Гастроэнтероанастомоз при язве является самой ранней из всех операций на желудке. У нас пионером этой операции был Н. Д. Монастырский. За рубежом ее впервые применил Volfler в 1881 г.
Существует много вариантов гастроэнтероанастомоза при язве. Наиболее излюбленными из них являются:
- передний гастроэнтероанастомоз
- задний гастроэнтероанастомоз
При переднем анастомозе всегда еще дополнительно накладывают анастомоз Брауна между приводящей, отводящей петлями кишки вблизи от анастомоза.
Первые гастроэнтероанастомозы при язве были произведены еще в прошлом столетии, при стенозирующих язвах. У таких больных устранялась задержка в опорожнении желудка, и больные получали облегчение своих страданий. Последнее дало повод производить эту операцию и когда не было стеноза.
В первой четверти 20-го столетия эта операция была самым распространенным вмешательством при язвенной болезни, было много ревностных поклонников ее. В. В. Успенский произвел к 1922 г. более 1000 гастроэнтероанастомозов при язвах. По данным этого автора, операция давала до 90% хороших результатов. Однако такую положительную оценку соустья при язвенной болезни делали не все. По последней сводной статистике отдаленные положительные результаты есть в 50% случаев. Ясно, что это не может удовлетворить хирургов. По этой причине за последние годы соустье применяют все реже и реже. Его можно считать уместным лишь при стенозирующих язвах, когда резекция желудка невозможна из-за тяжести состояния.
С. С. Юдин считал гастроэнтероанастомоз неудовлетворительной операцией по следующим причинам:
- покой, разгрузка, ощелачивание желудка достигаются не каждый раз;
- при запущенных язвах заживление достигается редко;
- у некоторых больных после заживления язвы сам анастомоз становится болезнью;
- гастроэнтеростомия оставляет нетронутыми оба механизма желудочной секреции, т. е. сохраняет главный фактор болезни.
Осложнения гастроэнтероанастомоза при язве
Наиболее часто наблюдаются ближайшие осложнения: послеоперационные желудочные кровотечения и порочный круг.
Летальность вследствие послеоперационного желудочного кровотечения после гастроэнтероанастомоза равняется 2%. После резекции желудка опасные для жизни послеоперационные кровотечения встречаются редко и объясняются не только несовершенством гемостаза, но и оставлением язвы, которая после операции иногда начинает кровоточить. После резекции желудка с иссечением язвы такие кровотечения уже невозможны. Лечение послеоперационных кровотечений осуществляют обыкновенными консервативными методами (прием через рот гемостатических препаратов, промывание желудка горячей водой, переливание крови и плазмы), а при неуспехе их производят релапаротомию и останавливают кровотечение.
Вторым, наиболее грозным осложнением после гастроэнтероанастомоза при язве является порочный круг. Он создается, когда пища из желудка попадает не в отводящую кишечную петлю, а в приводящую (в дуоденальный отрезок тощей кишки), туда же попадает желудочное содержимое через привратник. Вследствие резкого переполнения приводящая петля тонкой кишки очень расширяется и сдавливает отводящую петлю, и тогда нормальная функция анастомоза совсем прекращается. Пища, попавшая в растянутую петлю, разлагается, а в дальнейшем извергается обратно в желудок, что вызывает у больного отрыжку и рвоту. После рвоты больные ощущают облегчение своих страданий, но ненадолго. Как только порочная петля снова наполнится, рвота возобновляется. Состояние таких больных резко ухудшается: вместе со рвотой они теряют много пищеварительных соков, питательных веществ и жидкости и быстро истощаются.
При передних соустиях порочный круг наблюдался в 7,7% всех операций, а при задних — в 1,6%. Данные показывают, что при заднем анастомозе с короткой петлей это осложнение встречается реже, чем при переднем. Причиной порочного круга является неправильная техника наложения анастомоза, когда между приводящим коленом и отводящим коленом анастомоза образуется «шпора», препятствующая эвакуации содержимого в отводящую петлю. Кроме того, имеет значение неправильное расположение тощей кишки на желудке, когда соустье накладывают не изоперистальтически, а антиперистальтически.
Для предупреждения этого осложнения необходимо устранять недочеты во время операции, а при переднем гастроэнтероанастомозе с длинной петлей всегда накладывать дополнительное межкишечное соустье по Брауну.
Лечение порочного круга можно начинать сразу после первых симптомов (отрыжка, рвота). Прежде всего необходимо откачивать желудочное содержимое и наладить длительное дренирование желудка через тонкий зонд.
Клинический опыт показывает, что такое опорожнение желудка устраняет его атонию, ведет к ликвидации застоя пищи в приводящей петле и способствует улучшению функции анастомоза. При отсутствии эффекта от таких откачиваний для радикального лечения порочного круга следует прибегнуть к релапаротомии и наложить анастомоз между растянутой и спавшейся петлями тонкой кишки, а если позволяет состояние больного, сделать резекцию желудка с наложением нового желудочно-кишечного анастомоза.
Из поздних осложнений самым тяжелым является образование пептической язвы. Пептические язвы возникают тем чаще, чем выше была кислотность желудочного сока перед операцией. У каждого четвертого больного после гастроэнтероанастомоза образуется новая язва. Они возникают у мужчин в 15 раз чаще. Наиболее часто такие язвы бывают после переднего гастроэнтероанастомоза при язве с полным выключением привратника.
