Неотложная помощь проктологическим больным, как ургентным хирургическим больным вообще, должна основываться на простых, традиционных, доступных любой больнице и по возможности безболезненных методах обследования. Аноскопия. ректороманоскопия, колоноскопия. ирригоскопия должны применяться только при жизненных показаниях и с обезболиванием. Даже пальцевое исследование прямой кишки при остром парапроктите, обострении анальной трещины, ущемлении геморроидальных узлов часто невозможно без анестезии, которая, к сожалению, извращает объективную картину. В типовых больницах, на неотобранных ургентных больных применять плацебо, формировать контрольные группы, специально апробировать новые методы исследования и лечения, на наш взгляд, не этично. Это удел специализированных академических клиник. но в них попадает минимум нуждающихся больных. Поэтому статистические данные из учебных и научных учреждений вряд ли достоверны настолько, насколько они достоверны в обычных городских больницах, куда и попадает абсолютное большинство ургентных больных. Обследование таких больных, повторяем, должно быть максимально щадящим, а необходимые инструментальные манипуляции и, тем более, операции должны проводиться под наркозом.
Наибольший контингент больных в отделениях неотложной проктологии – больные острым прарапроктитом. Мы утверждаем, что при любой локализации параректального абсцесса основной гнойный ход, идущий из анального канала в полость гнойника, в большинстве случаев локализуется под кожей, вне наружного сфинктера или проходит через волокна внутреннего сфинктера, почти не повреждая их. Это значит, что у большинства больных одновременно с вскрытием абсцесса на промежности можно ликвидировать внутреннее отверстие парапроктита, рассекая гнойный ход через это отверстие в просвет прямой кишки не только при подкожной или чрессфинктерной форме парапроктита, но во многих случаях и при высоком экстрасфинктерном гнойнике. При кратких сроках тампонады раны прямой кишки тонкими лентами с водорастворимыми антисептическими мазями функция анального сфинктера после таких операций восстанавливается в течение 1-2 месяцев, что в среднем, не превышает сроков заживления ран прямой кишки при рассечении в ее просвет подкожных или чрессфинктерных гнойников. С другой стороны, выраженный воспалительный отек перианальных тканей часто затрудняет идентификацию основного гнойного хода, и в таких случаях не следует пытаться обязательно ликвидировать это отверстие одномоментно. Лучше у таких больных широко дренировать гнойник на промежности и выполнить рассечение дис- тальной части основного гнойного хода в просвет анального канала отсрочено, через 5-8 дней, когда на медиальной стенке параректальной раны можно будет определить этот ход (не сформировавшийся свищ прямой кишки ).
Таким образом, у большинства больных острым парапроктитом можно одномоментно или отсрочено ликвидировать внутреннее отверстие гнойника и добиться стойкого выздоровления. Только у 8% больных. в основном, при запущенных формах болезни, бывает невозможно определить локализацию внутреннего отверстия абсцесса. В этих случаях следует ограничиться широким вскрытием и дренированием гнойника и предупредить больного о возможности возникновения рецидива заболевания или формирования свища прямой кишки. Приведенные данные, проверенные нами за последние 5 лет более чем у 3 тысяч больных острым парапроктитом, позволяют ставить проблему шире. Речь идет о хирургическом лечении свищей прямой кишки – хронической форме парапроктита. Эти больные составляют почти половину контингента любого проктологичес- кого отделения и лечению параректальных свищей посвящена огромная литература, от древних китайских врачей до наших дней. Если придти к заключению (а это мы и пытаемся доказать), что гнойный ход, идущий из просвета анального канала в параректальную клетчатку при остром парапроктите, располагается, как правило, в подкожно-жировом слое и не затрагивает основную мышечную массу заднепроходного сфинктера, то и свищ прямой кишки, т.е. тот же гнойный ход, оформившийся в хронический свищ, проходит в том же слое. Другими словами, подавляющее большинство свищей прямой кишки может быть ликвидировано без применения сложных пластических операций, без отдельной сфинктеротомии, без лигатур, а простым рассечением свища в просвет кишки. Над этим мы в настоящее время работаем.
При остром нагноении эпителиального копчикового хода оптимальным является широкое вскрытие гнойников с рассечением в просвет одной средней раны всех наружных отверстий хода и вторичных свищей. Опыт свидетельствует, что открытое лечение такой раны, иногда длительное и оставляющее широкие рубцы, лучше чем наложение каких бы то ни было швов, т.к. при ушивании таких ран нагноения очень часты, и при анализе времени нетрудоспособности выясняется, что хотя при открытом лечении раны сроки трудовой реабилитации несколько более длительны, чем при ее ушивании, но частые рецидивы нагноения ран после их ушивания нивелируют эти сроки. Открытое лечение ран после операций острого нагноения эпителиального копчикового хода полностью предупреждает опасность рецидива свища или абсцесса.
Острый геморрой в форме перианального тромбоза и (или) ущемления выпавших внутренних узлов сопровождается резким спазмом анального сфинктера, радикально снять который с помощью новокаиновых блокад, местных анестетиков и пальцевого или инструментального растяжения сфинктера не удается. В таких случаях снять спазм и быстро ликвидировать болевой синдром можно с помощью задней дозированной трансанальной сфинктеротомии, при которой рассекается только внутренний жом, не играющий основной роли в запирательной функции. Выполнение при этом латеральной закрытой подкожной сфинктеротомии нецелесообразно из-за опасности инфицирования дополнительной параректальной раны. При профузных геморроидальных кровотечениях с выраженной анемизацией показана экстренная простейшая операция перевязки внутренних узлов без рассечения слизистой и без формирования ран на стенках анального канала. В тяжелых случаях, когда интенсивность кровотечения не коррелируете анатомическим субстратом геморроя, необходима неотложная колоноскопия, чтобы не пропустить кровоточащую опухоль толстой кишки.
Лучшим методом лечения острой анальной трещины является ее иссечение в пределах здоровой слизистой и дозированная сфинктеротомия, как трансанальная, так и боковая наружная. Обязательная для всех проктологических больных колоноскопия должна быть выполнена в таких случаях после выписки. Острый геморрой и острая анальная трещина. особенно рецидивирующие, часто вызывают упорно текущий ано-копчиковый болевой синдром. патогенез и лечение которого до сих пор являются предметом многочисленных и пока мало успешных исследований. Давние травмы копчика, хронические запоры, геморрой, анальная трещина – вот звенья этого синдрома, причем у многих больных, радикально оперированных и не имеющих объективных изменений прямой кишки или функции сфинктера, остаются упорные боли, анальный зуд. бессонница, психические расстройства, вплоть до суицидальных попыток. В настоящее время лечение таких больных проводится в специальных клиниках боли, где разрабатываются и применяются комплексные методы лечения острых и хронических болевых синдромов – пролонгированное регионарное обезболивание, нейрохирургические, мануальные, физиотерапевтические, и другие методы.
Если неотложная помощь больным с острой воспалительной, не опухолевой, аноректальной патологией осуществляется ныне в большинстве случаев специалистами-проктологами или даже в специализированных отделениях неотложной проктологии, то экстренная помощь многочисленным больным с острой патологией толстой кишки пока не унифицирована. Речь идет прежде всего об осложненном раке прямой или ободочной кишки, клинически манифестирующем кишечной непроходимостью, кишечными кровотечениями или перитонитом. В порядке скорой помощи эти больные, в большинстве своем пожилые, старые и соматически отягощенные, попадают в обычные многопрофильные больницы. Ограничение помощи этим больным только наложением проксимальных колостом, их высокая смертность есть следствие поздней диагностики рака толстой кишки в нашей стране. Отсутствие массового скрининга с помощью современных тестов на скрытую кровь в кале (гемоккульттест, фекатест), пренебрежение врачами первого контакта пальцевым исследованием прямой кишки, совершенно недостаточное использование единственного объективного метода исследования толстой кишки – первичной колоноскопии – вот основные причины запущенных форм рака толстой кишки. Даже при наличии ныне в крупных больницах современных методов диагностики заболеваний толстой кишки, в том числе лапароскопии, число запущенных больных раком толстой кишки не снижается и паллиативная колостомия остается единстве- ным видом помощи более чем у половины из них. Огромная разница в методах и исходах лечения этих больных в обычных больницах и онкопроктологических клиниках известна: с одной стороны, радикальные сфинктерсохраняющие операции у отобранных плановых больных и с другой – колостомия у остального большинства. Эта разница еще более наглядна при анализе лечения осложненного толстокишечного дивертикулеза: различные резекции толстой кишки почти у половины больных специализированных клиник и почти 100%-ное, причем непосредственно успешное, консервативное лечение в обычных хирургических стационарах. Если при раке толстой кишки операция должна быть выполнена как можно скорее, то при осложненном дивертикулезе, как показывает практика, излишняя оперативная активность не оправдана: эти больные, как правило, пожилые и соматически отягощенные, в большинстве случаев с помощью диеты и режима справляются с болезнью, избегая опасной операции, особенно если она будет связана с временной или постоянной колостомией. По-прежнему актуальна проблема перитонита, который при поражениях толстой кишки протекает наиболее тяжело из-за калового инфицирования брюшной полости. Длительный перитонеальный лаваж, вариант которого предложен и внедрен нами в практику, позволяет более успешно бороться с перитонитом. Анатомическая близость прямой кишки и нижних отделов моче- выделительной системы, их частично общая иннервация, явное отрицательное влияние на мочеиспускание воспалительных поражений прямой кишки, сопровождающихся спазмом заднепроходного сфинктера, вовлечение мочеточников или мочевого пузыря в опухолевый или перифокальный воспалительный процесс при раке прямой кишки – вот основные причины дизурических расстройств у проктологических больных. Примерно такие же причины объясняют довольно частое сочетание проктологической и гинекологической патологии (ректо-вагинальные свищи и др.). Если при неопухолевой патологии урологические расстройства, в основном, преходящи и быстро купируются после операций, то в онкопроктологии это проблема намного серьезнее, и каждый такой больной до операции должен быть проконсультирован урологом. При операциях рака прямой кишки у женщин часто возникает необходимость консультации гинеколога. Все это связано с неудовлетворительным лечением запущенных форм рака прямой кишки и отсюда главная задача современной онкопроктологии – скрининг рака толстой кишки всеми возможными мерами и прежде всего направлением всех проктологических больных на колоноскопию. Необходима широкая пропаганда возможности полного излечения рака толстой кишки на ранних стадиях его роста и объяснением необходимости первичной колоноскопии всем проктологическим больным и вообще людям, достигшим 50 лет.
