Некоторые особенности повышения эффективности ларингэктомии
Несмотря на применение всех мероприятий, касающихся вопросов онкологической настороженности, у значительной части больных раком гортани (более 70%), поступающих для лечения, наблюдается III и IV стадия заболевания [1,3,4,8]. Оптимальным методом лечения больных при этом является ларингэктомия с проведением до – или послеоперационной лучевой терапии.
Благоприятные исходы ларингэктомии, нередко зависят от устранения осложнений, порой возникающих в послеоперационном периоде. Наиболее частым осложнением после радикальных осложнений по поводу рака гортани являются местные осложнения. Чаще всего среди них встречается несостоятельность швов глотки с последующим нагноением раны, которое приводит к образованию стойких дефектов глотки и расхождению фиксированных краев кожи и трахеи. Подобные осложнения встречаются после ларингэктомии у 40 и более процентов оперированных. Обычно они не угрожают жизни больных, однако, переносятся ими весьма тяжело. Больные вынуждены длительно питаться через зонд, происходит нарушение нормального акта глотания и сужение трахеостомы, лишающий их возможности свободно дышать без трахеотомической трубки.
Закрытие дефекта глотки после удаления гортани представляет довольно сложную задачу и, в большей степени, зависит от техники наложения швов. Так, среди различных методов ушивания дефекта глотки одни авторы используют кисетный и полукисетный, другие – механический или непрерывный швы [2,5,6]. Вместе с тем, для устранения нагноения раны ряд авторов при помощи дренажных трубок, введенных через боковые кожные лоскуты, дренируют область совпадения глоточных и кожных швов, а другие авторы – непосредственно через линии разреза дренируют всю операционную рану [6,7].
Несмотря на проводимые вышеуказанные мероприятия в послеоперационном периоде у 24,7% больных возникают линейные или боковые свищи, а у 15-16% - фарингостомы [3,6]. В то же время, в результате расхождения фиксированных краев кожи и трахеи большинство оперированных больных становятся хроническими коньюлоносителями [6].
Разработка путей повышения эффективности хирургического вмешательства при III и IV стадии рака гортани, может способствовать уменьшению влияния неблагоприятных факторов на заживление раны в послеоперационном периоде.
Под нашим наблюдением находились 38 больных III и IV стадией гортани. Из них мужчин было 36, женщин – 2 (средний возраст 54 года). У 30 (79%) больных имелась III. а у 8 (21%) – IV стадии заболевания. Односторонние регионарные метастазы отмечены у 3 больных раком III и у 1 больного раком IV стадии. У 31 больного при поступлении имелось первичное распространение опухолевого процесса, а у 7 больных – имелись обширные рецидивы после ранее проводимого лучевого лечения. Плоскоклеточный рак с ороговением был у 28 и без ороговения – у 10 больных.
В зависимости от распространения опухолевого процесса больным III и IV стадией рака гортани производилась ларинэктомия или она выполнялась в расширенном варианте, при которой, нередко, иссекали боковую стенку глотки, корень языка, часть трахеи, перешеек и долю щитовидной железы. У больных с метастазами на шее, расширенная ларинэктомия сочеталась с радикальным иссечением клетчатки шеи по Крайлю.
Отличительной особенностью применяемой нами операции являлись модификация завершающего этапа операции, в частности техники ушивания дефекта глотки, и модернизация методики дренирования операционной раны. Так, на завершающем этапе операции вначале на уровне верхней части продольного сегмента глотки производится сквозное прокалывание свободных краев остаточных боковых стенок глотки. После соединения верхних краев рассеченных стенок глотки при помощи узла на одной из стенок глотки производится сквозной прокол по направлению кнаружи. Далее, параллельно к краю дефекта производится сквозной наружный стежок вначале на одной, затем на другой стенке глотки. Таким образом, продвигаясь постепенно сверху вниз, накладываются непрерывные швы до нижнего края дефекта глотки. При помощи отдельного непрерывного шва производится окаймление нижнего края дефекта глотки. После затягивания швов и наложения узла завершается ушивание дефекта продольного сегмента глотки (рис.1а).
Следует отметить, что при затягивании непрерывных швов происходит лучшее сворачивание внутрь краев сшиваемой стенки глотки, что в значительной степени предотвращает инфицирование операционной раны отделяемым, исходящим из глотки. Ушивание дефекта поперечного сегмента глотки производится двумя встречными швами, которые на верхнем крае дефекта проходят через валлекулы или толщу тканей области корня языка. Оба шва затягиваются и перевязываются в середине дефекта глотки (рис.1б). Путем наложения отдельных узловых швов сверху (при этом, следует избегать прокалывания слизистой оболочки глотки) производится дополнительное погружение непрерывных швов, что обеспечивает более надежную герметичность глотки.
Рис.1. Схема техники ушивания дефекта продольного (а) и поперечного (б) сегментов глотки
Дренирование операционной раны производится после частичного ушивания между собой мышц нижних сжимателей глотки, или пластики сосудисто-нервного пучка шеи (если производилось радикальное иссечение шейной клетчатки), а также после промывания операционной раны. С этой целью были применены гибкие полиэтиленовые трубки длиной 15-20 см, диаметром 4-5мм. Предварительно сделав несколько отверстий на дистальных концах, трубки вводили в латеральный отдел раны с двух сторон до наложения швов на кожу. В случае, когда одновременно с ларингэктомией производилось радикальное иссечение клетчатки шеи, дренаж располагали на уровне переднего края трапециевидной мышцы. Концы трубок располагали у заднего брюшка двубрюшной мышцы таким образом, чтобы они не контактировали с сосудисто-нервным пучком шеи. Проксимальные концы трубок выводились наружу через контраппертуру в надключичные области (рис.2). При этом перекрест дренажных трубок размешается на верхнем отделе операционной раны и не соприкасается с областью совпадения глоточных и кожных швов. Это в свою очередь позволяет избежать нарушения герметичности швов.
Дренажные трубки оставляли в операционной ране 3-4 дня. Это способствовало свободной эвакуации раневого отделяемого и позволяло произвести её промывание антисептическими растворами. Раствор вводили в рану шприцом через одну и выводили из нее через другую дренажную трубку при помощи электроотсасывателя (рис.2).
Рис.2. Схематическое изображение методики дренирования и промывания раны
С целью уменьшения риска развития послеоперационных раневых осложнений, нередко у ослабленных больных, наряду с антибактериальной терапией проводили усиленное питание (особенно за счет парентерального питания), повторное переливание крови, насыщение организма витаминами. Использовали также анаболические гормоны.
Известно, что распространенность опухолевого процесса в гортани и наличие регионарных метастазов, которые предопределяют объем операции, являются одним из влияющих факторов на заживление раны у больных раком гортани.
Для того чтобы выяснить влияние объёма хирургического вмешательства на частоту возникновения местных осложнений, провели изучение характера заживления ран после выполнения различных радикальных операций (табл.).
Заживление раны у больных раком гортани III и IV стадии в зависимости от объёма хирургического вмешательства
Так, из 38 больных раком гортани III и IV стадии 28 произведена ларингэктомия, 3 – ларингэктомия с операцией Крайля, 6 – расширенная ларингэктомия, а 1 – расширенная ларингэктомия с операцией Крайля.
Анализ характера заживления раны после этих операций показал, что заживление первичным натяжением при всех видах операций получено у 20 из 28 оперированных больных, что составляет 52,6%. Наибольшее число первичных заживлений отмечено при ларингэктомии (57,1%) и расширенной ларингэктомии (50%), даже если они выполнялись после ранее проводимого лучевого лечения. У этих больных в отдаленном послеоперационном периоде формировалась стойкая трахеостома, позволяющая свободно дышать без трахеотомической трубки. Следует отметить, что почти у половины больных, подвергавшихся ларингэктомии (42,8%) или расширенной ларингэктомии (50%), заживление протекало вторичным натяжением. У многих из них до проведения основной операции была произведена превентивная трахеотомия и лучевая терапия. Основная операция была проведена после улучшения дыхательной недостаточности и сердечной деятельности. Мероприятие, проводимое с целью улучшения функций дыхательной системы и сердечной деятельности, как обычно, занимало 4-6 дней после трахеотомии. Несмотря на проведение симптоматического лечения, и противовоспалительной терапии после трахеотомии, нам не удалось окончательно устранить местные воспалительные явления, проявляющиеся инфицированием тканей области трахеостомы.
При операциях, произведенных одновременно с радикальным иссечением клетчатки шеи, число первичных заживлений, по сравнению с обычным удалением гортани, снижается почти вдвое. В этих случаях первичное заживление не превышало 33,3%.
Заключение
Предложенная нами модификация заключительного этапа ларингэктомии и методика дренирования операционной раны благоприятно влияют на заживление раны в послеоперационном периоде;
- Частота местных осложнений не превышает показатели, имеющие место в работах большинства авторов, что позволяет рекомендовать новшество как метод выбора;
- Увеличение объема хирургического вмешательства, обусловленного распространенностью очага поражения, является одним из основных факторов, весьма неблагоприятно влияющих на течение послеоперационного периода.
