среди населения отмечена в возрасте от 75 до 79 лет.
Поскольку 80% случаев рака лёгкого связано с курением сигарет, направление первичной профилактики этого заболевания не вызывает сомнений.
Лиц, контактировавших с радионуклидами и асбестом, рекомендуют наблюдать в течение длительного времени, однако эффективность подобных программ наблюдения пока не определена.
При первом подозрении на профессиональное заболевание (включая рак лёгкого, мезотелиому, пневмофиброз и экссудативный плеврит), больным рекомендуют пройти диагностическое обследование в пульмонологической клинике или в специализированном отделении профессиональной патологии.
Необходимо регулярное и компетентное клиническое обследование и лечение лиц с заболеваниями, вызванными воздействием радионуклидов и асбеста (профессиональные болезни). Согласно инструкциям по технике безопасности многих стран, работы с асбестом недопустимы в закрытых помещениях. Использование и обработка материалов, содержащих асбест, в жилых домах абсолютно недопустимы.
Рак легкого: классификация
Принципиально важно выделять две основные формы рака лёгкого — центральную и периферическую. Они составляют 95% наблюдений этого заболевания.
Центральный рак поражает крупные бронхи (до сегментарных включительно).
Периферический локализуется в субсегментарных и более мелких бронхах. Центральная форма прорастает элементы корня, рано распространяется на главные бронхи и трахею. Периферический рак обычно формирует шаровидный узел в паренхиме лёгкого.
Атипичные формы (развиваются чаще всего при мелкоклеточном раке лёгкого): периферический рак с синдромом Панкоста (рак Панкоста, апикальный рак или опухоль верхней борозды лёгкого, как его называют за рубежом); медиастинальный рак и первичный карциноматоз лёгких.
Медиастинальный рак характеризуется метастазами в лимфатических узлах средостения при невыявленном первичном очаге. Лимфогенные метастазы могут развиваться быстрее первичной опухоли.
Первичный карциноматоз — двусторонний первично-множественный рак лёгких. Лёгочная ткань инфильтрирована узлами опухоли различного размера. Искать среди них первичные и вторичные очаги бессмысленно.
Рак легкого: морфология
Аденокарцинома (железистый рак) — наиболее распространённый гистологический вариант рака лёгкого. В группе злокачественных поражений лёгких её доля составляет 30–45%.
Плоскоклеточный рак — второй по частоте вариант рака лёгкого (25–40% случаев).
Мелкоклеточный рак лёгкого (овсяноклеточный) — опухоль крайне высокой злокачественности. Среди онкологических заболеваний лёгких её доля составляет около 20%.
Крупноклеточный недифференцированный рак встречается редко (5–10% всех форм рака лёгкого).
Степень гистологической злокачественности:
GX — дифференцировку опухоли нельзя уточнить; G1 — высокодифференцированный; G2 — умеренно дифференцированный; G3 — низкодифференцированный; G4 — недифференцированный.
Метастазирование
Метастазирование во внегрудные области: в головной мозг, кости, печень и надпочечники.
Местное распространение и регионарное метастазирование: прорастание в средостение, крупные сосуды грудной стенки, перикард;
в лимфатические узлы ворот лёгких, средостенные, надключичные и подмышечные лимфатические узлы.
Мелкоклеточный рак лёгкого метастазирует на очень ранних стадиях как в грудные, так и внегрудные области, поэтому проведение исключительно местной терапии редко возможно, и основным методом лечения служит химиотерапия.
Классификация TNM (международный противораковый союз)
TX — нет возможности оценить первичный очаг; часто такая ситуация возникает при подтверждении диагноза цитологическим исследованием мокроты, но опухоль не обнаруживается рентгенологически и эндоскопически (скрытый рак), или недоступна выявлению (обследование не может быть проведено); T0 — первичный очаг не определяется; Tis — неинвазивный рак (отсутствуют признаки инвазии), T1 — опухоль не больше 3 см в диаметре, окруженная лёгочной тканью или висцеральной плеврой, без признаков инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (поверхностный рост опухоли любой протяжённости в пределах стенки бронха, без поражения главного бронха обозначают как Т1); Т2 — опухоль больше 3 см в диаметре или первичный очаг любого размера, прорастающий висцеральную плевру или вызывающий ателектаз, с обструктивной пневмонией; либо распространяющаяся на корень лёгкого. По данным бронхоскопии проксимальный край опухоли располагается на 2 см дистальнее карины. Любые сопутствующие ателектазы или пневмония не распространяются на всё лёгкое; T3 — опухоль любого размера, прорастающая прилежащие ткани: грудную стенку (включая синдром Панкоста), медиастинальную плевру, перикард, диафрагму или главный бронх проксимальнее 2 см от карины, но её не достигающие, либо опухоль с сопутствующим тотальным ателектазом или тотальной пневмонией; T4 — первичный очаг любых размеров, прорастающий любую из следующих структур: элементы средостения, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, позвонки, карину, либо отсевы опухоли в той же доле; или злокачественный плевральный выпот (у некоторых больных выпот не является экссудатом; при отсутствии элементов опухоли в пунктатах показана торакоскопия с биопсией плевры. Если выпот прямо не связан с опухолью, процесс следует расценивать как Т1–T3).
Региональные лимфатические узлы (N)
NX — недостаточно данных для оценки состояния лимфатических узлов; N0 — нет признаков регионарных лимфатических узлов; N1 — метастазы в перибронхиальных и/или лимфатических узлах корня лёгкого на стороне поражения, включая прямое прорастание первичной опухоли; N2 — поражение медиастинальных и/или бифуркационных лимфатических узлов на стороне поражения; N3 — метастазы в лимфатических узлах средостения или корня лёгкого на противоположной стороне; поражение прескаленных или надключичных зон.
Отдалённое метастазирование (М)
MX — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов; М0 — нет признаков отдалённого метастазирования; М1 — выявлены отдалённые метастазы, в том числе отдельные узлы опухоли в других долях лёгкого (той же и другой стороны). Следует уточнить поражённый орган: лёгкое, кости, печень, головной мозг, внегрудные лимфатические узлы, костный мозг, плевра, кожа, другие.
Группировка по стадиям
Скрытый рак — ТХН0М0; 0 стадия — ТisN0M0; IA стадия — T1N0M0; IB стадия — T2N0M0; IIA стадия — T1N1M0; IIB стадия — T2N1M0; T3N0M0; IIIA стадия — T1N2M0; T2N2M0; T3N1M0; T3N2M0; IIIB стадия — любое T при N3M0; T4 любое N при M0; IV стадия — любое T любое N при M1.
Рак легкого: диагностика
В основе диагностики лежит чёткое представление о клинико-анатомических формах рака. Каждая из них имеет «маски», которые обязан распознать врач.
Симптомы делят на три группы: первичные, или местные (кашель, кровохарканье боли в груди, одышка) обусловлены ростом первичного узла опухоли.
Внелёгочные торакальные симптомы возникают при прорастании опухоли в соседние органы и в результате роста регионарных метастазов (охриплость, афония, синдром полой вены, дисфагия).
Вторичные боли в груди и одышка, в отличие от симптомов первой группы, могут быть вызваны прорастанием грудной стенки и органов средостения, а также жидкостью в плевральной полости.
Внегрудные симптомы в зависимости от патогенеза делятся на следующие подгруппы:
-вызванные отдалённым метастазированием (головная боль, гемиплегия, боли в костях, рост вторичных объёмных очагов);
общие нарушения, связанные с взаимодействием «опухоль-организм» (слабость, утомляемость, похудание, снижение работоспособности, потеря интереса к окружающему, снижение аппетита);
-обусловленные неонкологическими осложнениями роста опухоли (повышение температуры тела, ночной пот, озноб);
гормональная и метаболическая активность опухоли (паранеопластические синдромы — ревматоидный полиартрит, нервно-мышечные расстройства, гипертрофическая остеоартропатия Мари–Бамбергера, гинекомастия и др.).
Наиболее трудно заподозрить центральный рак, который проявляется обтурацией бронхов и пневмонитом, совершенно неотличимым от банальной пневмонии. Периферический рак на ранних стадиях развивается бессимптомно. Эту форму обычно выявляют случайно при рентгенологическом обследовании по другому поводу. Симптомы появляются при достижении первичным очагом размеров 6 см, а также при регионарном или отдалённом метастазировании. Паренхима лёгкого и висцеральная плевра не обладают болевой чувствительностью.
Рак Панкоста распространяется не в сторону лёгочной паренхимы, а преимущественно инфильтрирует грудную стенку в области верхней апертуры. Опухоль рано прорастает плечевое сплетение, симпатическую цепочку, верхние рёбра, отростки и тела позвонков. Это проявляется синдромом Бернара–Хорнера, рентгенологически — тенью в области верхушки лёгкого, сильной иррадиирующей болью в плече. Такие больные длительно лечатся у невропатолога с ошибочным диагнозом.
Ранние этапы диагностики рака легкого:
Относительно ранние симптомы (более 50% случаев):
-Кашель или изменение характера кашля.
-Кровохарканье.
-Боль (в груди или вне грудной клетки).
-Одышка.
-Потеря аппетита, снижение массы тела.
-Данные физикального и инструментального обследования
-Области затенения на обзорных рентгенограммах органов грудной полости.
-Увеличение шейных, надключичных, подмышечных лимфатических узлов.
-Метастазы (в головном мозгу, костях, печени, надпочечниках).
-Стридор или характерные хрипы при аускультации (обтурация опухолью крупного бронха).
Лёгочные симптомы: продуктивный кашель с примесью крови в мокроте; обструктивная пневмония (характерна для эндобронхиальных опухолей); одышка; боль в груди, плевральный выпот, охриплость голоса (обусловлены сдавлением медиастинальной опухолью возвратного гортанного нерва); лихорадка; кровохарканье; стридор; cиндром сдавления верхней полой вены (сочетание расширения вен грудной клетки, цианоза и отёка лица с повышением ВЧД; вызван обструкцией сосуда опухолью средостения). Болезнь может протекать бессимптомно.
Внелёгочные симптомы: внелёгочные метастазы сопровождаются снижением массы тела, недомоганием, признаками поражения ЦНС (эпилептиформные судороги, признаки карциноматоза мозговых оболочек), болями в костях, увеличением размеров печени и болями в правой подрёберной области, гиперкальциемией.
Паранеопластические проявления (внелёгочные проявления, не связанные с метастазами) возникают вторично вследствие действия гормонов и гормоноподобных веществ, выделяемых опухолью. Сюда относят синдром Кушинга, гиперкальциемию, остеоартропатии и гинекомастию.
Эктопическая секреция адренокортикотропного гормона вызывает гипокалиемию и мышечную слабость, неадекватная секреция антидиуретического гормона приводит к гипонатриемии.
Опухоль Панкоста может вызывать симптомы, обусловленные поражением плечевого сплетения и симпатических ганглиев; возможно разрушение позвонков в результате прорастания опухоли. Возникают боли и слабость в руке, её отёк, синдром Хорнера (птоз, миоз, энофтальм и ангидроз, связанные с повреждением шейного отдела симпатического ствола).
Все больные с подтверждённым раком лёгкого или с подозрением на это заболевание должны пройти ряд исследований:
-Сбор анамнеза и физикальное обследование (всех органов).
-Формальную оценку общего состояния, определение массы тела и степень похудания.
-Рентгенографию грудной клетки.
-Цитологическое или гистологическое подтверждение диагноза.
-Гематологический и биохимический скрининг, включая определение концентрации кальция сыворотки крови и функциональные пробы печени.
Крайне желательно у всех больных немелкоклеточным раком лёгкого указать ориентировочную стадию заболевания уже на амбулаторном этапе.
Больным, которым предполагается радикальная операция или лучевая терапия, необходимо уточнить распространённость опухоли в средостении и в отдалённых органах в срок до 2 недель. При возможности желательно выполнить КТ (оценить дескрипторы Т, N и М). У больных раком Панкоста МРТ даёт точное представление о поражении средостения и грудной стенки. Кроме того, МРТ позволяет уточнить границы между опухолью и сопутствующим пневмонитом.
Если при проведении этого комплекса исследований существенной патологии по органам не выявлено, можно считать, что риск пропустить скрытые регионарные и отдалённые метастазы не превышает 5%.
Плевральный выпот
Выявление жидкости в плевральной полости у больного с подозрением на рак лёгкого обычно указывает на большую распространённость опухоли, однако само по себе не может быть основанием для отказа от радикального лечения (операции или лучевой терапии). Больному необходимо выполнить плевральную пункцию, 30–50 мл жидкости направить для цитологического исследования. При подозрении на поражение плевры показана закрытая пункционная биопсия. При отрицательных результатах показана торакоскопия с биопсией патологических очагов в плевре.
Контакты специалистов с больным и информационная поддержка
Психологическая работа с больным — важная задача для всего медицинского персонала. Отсутствие информации повышает нервозность, вызывает у больного чувство тревоги и неудовлетворённости. Больных следует информировать о характере заболевания и методах лечения в максимально короткие сроки (не более недели после подтверждения диагноза). В этот срок необходимо согласовать с больным и обсудить диагноз, выбрать метод лечения, сообщить о решении консилиума врачу. Таким образом, больной раком лёгкого в срок до 2 недель должен быть информирован о стадии заболевания, прогнозе и методах лечения. Необходимо периодически контролировать правильность представлений больного о тяжести его заболевания и возможных исходах.
Лечение рака легкого
Хирургическое вмешательство даёт наибольший шанс на полное излечение от рака лёгкого. Лучевая терапия показана у больных распространённым процессом в качестве адъювантного курса или паллиативного лечения. В большинстве онкологических центров Европы химиотерапию не считают эффективным методом лечения. Тем не менее, при большой распространённости опухоли и отдалённом метастазировании иногда удаётся получить паллиативный эффект. Химиотерапия должна проводиться под наблюдением опытных химиотерапевтов в рамках клинических исследований.
Обслуживание неизлечимых больных
Часто можно улучшить качество жизни больного раком лёгкого, даже если излечение невозможно. Речь идёт не о продлении страданий, а об обеспечении достойного и безболезненного умирания. Как правило, паллиативное и симптоматическое лечение рака лёгкого практически не отличается от мероприятий при раке другой локализации.
В бригаду паллиативного лечения обязательно входят медицинские сёстры. Они должны вовремя сигнализировать о существенных изменениях в состоянии больного, а в некоторых случаях и самостоятельно принимать решения в экстренной ситуации.
Работа с родственниками — обязательная часть комплексной симптоматической поддержки больных. Тяжёлый психологический стресс — обычное состояние ухаживающего за неизлечимым больным персонала. В фокусе внимания команды, осуществляющей симптоматическое лечение онкологического больного, должна быть семья, а не только сам больной.
