Холестеатома, почти в 90% случаев осложняющая хронический гнойный эпитимпанит, является опухолевидным образованием беловатого цвета с характерным перламутровым глянцем. Она образована концентрически наслаивающимися тонкими пластами ороговевшего эпидермиса, содержит воду, белки, липоиды и холестерин. Это образование, которое можно легко растереть пальцами, имеет соединительнотканную оболочку — матрикс, покрытую многослойным эпителием и плотно прилегающую к кости, а нередко и врастающую в нее.
Ушная холестеатома является продуктом воспалительного процесса и ничего общего не имеет с редкой опухолью — истинной холестеатомой (жемчужной опухолью), хотя и похожа на нее морфологически. Однако последняя может в виде редчайшего исключения возникнуть вблизи среднего уха и при вторичном инфицировании с нагноением дать клиническую картину хронического холестеатомного гнойного среднего отита.
Чаще всего холестеатома развивается следующим образом. Эпидермис наружного слухового прохода, который утолщен на верхней стенке, врастает в виде тяжа через краевой дефект в барабанной перепонке в аттик (надбарабанное пространство) и антрум, в костную стенку, лишенную слизистой оболочки. Нарастание эпидермиса на воспаленную слизистую оболочку сопровождается внедрением его в глубь этих тканей
в виде тяжей. С поверхности образующей оболочки (матрикса) все время слущиваются слои эпителия. Постоянное слущивание ороговевших клеток и накапливание их в полостях среднего уха ведет к образованию компактной массы холестеатомы. Если не проводится своевременное лечение, то непрерывно растущая холестеатома может заполнить все полости среднего уха.
Оказывая на окружающие костные стенки постоянное давление, врастая в них своей оболочкой, чему способствует и воздействие на кость составных химических компонентов холестеатомы и продуктов ее распада, она постепенно разрушает костную ткань.
Таким образом, холестеатома может внедриться в сосцевидный отросток, в полость черепа (среднюю и заднюю черепные ямки), оттесняя мозговое вещество, и повести к возникновению менингита, экстрадурального абсцесса, абсцесса мозга или мозжечка, образовать свищ в полукружных каналах (чаще всего горизонтальном), а затем вызвать и гнойный лабиринтит, разрушить стенку канала лицевого нерва с развитием паралича лицевого нерва, стенку сигмовидного синуса с образованием синус-тромбоза и сепсиса и т. д. При обострений воспаления среднего уха холестеатома, подвергаясь гнойному распаду, служит самой частой причиной внутричерепных осложнений.
Иногда холестеатома ведет к разрушению задней стенки слухового прохода и образованию одной общей полости из наружного слухового прохода, аттика, антрума и окружающей его кости сосцевидного отростка, не вызывая лабиринтных, внутричерепных и других осложнений. При этом вся холестеатома или большая часть ее выделяется в наружный слуховой проход и легко оттуда удаляется. Это самоизлечение холестеатомы называется «естественной или спонтанной радикальной операцией», но, к сожалению, это происходит редко.
Иногда же холестеатома образуется несколько иным путем. При длительном нарушении проходимости слуховой трубы передневерхняя часть барабанной перепонки может значительно втянуться в глубь надбарабанного пространства. В дальнейшем она атрофируется и перфорируется. Из воспалительно утолщенного слизистого ее слоя возникает грануляционная ткань, заполняющая аттик. Ткань эта пронизывается тяжами интенсивно разрастающегося эпидермиса наружного слоя передневерхней части барабанной перепонки.
Ряд этих тяжей как бы отпочковывается и далее врастает в глубину. Постепенно таким образом возникшая холестеатома выполняет весь аттик.
Предположение о том, что холестеатома может первично возникнуть в результате метаплазии эпителия слизистой оболочки барабанной полости в многослойный плоский ороговевающий эпителий вследствие хронического воспаления, практически не получило подтверждения.
Симптомы и течение
Нередко процесс, особенно не осложненный холестеатомой, протекает без выраженных симптомов. При незначительном отделяемом, не вытекающем из наружного слухового прохода, и одностороннем понижении слуха больной иногда не знает о заболевании уха. Холестеатомный отит сопровождается иногда ощущением тяжести в ухе или соответствующей половине головы. Выделения могут быть незначительными, засыхающими в корки, но чаще имеются зловонные гнойные выделения нередко с примесью костного песка или эпидермальных масс. При глубоком кариозном процессе, осложненной грануляциями, характерно скудное отделяемое с примесью крови и упорным, несмотря на проводимое лечение, гнилостным запахом.
При недостаточном уходе за больным ухом, когда гной задерживается в полости среднего уха или в слуховом проходе и подвергается разложению при участии гнилостных микробов, появляется зловонный запах; неприятный запах гнойного отделяемого может быть и при доброкачественной форме отита. В таких случаях этот запах под влиянием лечения в течение 1 — 2 нед исчезает, чего не бывает при кариозном процессе.
Боль в ухе и особенно головная боль могут быть следствием задержки выделений (при полипе или обильных грануляциях, заполняющих весь аттик, а иногда и барабанную полость и даже частично наружный слуховой проход), набухания холестеатомы при попадании воды в ухо.
Вообще же эти симптомы сигнализируют о неблагополучии, о возможном развитии внутричерепных осложнений. Головокружение свидетельствует о возможном свище наружного полукружного канала (ограниченный лабиринт) или о внутричерепном осложнении. При появлении головной боли и вестибулярных нарушений больного немедленно госпитализируют для всестороннего обследования и операции на ухе. Это же относится к развившемуся парезу лицевого нерва.
Понижение слуха сопутствует эпитимпаниту. Оно может быть незначительным при небольшом прободении и сохранности цепи слуховых косточек, но чаще всего бывает более резко выраженным, иногда граничащим с глухотой. В отличие от мезотимпанитов характер нарушения слуха чаще бывает смешанным, так как вследствие токсического воздействия на лабиринт страдает и звуковоспринимающий аппарат. Характерно медленное, но прогрессирующее понижение слуха.
Диагноз основывается на наличии краевого прободения. Распознать холестеатому при наличии видимых масс можно по специфическому запаху выделений и главным образом после промывания аттика, когда появляются кусочки холестеатомы или эпидермоидные чешуйки в промывной жидкости или при зондировании аттика и извлечении частиц холестеатомы.
О наличии холестеатомы говорит сужение костного отдела наружного слухового прохода преимущественно за счет опущения его задневерхнеи стенки. Оно вызывается отслойкой воспалительно инфильтрированной кожи в костной, а иногда и хрящевой части наружного слухового прохода, что обусловлено прорывом холестеатомы под надкостницу наружного слухового прохода.
Отсутствие боли при надавливании на козелок или потягивании за ушную раковину, анамнестические сведения, иногда данные зондирования полости уха, рентгенологического исследования позволяют исключить наружный отит, который может обусловить сходную отоскопическую картину. Если барабанная перепонка мало изменена, а перфорация в передневерхней части очень мала и прикрыта корочкой, то можно перфорацию не обнаружить.
Больных эпитимпанитом с остро развившимися внутричерепными или лабиринтными осложнениями при малойзмененной барабанной перепонке и отсутствии анамнестических данных иногда госпитализируют не в ЛОР-отделение, а в другие отделения с ошибочными диагнозами (болезнь Меньера, пищевая интоксикация, брюшной тиф, малярия, эпидемический цереброспинальный менингит и т. д.), что может привести к тяжелым последствиям. Точечные перфорации, за которыми скрывается холестеатома, более опасны в связи с малыми возможностями оттока, чем большие дефекты барабанной перепонки.
Важное диагностическое значение (но только в сочетании с клиническими данными) имеет рентгенологическое исследование височной кости по Шюллеру и Майеру (округлая полость с уплотненными стенками).
Лечение гнойных эпитимпанитов более сложно, чем лечение мезотимпанитов. Наличие краевого прободения не всегда служит показанием к операции, последняя может понадобиться при неуспешном консервативном лечении. При свободном доступе к аттикоантральному пространству и отсутствии полипов, грануляций и плотных Рубцовых перемычек следует провести консервативное лечение даже при наличии небольшой холестеатомы.
Применяют борный или салициловый спирт в виде капель после тщательной очистки всех полостей среднего уха.
Rp. Acidi salicylici 0,2
Spiritus aethylici 70% 20,0 S.
По 8 капель 3 раза в ухо на 15 — 20 мин.
Спирт у некоторых лиц вызывает жжение и боль в ухе; в этих случаях начинают применять капли с более слабых разведений (40% спирт). Полипы удаляют хирургическим путем при помощи ушной полипной петли, грануляции — путем прижиганий 70% раствором нитрата серебра или трихлоруксусной кислотой. При краевом прободении нагноение преимущественно выражено в надбарабанном пространстве. В таких случаях обычные промывания уха не достигают цели, поэтому надбарабанное пространство повторно промывают борным спиртом через так называемую барабанно-полостную трубку, изогнутую на конце, которую вводят через прободение в верхней части барабанной перепонки.
Для промывания используют также спиртовой раствор фурацилина и другие дезинфицирующие вещества.
Под влиянием такого лечения, сопровождаемого тщательным удалением гноя, а иногда и припудриванием слизистой оболочки среднего уха мельчайшим порошком борной кислоты, сульфаниламидными препаратами или антибиотиками поверхностные кариозные участки отторгаются, гноетечение прекращается и в ряде случаев наступает рубцевание и эпидермизация полостей среднего уха.
Особенно эффективным методом лечения холестеатомы при достаточном доступе к надбарабанному пространству оказалось применение протеолитических ферментов [Лихачев А. Г. 1965].
После тщательного промывания надбарабанного пространства изотоническим раствором натрия хлорида и удаления остатков промывной жидкости больного укладывают и вливают в ухо 5 — 8 капель свежеприготовленного раствора фермента (химотрипсина, химопсина) на 45 — 60 мин. Концентрация раствора фермента: в 1 мл изотонического раствора содержится 20 мг фермента. Затем повторно надбарабанное пространство промывают изотоническим раствором натрия хлорида. Манипуляции проводят ежедневно 1 раз в сутки в течение 5 — 7 дней.
Прекращение гноетечения и последующая эпителизация надбарабанного пространства во многих случаях позволяют избежать хирургического вмешательства.
При неуспешности консервативного лечения и при жалобах на упорную головную боль, приступы головокружения и повышенную температуру следует прибегать к операции на среднем ухе.
Показания к операции:
- внутричерепные осложнения (весьма срочно!);
- остеомиелит (мастоидит) сосцевидного отростка;
- парез лицевого нерва;
- лабиринтит (время вмешательства определяется формой лабиринта и динамикой его течения);
- холестеатома;
- рецидивирующие полипы;
- не поддающиеся длительному лечению кариозные процессы.
В связи с развитием тимпанопластики показания к последней группе могут быть расширены, в особенности при двусторонних процессах.
При резко выраженной тугоухости за счет поражения как звукопроводящего, так и звуковоспринимающего аппарата, где хирургическое вмешательство в отношении слуха бесперспективно, обычно производится так называемая радикальная операция уха. Сущность радикальной операции состоит в том, что барабанную полость, надбарабанное пространство, пещеру с оставшимися клетками сосцевидного отростка и наружный слуховой проход соединяют в одну общую полость. Поэтому эту операцию называют еще и общеполостной.
При этой операции удаляется большая часть задней (задневерхней) стенки костного наружного слухового прохода, сохраняется лишь кость, окружающая канал лицевого нерва. Тщательное удаление кариозных участков кости и холестеатомы обеспечивает хороший отток из раневой полости через наружный слуховой проход и предохраняет больного от возможных внутричерепных и других осложнений. Если же они %уже имеются, то производятся соответствующие дополнительные вмешательства.
Радикальную операцию нередко приходится производить при обширной, распространенной холестеатоме. Радикальная операция уха до 1950 г. была единственной формой хирургического вмешательства при хронических гнойных средних отитах.
В последние три десятилетия применяются операции, преследующие цель не только удалить все патологически измененные структуры и ткани из полостей среднего уха, но и улучшить слух — так называемые слухоулучшающие операции или тимпанопластика.
Эти операции впервые разработаны Wulstein (1952) и Zollner (1953) и совершенствуются до настоящего времени. В основу любой слухоулучшающей операции положен щадящий принцип.
При заушном подходе с применением аттикоангротомии при возможности сохраняется большая часть костного наружного слухового прохода.
Для восстановления слуховой функции необходимы четыре основные условия:
- наличие вибрирующей барабанной перепонки (тимпанальный эффект);
- контакт между барабанной перепонкой, осуществляемый слуховыми косточками (колумеллярный эффект);
- наличие функционирующих окон — круглого и овального — («игра» окон), обеспечивающих возбуждение спирального органа;
- достаточная аэрация барабанной полости (хорошая функция слуховой трубы).
При «закрытой» тимпанопластике — с сохранением задней костной стенки наружного слухового прохода, послеоперационная полость сосцевидного отростка сообщается через aditus adantrum (вход в пещеру) с барабанной полостью и слуховой трубой. Техника тимпанопластики с удалением задней костной стенки называется «открытой».
Полная реконструкция среднего уха, производимая в условиях полости после «старой» радикальной операции, включает:
- реконструкцию задней костной стенки наружного слухового прохода;
- восстановление звукопроводящего аппарата (цепи слуховых косточек);
- полное восстановление барабанной перепонки.
При первично производимой тимпано-пластике иногда также приходится удалять заднюю костную стенку наружного слухового прохода.
Восстановление задней костной стенки во время первичной тимпанопластики или после ранее произведенной «радикальной операции» осуществляется за счет замены ее аутокостью (из кортикального слоя сосцевидного отростка), костным порошком в футляре или фасции, ауто или гомохрящом, мышечно-надкостничным лоскутом.
Мирингопластику производят с использованием трупной барабанной перепонки, ауто и гомофасции височной мышцы или твердой мозговой оболочки, кожного лоскута, склеры.
Для восстановления слуховых косточек используют проволочные хрящевые и костные (ауто и гомо-) протезы, аллопластические материалы — полимеры в виде пропласта, пластинопора (биологически совместимые материалы). Однако наилучшим материалом является гомотрансплантат — трупные слуховые косточки, консервируемые (как и барабанная перепонка) в 1% растворе формалина или 70% спирте.
Существуют три типа гомотрансплантации:
- только барабанная перепонка; только слуховые косточки;
- барабанная перепонка + молоточек; барабанная перепонка + молоточек + наковальня;
- барабанная перепонка + молоточек + наковальня + стремя (дуга).
Необходимой предпосылкой является хорошее состояние слизистой оболочки барабанной полости и слуховой трубы.
Абсолютные противопоказания к тимпанопластике: невозможность полного удаления холестеатомы; распространенный остеомиелитический отит; диффузный остеоматозный отит; внутричерепные осложнения, хронический отит, вызванный В. pseudomonas aeruginosa; туберкулезный отит.
Относительные противопоказания к тампанопластике: недостаточиость слуховой трубы; глухота больного уха; единственно слышащее больное ухо; возраст до 3 лет.
