РАДИОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЛЕГКИХ

Общие представления о раке легких

На долю рака легких приходится до 25% всех выявленных случаев рака. В Америке рак легких остается самой распространенной причиной гибели мужчин и женщин от злокачественных новообразований. В 2011 г. от рака легких скончалось примерно 157 тысяч человек, что превысило летальность от рака молочной и предстательной железы и кишечника вместе взятых.

В то же время, основную массу случаев рака легких можно предотвратить.

Предраковые изменения в легочной ткани довольно быстро начинают развиваться при вдыхании канцерогенных веществ, например, табачного дыма, поэтому так важен отказ от курения. Тем не менее, для развития собственно рака требуется много лет, а изменения, обнаруженные на ранних стадиях, успешно излечиваются.

Варианты лечения рака легких

Предварительное обследование

Перед лечением обычно проводится биопсия легких, что позволяет подтвердить диагноз рака и определить его тип.
Соответствующее обследование (инструментальное и лабораторное) требуется для определения стадии рака: анализы крови, КТ органов грудной клетки, сканирование костей и/или ПЭТ/КТ. От результатов обследования зависит выбор метода лечения и его ожидаемые результаты.

Общие представления о методах лечения рака легких

В 1/3 случаев обнаруживается локализованный рак легких, который можно излечить хирургически или, при невозможности полноценной резекции, с помощью радиотерапии. В 1/3 диагностированных случаев раковая опухоль распространяется на лимфатические узлы, что требует комбинации радио- и химиотерапии и, в некоторых ситуациях, хирургического лечения. У оставшейся 1/3 пациентов опухоль распространяется на отдаленные органы по кровеносным сосудам, что требует химиотерапии и иногда радиотерапии для облегчения симптомов.
Лечением первого выбора рака легких на ранних стадиях у пациентов с удовлетворительным состоянием здоровья является хирургическое удаление всей доли легкого, в которой расположена опухоль. Цель лечения: полное устранение всех раковых клеток. К сожалению, рак легких часто развивается у курильщиков в возрасте 50 лет и старше с сопутствующими заболеваниями дыхательной системы, что увеличивает риски хирургического лечения. Объем операции зависит от локализации и размера опухолевого очага. При этом возможно проведение открытой торакотомии или менее инвазивной видеоторакоскопической операции с небольшими разрезами.
Лобэктомия (удаление всей доли легкого) при раке проводится в случае удовлетворительного функционирования дыхательной системы. Риск летального исхода составляет 3-4% (выше у пожилых пациентов). При невозможности проведения лобэктомии в силу неудовлетворительной функции легких проводится удаление опухолевого очага вместе небольшим участком окружающей легочной ткани. Данная операция носит название сегментарная резекция легкого (сегментэктомия или клиновидная резекция). При этом ограниченная операция сопровождается более высоким риском рецидива рака, чем лобэктомия. В то же время, удаление небольшого объема легкого позволяет сохранить легочную функцию, а риск интраоперационного летального исхода составляет 1,4%. При необходимости удаления всего легкого (пневмонэктомия) ожидаемая смертность составляет 5-8%. У пожилых пациентов риски выше, а рецидив рака после операции возникает чаще. В большинстве случаев это обусловлено невозможностью проведения операции или удаления опухоли целиком в силу ее размера или локализации.
Радиотерапия (лучевая терапия) подразумевает использование высокоэнергетических рентгеновских лучей для уничтожения быстро делящихся раковых клеток. При раке легких лучевая терапия используется как:
- Основной метод лечения
- Перед операцией для уменьшения размеров опухоли
- После операции для уничтожения оставшихся раковых клеток
- Для лечения метастазов рака легких в мозг или другие органы Помимо воздействия на опухоль, радиотерапия помогает справиться с некоторыми симптомами рака, например, одышкой. Как основной метод лечения взамен операции, радиотерапия может быть назначена самостоятельно или в сочетании с химиотерапией.

В настоящее время лучевое лечение в виде экстракраниальной стереотаксической радиотерапии (ЭСРТ) назначается многим пациентам с небольшими локализованными опухолями, которые не могут быть удалены хирургически. Данное лечение используется у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, пожилых лиц, для которых операция может быть опасна, или у пациентов, получающих антиагреганты, что увеличивает риск интра- и послеоперационного кровотечения.

ЭСРТ подразумевает использование множества небольших, прицельно сфокусированных на опухоли пучков лучей с одновременным тщательным отслеживанием движения мишени и, как правило, состоит из 3-5 сеансов. Лечение позволяет облучать опухоль очень высокими дозами у тех пациентов, которым не подходит хирургическое лечение. В основном, ЭСРТ используется при локализованном раке легких на ранних стадиях.

Чаще всего при раке легких проводится внешняя радиотерапия. при которой пучки лучей образуются вне организма пациента. Лечение состоит из нескольких сеансов, или фракций, и проводится в течение 6 недель при традиционном подходе и за 1-5 сеансов при ЭСРТ.

Относительно новой методикой радиотерапии является конформная лучевая терапия. которая подразумевает трехмерную съемку опухоли при помощи КТ. Полученные изображения используются для наводки излучения высокой дозы, причем форма и размер пучка изменяется автоматически для максимального соответствия (конформности) опухоли. Методика позволяет свести к минимуму воздействие на здоровую ткань легких.

При брахитерапии (внутренней лучевой терапии) излучение образуется непосредственно в области опухоли. Это достигается путем подшивания к легочной ткани радиоактивных имплантатов («семян») в ходе хирургической резекции первичной опухоли. При опухолях в просвете дыхательных путей, что сопровождается обструкцией, радиоактивный материал подводится с помощью пластиковой трубки, которая на время вводится в бронх. Подобный подход позволяет облегчить симптомы рака, но полностью излечить его не способен.

При химиотерапии используются токсичные для раковых клеток препараты, которые обычно вводятся внутривенно: через периферическую вену или центральный венозный катетер. Химиотерапевтические препараты назначаются после операции с целью уничтожения оставшихся злокачественных клеток. Кроме этого, они замедляют рост опухоли и облегчают ее симптомы у тех пациентов, которым хирургическое лечение противопоказано.

Вместо традиционных средств все чаще используются более эффективные современные химиопрепараты с менее выраженными побочными эффектами. Химиотерапия может быть назначена на любой стадии рака легких и увеличивает продолжительность жизни даже у пожилых пациентов.

Некоторые химиопрепараты увеличивают чувствительность раковых клеток к излучению, другие нарушают способность опухоли к восстановлению после радиотерапии, тогда как третьи - сдерживают рост новообразования.

Исследования показывают, что сочетанное применение химио- и радиотерапии является более эффективным, чем самостоятельное лучевое лечение, однако несет высокие риски развития серьезных побочных эффектов. К ним относится сильная тошнота и рвота и повреждение лейкоцитов, которые в норме предотвращают развитие инфекционных состояний. Тем не менее, существуют эффективные меры профилактики и борьбы с побочными эффектами.

Зависит ли выбор метода лечения от типа рака легких?

Выделяют два основных типа рака легких, которые характеризуются различными микроскопическими характеристиками:

Мелкоклеточный рак легких (МКРЛ) обычно возникает у активных и бывших курильщиков. Несмотря на то, что МКРЛ встречается не столь часто, как другие вида рака легких, он является более агрессивным и легко метастазирует. Основой лечения МКРЛ остается химиотерапия. Нередко параллельно с ней проводится радиотерапия, если опухоль не распространилась за пределы грудной клетки. Хирургическое лечение при МКРЛ назначается не часто, поскольку опухоль быстро метастазирует, однако операция используется с целью получения образца ткани для последующего микроскопического анализа. Это помогает определить тип рака легких. При МКРЛ онколог-радиолог может назначить радиотерапию на область головного мозга даже при отсутствии признаков его поражения. Подобный подход носит название «профилактическое облучение головного мозга» и предотвращает метастазирование рака легких в жизненно важные отделы нервной системы.
Немелкоклеточный рак легких (НМКРЛ) растет медленнее, а его распространение за пределы грудной клетки требует больше времени. Основой лечения НМКРЛ является хирургическое лечение и/или радиотерапия. Химиотерапия увеличивает эффективность вышеуказанного лечения и существенно различается при МКРЛ и НМКРЛ. При различных типах немелкоклеточного рака легких применяются разные химиопрепараты.

Зависит ли выбор метода лечения от стадии рака легких?

Мелкоклеточный рак легких:

Если опухоль находится в пределах грудной клетки, то в качестве радикального подхода используется химиотерапия и радиотерапия с возможным облучением головного мозга в зависимости от ответа на лечение.
При распространенном мелкоклеточном раке основой лечения является химиотерапия.
Профилактическое облучение головного мозга может быть назначено как при ограниченной, так и распространенной опухоли даже при отсутствии признаков рака в нервной системе.
При рецидиве рака после исходного лечения для уменьшения болей назначается радио- или химиотерапия. Радиотерапия или лазерное лечение поддерживает проходимость дыхательных путей, что облегчает дыхание пациента.

Немелкоклеточный рак легких:

Ранние стадии: опухоль крайне небольшого размера обнаруживается после выявления раковых клеток в образце мокроты. Для локализации первичного очага требуется специальное обследование. НМКРЛ на ранних стадиях лечится хирургически с дополнительной радио- или химиотерапией или без нее.
Прогрессирующий рак: при распространении рака за пределы легких (на диафрагму, лимфатические узлы, грудную стенку) применяется комбинированное лечение. В зависимости от точной локализации очага радиотерапия назначается самостоятельно либо в сочетании с операцией и/или химиотерапией.
Распространение опухоли на отдаленные органы: хирургическое лечение может оказаться бесполезным. В данном случае для облегчения симптомов назначается радио- или химиотерапия: по отдельности или в сочетании друг с другом. Возможна брахитерапия или лазерное лечение. Подобный подход соблюдается при рецидиве НМКРЛ, за одним исключением: оперативное лечение может потребоваться для удаления крайне небольшого метастаза в головной мозг.
Каждый пациент с раком легких имеет право в любой момент принять участие в клинических исследованиях в попытках найти более эффективное лечение опухоли.

Насколько эффективно лечение неоперабельного рака легких?

Крайне важно понимать, что «неоперабельный» применительно к раку легкого не значит «неизлечимый»! На самом деле, большое число пациентов на всех стадиях заболевания получают нехирургическое лечение, эффективность которого зависит от распространенности рака. На ранних стадиях неоперабельного рака с целью оптимального контроля назначается радиотерапия. На более прогрессивных стадиях может быть использована комбинация радио- и химиотерапии с радикальными целями. Частота устранения опухоли довольно низкая, однако излечение возможно даже при распространении рака на лимфатические узлы грудной клетки. Сочетанное химиолучевое лечение применяется при относительно удовлетворительном состоянии пациента.

При невозможности ликвидации опухоли рекомендовано паллиативное лечение: применение лекарственных препаратов, химиотерапия, радиотерапия или другие мероприятия с целью облечения симптомов рака, но не его устранения. При этом используются низкие дозы излучения, что позволяет избежать побочных эффектов.

Если пациент или врач считает, что активное лечение больше не принесет пользы, то для обеспечения комфорта и поддержки возможен переход к программе для безнадежно больных (хоспис). Ее важнейшей частью при раке легких является адекватное обезболивание. Несмотря на наличие эффективных обезболивающих лекарственных препаратов и методов их введения без риска передозировки, многие пациенты не получает достаточного обезболивания. Соответствующая помощь со стороны врача возможна только при четких требованиях от пациента или его родственников.

Что происходит во время лучевой терапии?

Радиотерапия подразумевает использование сфокусированных высокоэнергетических рентгеновских или гамма-лучей или других заряженных частиц. Излучение воздействует на быстро делящиеся клетки, такие как клетки злокачественного новообразования. Многие раковые опухоли, в том числе рак легких, состоят из клеток, которые делятся намного быстрее здоровых клеток легочной ткани. Это позволяет устранить раковое образование практически без вреда для окружающих здоровых клеток. Радиотерапия пагубно воздействует на генетический материал, то есть ДНК, опухолевых клеток, что нарушает цикл их роста и деления. Здоровые ткани также повреждаются (хотя и намного меньше), однако обладают способностью к восстановлению своей структуры и функции. Следовательно, в основе радиотерапии лежит ежедневное облучение опухоли достаточно высокими дозами, которые способны уничтожить основную массу быстро делящихся злокачественных клеток, но недостаточны для существенного повреждения здоровых клеток с медленным циклом деления.

Возможные побочные эффекты лучевой терапии

У большинства пациентов после первого сеанса радиотерапии появляется утомляемость, которая постепенно усиливается с ходом лечения. В особо тяжелых случаях утомляемость существенно ограничивает повседневную деятельность пациента. Как правило, через 2 месяца после окончания лучевой терапии утомляемость проходит. Усталость требует достаточного отдыха, однако, в то же время, врачи советуют пациентам оставаться максимально активными.
Некоторые пациенты отмечают выпадение волос в той области грудной клетки, на которую воздействует излучение. В зависимости от дозы излучения облысение может быть временным или постоянным.
Через несколько недель от начала радиотерапии практически всегда возникает раздражение кожи, которое выражается покраснением, сухостью, зудом и повышенной чувствительностью. При длительном курсе лучевой терапии данные изменения могут быть весьма выражены. Справиться с ними помогает правильный уход за кожей: очищение теплой водой с мягким мылом (избегая воздействия высоких температур) и тщательное высушивание. Для защиты от солнца обязательно нужно пользоваться специальными косметическими средствами. На зону облучение не следует наносить парфюмерные изделия, дезодоранты и другую косметику.
Возможно временное снижение или потеря аппетита.
При радиотерапии рака легких часто возникает эзофагит: воспаление слизистой оболочки пищевода, которое может быть весьма выраженным. Пищевод очень чувствителен к излучению, а на фоне сопутствующей химиотерапии изменения могут усугубляться. Эзофагит проявляется болями и нарушением глотания, в результате чего пациенты теряют в весе (в некоторых случаях более 10% веса). Тем не менее, через 3-4 недели после окончания лечения воспаление проходит, а масса тела довольно скоро восстанавливается.
Через 3-6 месяцев после окончания радиотерапии возможно развитие воспалительного процесса в легких, который носит название «радиационный пневмонит». Он сопровождается кашлем, одышкой и лихорадкой, однако в большинстве случаев какого-либо специального лечения не требует и проходит самостоятельно через 2-4 недели.

Требуется ли какое-то обследование и лечение после окончания лучевой терапии?

После окончания курса радиотерапии через 6 недель следует посетить лечащего врача, а затем каждые три месяца в течение первых двух лет. После этого консультации проводятся каждые 6 месяцев в течение трех лет, а затем - ежегодно.

Через 6-8 недель после завершения лучевой терапии, когда реакция на лечение максимальна, обычно проводится КТ или ПЭТ. Обследование позволяет оценить ответ опухоли, а полученные снимки используются для сравнения с результатами последующих томографий. Кроме этого, динамическое наблюдение позволяет обнаружить осложнения на самых ранних стадиях, а также разграничить возможный рецидив рака и рубцовые изменения в легочной ткани, оставленные при воздействии высокой дозы излучения. Регулярные снимки легких помогают вовремя выявить рецидив рака и начать лечение.

Помимо снимков стандартный подход к динамическому наблюдению включает общий анализ крови и бронхоскопию (в зависимости от наличия симптомов). При появлении новых симптомов со стороны других органов проводится их прицельное обследование, например МРТ. Типичными местами метастазирования рака легких является головной мозг, кости, органы брюшной полости и грудной клетки.

После лечения возможно сохранение небольших фрагментов опухоли, которые спустя много месяцев дают начало новому злокачественному очагу. После успешной ликвидации рака легкого, выявленного на ранней стадии, частота возникновения второй опухоли составляет менее 3% в год. Именно поэтому регулярное обследование у онколога и рентгенограммы органов грудной клетки обеспечивают максимальные шансы на обнаружение опухоли на самых ранних стадиях, когда она наиболее чувствительна к лечению.

Новым методом обследования, позволяющим выявить рак легкого на самой ранней стадии, является флуоресцентная бронхоскопия, в ходе которой раковые клетки поглощают особый свет.

Новейшие достижения в области лечения рака легких

Изучаются менее инвазивные методы хирургического лечения, которые подразумевают небольшие разрезы и быстрый восстановительный период для пациента.
Иммунотерапия: использование препаратов, которые активируют иммунную систему пациента на борьбу с раком. Некоторые исследования, но не все, показывают увеличение выживаемости на фоне иммунотерапии после хирургического лечения.
Генная терапия: введение особых генов непосредственно в клетки злокачественной опухоли, что вызывает их гибель или замедление роста.
Ингибиторы ангиогенеза (антиангиогенные препараты): предотвращают формирование новых кровеносных сосудов в растущей опухоли, что нарушает ее кровоснабжение. Препараты являются экспериментальными, но весьма многообещающими, поскольку вызывают мало побочных эффектов.
Генетическое тестирование с целью отбора пациентов для проведения соответствующего лечения.
Экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия: позволяет контролировать опухоль на ранних стадиях сравнимо с хирургическим лечением.