Мы неоднократно обращались к проблеме опухолевых заболеваний кожи. Рассказывали о меланоме, базалиомах, но о плоскоклеточном раке кожи сколько-нибудь подробной информации до сих пор своим читателям не давали. Между тем, среди показателей онкологической заболеваемости граждан России рак кожи (а это базальноклеточный и плоскоклеточный рак вместе взятые) стоит у мужчин на 3-м месте (после рака легкого и желудка), а у женщин - на 2-м (после рака молочной железы). Как видим, проблема достаточно серьезная. В связи с этим мы обратились к заведующему кафедрой кожных и венерических болезней факультета повышения последипломного образования врачей Московской медицинской академии им И.М. Сеченова доктору медицинских наук, профессору В.А. Молочкову, а также доценту этой кафедры А.Н. Хлебниковой с просьбой ответить на наши вопросы.
– Расскажите, пожалуйста, подробнее о раке кожи, его распространенности среди населения нашей страны и мира.
– Злокачественная патология кожи становится все более актуальной междисциплинарной проблемой клинической и профилактической медицины в связи с реально существующим и прогнозируемым ростом первично регистрируемой заболеваемости. В последнее 10-летие (1990–2000 гг.) в общей структуре онкологической заболеваемости населения России злокачественные новообразования кожи занимают 3-е место (от 10,4 до 12%). В 2000 г. в общей структуре онкологической заболеваемости мужчин опухоли кожи составили 8,6% и заняли 3-е место после рака легкого и желудка; женщин – 12,7% и 2-е место после рака молочной железы. Ежегодно в 1990–2000 гг. в Российской Федерации регистрировалось от 40,5 до 53,0 тыс. новых случаев злокачественных новообразований кожи. За этот период заболеваемость раком кожи возросла на 30%. Увеличилась и смертность от злокачественных новообразований кожи: только за 5 лет (1995–1999 гг.) стандартизованный показатель смертности от всех злокачественных новообразований кожи вырос на 62,2%.
Заболеваемость раком кожи увеличивается повсеместно и неуклонно. В США на долю рака кожи приходится 1/3 всех злокачественных новообразований. Ежегодно регистрируется около 600 тыс. новых случаев рака кожи, причем почти 500 тыс. – это базальноклеточный рак кожи и 100 тыс. – плоскоклеточного рак кожи. Число регистрируемых случаев рака кожи в США непрерывно растет и с 1980 г. их ежегодный прирост составил 65%. Наиболее высока заболеваемость в регионах с высокой солнечной инсоляцией: в Техасе (США) и в Австралии.
– Какие факторы способствуют возникновению рака кожи? Каких людей можно отнести к группам повышенного риска возникновения рака кожи?
– Результаты экспериментальных, эпидемиологических и демографических исследований свидетельствуют о важном значении в развитии рака кожи совокупности различных факторов внешней среды: ультрафиолетового излучения (УФ), ионизирующей радиации, химических канцерогенов. Обсуждается также роль в индукции рака кожи отдельных типов вирусов папиломы человека. Риск развития рака кожи повышается в пожилом возрасте, при наличии иммунных и генетических нарушений.
Значительную роль в развитии этой опухоли играет хроническое воздействие солнечных лучей, именно поэтому новообразование исключительно часто располагается на открытых участках кожи (лицо, нижняя губа, шея, тыл кистей, волосистая часть головы). Существуют три типа УФ: С – коротковолновое (длина волн 100–280 нм), В – коротковолновое (290–320 нм), и А – длинноволновое (320–400 нм). УФ-С задерживается озоновым слоем атмосферы. УФ-В играет важную роль в возникновении солнечных ожогов и рака кожи. Мутагенное и канцерогенное влияние солнечной энергии опосредуется главным образом через воздействие УФ-В на ДНК клетки. В условиях уменьшения толщины озонового слоя атмосферы УФ-В оказывает на кожу как прямое канцерогенное воздействие, так и является фактором промоции. УФ-А, по-видимому, тоже играет важную роль в развитии рака кожи. С этим же излучением связан загар, но ожогов оно не вызывает.
Чувствительность кожи к солнечному свету зависит от ее типа. Согласно Фицпатрику по чувствительности к солнечному свету различают 6 типов кожи:
- тип 1 – белая кожа, веснушки, рыжие волосы, голубые глаза;
- тип 2 – не склонная к загару кожа без веснушек;
- тип 3 – склонная к загару кожа, темные волосы, карие глаза;
- тип 4 – смуглая кожа средиземноморского типа;
- тип 5 – очень смуглая кожа (например, у индийцев);
- тип 6 – черная кожа (у африканцев).
Обычно рак кожи возникает под действием лучистой энергии солнца у лиц со светочувствительностью кожи I и II типа, с трудом загорающих и легко получающих солнечные ожоги. В регионах с высокой инсоляцией раку кожи обычно предшествует солнечный кератоз.
Рак кожи может возникнуть и в результате воздействия химических канцерогенов (углеводородов нефти и каменного угля, соединений мышьяка и др.). Использование при лечении некоторых заболеваний фотоактивных агентов (каменноугольного дегтя, 8-метоксипсораленов, гематопорфиринов) в сочетании с облучением кожи УФ-А также приводит к повышению риска развития рака кожи. В ряде случаев рак кожи возникает на фоне рубцов после лучевой терапии, вызванных ожогами и механическими повреждениями, возможно его развитие на месте длительно не заживающих хронических язв.
В последние годы активно обсуждается роль вирусов папилломы человека в этиологии рака кожи. В ряде исследований в очагах плоскоклеточного рака кожи были выявлены вирусы папилломы человека 5-го и 16-го типов. Предполагается, что процесс вирусного канцерогенеза зависит от типа вируса, происходит при синергическом действии вируса с химическими и физическими канцерогенами и может быть обусловлен генетически регулируемыми иммунными механизмами.
– Пожалуйста, расскажите о ранних симптомах заболевания, иными словами, что должно насторожить человека, чтобы он пошел к врачу?
- Почти в каждом случае плоскоклеточный рак кожи возникает на фоне предшествующих поражений:
- предраковых дерматозов (солнечный кератоз, поздний рентгеновский дерматит, лейкоплакия, пигментная ксеродерма и т.д.);
- внутриэпидермального рака (болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра);
- очагов рубцовой атрофии при красной волчанке, хронической язвенной пиодермии, трофических язвах и т.п. рубцов после ожога, травмы, остеомиелитных свищей.
Значительно реже плоскоклеточнй рак кожи возникает de novo (на неизмененной коже). Базально-клеточный рак кожи обычно развивается на неизмененной коже.
Поврежденная солнечным излучением кожа имеет характерные черты, хорошо заметные у пожилых людей, живущих в странах с солнечным климатом. Кожа становится тонкой, морщинистой, часто приобретает желтовато-землистый цвет, особенно на лице и других открытых частях тела. Воздействие солнечного света может приводить к гиперпигментации, диффузной или ограниченной, в виде солнечного лентиго. Могут быть участки и гипопигментации. Наблюдаются телеангиэктазии и многочисленные видимые кровеносные сосуды. Иногда, особенно на шее, имеются утолщения желтого цвета, представляющие собой отложения эластина в верхнем слое дермы. Эти изменения называют солнечным эластозом.
Наиболее частым предраковым поражением кожи является солнечный кератоз. Он возникает на участках кожи, подвергающихся солнечному облучению, преимущественно у лиц, работающих на открытом воздухе или злоупотреблящих солнечными ваннами, и локализуется в основном на лице, тыле кистей, руках и ногах, на губах (в особенности у курильщиков); у мужчин с алопецией на волосистой части головы. В его основе повреждение кератиноцитов, приобретающих склонность к озлокачествлению, что может приводить к развитию плоскоклеточного рака. Иногда солнечному кератозу предшествуют воспалительные изменения. Заболевание можно рассматривать как начальную стадию плоскоклеточного рака. Солнечный кератоз представляет собой участок жесткой ороговевшей кожи или ороговевающую папулу диаметром менее 1 см с неровными краями. При озлокачествлении могут возникать воспалительные изменения и болезненность. При лечении солнечного кератоза обычно эффективна криотерапия жидким азотом или твердой углекислотой, при необходимости многократная. При обширных и множественных поражениях применяют крем с 5-фторурацилом.
– Еще один вопрос чрезвычайной важности – профилактика рака кожи. Расскажите, пожалуйста, о том, что нужно делать, чтобы избежать возникновения рака кожи.
– Профилактика рака кожи заключается, прежде всего, в своевременном выявлении и активном лечении предраковых дерматозов, что требует онкологической настороженности у дерматологов. При появлении признаков трансформации предракового дерматоза в плоскоклеточный рак дерматолог должен направить больного к онкологу, который будет решать вопрос о выборе тактики лечения. Базально-клеточный рак кожи на ранней стадии (I, II) может лечить врач-дерматолог, больные с III и IV стадией должны направляться к онкологу. В профилактике рака кожи важная роль принадлежит пропаганде среди населения знаний о клинических проявлениях патологии с тем, чтобы больные обращались к врачу в максимально ранние сроки. Необходимо настойчиво предупреждать население об опасных последствиях инсоляции (особенно это касается блондинов со светлой кожей). Нужно свести к минимуму применение лучевой терапии по поводу различных заболеваний кожи, особенно у молодых людей. Большое значение в профилактике рака кожи имеет также соблюдение техники безопасности на производстве, где имеются канцерогенные вещества. Лица, занятые на таких производствах, должны подвергаться систематическим профилактическим медицинским осмотрам.
Защита от солнца – это лучший способ предотвратить развитие рака кожи. Для предупреждения повреждающего эффекта необходимо уменьшить воздействие УФ-облучения. Это достигается несколькими путями:
- с помощью одежды. Однако следует помнить, что защитное действие легкой одежды (шортов, блузок) невелико. Лицо и шею хорошо защищают широкополые шляпы;
- посредством солнцезащитных кремов. Это эффективное средство защиты открытых участков кожи (лица, кистей). В последние годы эти кремы стали значительно более действенными – их защитный индекс превышает 30. Они устойчивы к воде, задерживают широкий спектр излучения, защищают от УФ-излучения как В-, так и А-части спектра, роль которого в возникновении рака кожи становится все более очевидной;
- избегая воздействия полуденного солнца, особенно в тропических и субтропических странах. В это время солнечные лучи направлены вертикально, и их опасная УФ-часть задерживается в наименьшей степени. В летние месяцы следует руководствоваться старым правилом: Время с 11 часов утра до 3 часов дня лучше проводить в тени деревьев.
Хотя роль солнечного света в возникновении злокачественных новообразований кожи общеизвестна, боязнь подвергнуться солнечному облучению не должна приобретать навязчивый характер. Нужно помнить, что большинство невусов (родинок) и бородавок опасности не представляет; при изменениях невуса или появлении нового пигментного образования на коже следует обратиться к врачу – это способствует ранней диагностике меланомы; эпидермальный рак – базальноклеточный или плоскоклеточный – растет медленно и, как правило, поддается лечению. Однако плоскоклеточный рак, возникший на местах травм, на конечностях, на трофических язвах, способен метастазировать. Рак обычно развивается через много лет после воздействия солнечного света.
– Что можно сказать о современных методах лечения рака кожи: их доступности, эффективности?
– Современная медицина располагает широким арсеналом методов лечения, направленных на радикальное удаление опухоли и позволяющих получить стойкое клиническое излечение в сочетании с хорошим косметическим результатом. Выбор метода лечение зависит от клинико-морфологических особенностей новообразования, количества очагов поражения, их размеров, локализации, глубины инвазии, возраста пациента, характера сопутствующих заболеваний, возможных осложнений, косметического эффекта, экономической эффективности терапии. В плане лечения рак кожи является одной из благоприятных локализаций. Это объясняется возможностью ранней диагностики, в большинстве случаев медленным ростом опухоли, доступностью использования всех существующих методов лечения, а также возможностью проведения клинического, цитологического и гистологического контроля качества лечения.
Хирургический метод лечения опухоли кожи обычно заключается в ее полном иссечении в пределах здоровой кожи с последующей кожной пластикой или без нее. Этот метод является самым старым, но до настоящего времени не утратившим своего значения. К хирургическим методам лечения рака кожи относят кюретаж и электрокоагуляцию (электродиссекацию), которые, как правило, применяют при небольших опухолях и незначительной инфильтрации. Перспективным является радиохирургическое лечение, которое проводится на аппарате «Сургитрон». В отличие от электрокоагуляции, основанной на термическом повреждении тканей, этот метод основан на выпаривании соприкасающихся с электродом клеток. Аппарат работает в 4 режимах – резекция, коагуляция, разрез-коагуляция, фульгурация. Это позволяет в зависимости от вида новообразования использовать для достижения лучшего терапевтического эффекта разные режимы, а также их сочетания. Метод приводит к быстрой эпителизации кожи при низкой частоте рецидивов и хорошему косметическому эффекту.
С 70-х годов при лечении эпителиальных новообразований кожи широко используется метод криохирургии. Он основан на некрозе опухоли в результате замораживания ткани жидким азотом. В результате такого воздействия полностью разрушается опухолевая ткань, активизируются защитные факторы, тормозящие дальнейшее развитие опухоли. Процедура безболезненна, обладает гемостатическим эффектом и обеспечивает вполне удовлетворительный косметический эффект без грубых рубцов.
В последние годы накоплен значительный клинический опыт применения для лечения опухолей кожи различных лазеров. Лазерное облучение осуществляется двумя методами: фототермическое разрушение опухоли (коагуляция, иссечение) и фотодинамическая терапия. В клинической практике чаще всего применяется лазерокоагуляция с использованием мощных импульсных неодимовых и углекислотных лазеров. Новой перспективной технологией лазерной терапии является фотодинамическая терапия, предложенная в 1978 г. Механизм ее действия пока не полностью ясен. Предполагается, что он заключается в активации избирательно накапливающегося в опухоли фотосенсибилизатора под влиянием лазерного света с длиной волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора. Развивающаяся при этом фотохимическая реакция с выделением синглетного кислорода и других высокоактивных радикалов вызывает прямое повреждение опухолевых клеток и сосудистой стромы опухоли, что в конечном счете ведет к некрозу новообразования, его лизису и замещению соединительной тканью. Использование фотодинамической терапии в дерматоонкологии обусловлено способностью опухолей кожи интенсивно и избирательно накапливать и длительно удерживать фотосенсибилизаторы, при этом окружающие здоровые ткани повреждаются незначительно. В России фотодинамическая терапия с использованием фотосенсибилизаторов «фотогема» и «фотосенса» проводится с 1992 г. Показаниями к ней являются множественные опухоли кожи, особенно неудобной для других методов лечения локализации, обширность поражения, резистентность к ранее проводимой терапии. Метод позволяет избежать местных осложнений и получить хороший косметический эффект. При внутривенном введении фотосенсибилизатора пациенты должны соблюдать ограниченный световой режим и избегать попадания прямого солнечного света на открытые участки кожи на протяжении не менее 4 нед. Поэтому в настоящее время наиболее перспективным считается использование местных фотосенсибилизаторов (аминолевулиновая кислота).
До настоящего времени не утратила своего значения лучевая терапия, обеспечивающая гибель опухолевых клеток путем повреждения их хромосомного аппарата и торможения митотической активности. Применяются следующие методы лучевой терапии: использование электронного пучка, низковольтная, или ортовольтная рентгенотерапия, а также близкофокусная рентгенотерапия и имплатация радиевых игл. Лучевую терапию проводят больным с наличием противопоказаний к хирургическому лечению, пожилым людям, а также в качестве адьювантной терапии при глубоких инвазивных и метастатических поражениях. Лучевая терапия обычно безболезненна и хорошо переносится. В то же время она сопровождается развитием местных лучевых реакций нормальных тканей в облучаемой зоне. Ограничивает ее применение и развитие атрофических рубцов с депигментациями и телеангиэктазиями, а также невозможность повторного использования при рецидиве опухоли.
В некоторых случаях при новобразованиях кожи возможно применение общей химиотерапии или наружных химиотерапевтических средств.
Значительное место в терапии опухолей кожи в настоящее время занимают ретиноиды – группа природных или синтетических аналогов витамина А, а также родственных соединений, связывающихся с ядерными рецепторами к ретиноидам и играющих важную роль в физиологической и фармакологической регуляции пролиферации и дифференцировки нормальных и опухолевых клеток кожи. Помимо торможения пролиферации эпидермальных клеток, а также подавления опухолевого роста, ретиноиды обладают иммуномодулирующей активностью. Для системной терапии используют этретинат (тигазон) и ацетритин (неотигазон), для местной терапии 0,05% и 0,1% третиноиновый крем. Ретиноиды рекомендуются как дополнительное средство к обычному лечению при множественных рецидивирующих опухолях. Важным направлением их применения является профилактика опухолей, так как ароматические ретиноиды обладают выраженным химиопротективным эффектом.
Интерфероны – группа сложных сигнальных межклеточных белков, относящихся наряду с лимфокинами и цитокинами к группе белковых гормонов и обладающих противовирусным, противомикробным, антипролиферативным и иммуномодулирующими свойствами. Применение интерферонов в дерматоонкологии обусловлено, прежде всего, двумя последними свойствами. Наиболее широко при лечении опухолей кожи используется интерферон-альфа. Самостоятельным методом лечения опухолей кожи является введение интерферона-альфа внутриочагово. Такое лечение хорошо переносится больными и может быть использовано при любой локализации процесса, при этом получают хороший терапевтический и косметический эффект. В ряде случаев внутримышечное и внутриочаговое введение интерферона-альфа используют в сочетании с другими методами лечения опухолей кожи.
– Большое спасибо, коллеги, за обстоятельные ответы.
