При выборе метода лечения больного с каверномой следует прежде всего руководствоваться тем, что заболевание в целом имеет доброкачественное течение и не угрожает жизни больного. Тактика ведения и выбор метода лечения зависят, в первую очередь, от локализации и клинических проявлений. Определенное значение имеют также размер каверномы, возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний.
Возможны следующие варианты ведения больного: наблюдение, консервативная терапия, удаление каверномы, радиохирургическое лечение.
В случае удаления каверномы успешно выполненная операция может навсегда избавить больного от рисков, связанных с заболеванием. Тем не менее, как и при любой другой операции, существует риск развития интра- и послеоперационных осложнений, который в ряде случаев достаточно высок. Не существует также гарантии того, что удаление каверномы полностью избавит больного от эпилептических приступов. В ряде случаев сохраняется риск повторных кровоизлияний (при неполном удалении каверном или их формировании de novo).
При консервативном лечении сохраняется постоянный риск кровоизлияния и эпилептических припадков, а при наличии последних больной обречен на длительный прием антиконвульсантов.
Таким образом, выбор метода лечения основан на соотношении возможных рисков в каждом конкретном случае. Больной и его родные должны быть полностью информированы о возможном развитии болезни, особенностях и осложнениях каждого вида лечения, и должны принять самостоятельное решение по предложенным способам лечения.
В институте сформулированы следующие показания и противопоказания к удалению каверном.
Операция показана в следующих случаях:
— каверномы больших полушарий, проявившиеся кровоизлиянием или эпилептическими припадками и расположенные в коре мозга или субкортикально, вне функционально значимых зон; каверномы латеральных отделов полушарий мозжечка, проявившиеся кровоизлиянием;
— корковые и субкортикальные каверномы больших полушарий, расположенные в функционально значимых зонах, глубинные каверномы больших полушарий, каверномы ствола мозга, каверномы медиальных отделов полушарий мозжечка, проявившиеся повторными кровоизлияниями с формированием стойких неврологических нарушений (иногда с тяжелым эпилептическим синдромом).
Операция не показана в следующих случаях:
- корковые и субкортикальные каверномы больших полушарий, расположенные в функционально значимых зонах, и протекающие с редкими эпилептическими припадками, хорошо поддающимися лечению антиконвульсантами, при отсутствии очаговых неврологических симптомов;
- корковые и субкортикальные каверномы больших полушарий, расположенные в функционально значимых зонах, глубинные каверномы больших полушарий, каверномы ствола мозга, каверномы медиальных отделов полушарий мозжечка, проявившиеся однократным кровоизлиянием с полным регрессом очаговых неврологических симптомов.
Принципы удаления КМ
Общими принципами хирургических вмешательств на каверномах любой локализации являются адекватный доступ к мальформации и наименее травматичная методика ее удаления. Необходимо полное удаление каверномы, так как в противном случае возможны повторные кровоизлияния. Кавернома может быть удалена как единым блоком, так и путем фрагментации.
При наличии гематомы первым этапом рекомендуется ее опорожнение, что значительно облегчает последующее удаление образования. Как было отмечено ранее, кровоток в каверномах практически отсутствует. Это позволяет в процессе удаления разделить мальформацию на отдельные фрагменты. Этот метод обеспечивает менее травматичное удаление и предпочтителен при удалении глубинно расположенных каверном – удаленные фрагменты каверномы дают дополнительное пространство для более безопасных манипуляций. В отдельных случаях строма кавернозной мальформации может быть очень плотной и содержать кальцификаты, что препятствует ее фрагментации. В ряде случаев предпочтительно постепенное выделение каверномы по ее границе с мозгом, что позволяет лучше контролировать полноту удаления мальформации.
Кавернозная мальформация, как правило, отчетливо отграничена от мозгового вещества, и контроль ее полного удаления может быть затруднен только в случае глубинного расположения (из-за узости раневого хода). На заключительном этапе нужно тщательно осмотреть всю полость, образовавшуюся после удаления образования. При расположении каверномы вблизи крупных сосудов требуется особая осторожность при выделении мальформации. Следует обращать внимание на перфоранты, которые могут прилегать к каверноме и быть ошибочно приняты за питающие сосуды. Эти сосуды следует осторожно отделить от каверномы и сохранить, поскольку их повреждение может привести к серьезным осложнениям.
При «безопасной» локализации каверномы дополнительная резекция измененной перифокальной зоны позволяет выявить отдельно лежащие фрагменты. За отдельно лежащие фрагменты каверномы можно принять телеангиоэктазии, в некоторых случаях выявляемые вблизи каверномы в виде сети мелких сосудов. Их удаление следует признать нежелательным. Необходимо также сохранять обнаруженные в непосредственной близости от каверном вены и венозные ангиомы, так как их иссечение сопряжено с развитием нарушений венозного оттока из окружающей мозговой ткани, что может привести к развитию отека мозга и формированию венозных инфарктов.
Вспомогательные методы при операциях по поводу КМ
Использование ультразвукового сканера для обнаружения каверномы области центральных извилин
Для облегчения доступа и улучшения результатов удаления каверном используются различные инструментальные предоперационные и интраоперационные вспомогательные методики. В ходе хирургического вмешательства при отсутствии четких анатомических ориентиров на этапе доступа целесообразно применение методов интраоперационной навигации: ультразвукового сканирования, навигации на основании предоперационных МР-томограмм.
Ультразвуковое сканирование - первый инструментальный метод, который давно и успешно используют для поиска объемных образований различной этиологии. Высокая чувствительность метода делает его незаменимым для быстрой приблизительной оценки локализации патологического образования. Существенным достоинством метода является предоставление информации в реальном времени. Ультразвуковая визуализация каверном менее эффективна при небольших размерах мальформаций (менее 1см в диаметре), хотя технические возможности приборов последних моделей позволяют выявлять все более мелкие образования.
Удаление небольшой каверномы с использованием нейронавигации
Безрамочная нейронавигация на основании предоперационной МРТ позволяет максимально точно планировать доступ и краниотомию необходимого размера (минимально возможного для конкретной ситуации). Этот метод целесообразно использовать для поиска небольших и глубинно расположенных каверном. Метод прост в исполнении, может значительно помочь в ряде затруднительных ситуаций и избавить нейрохирурга от случайных ошибок. Следует отметить, что задачей нейронавигации при удалении каверном являются только планирование доступа и первичный поиск мальформации.
Для улучшения функциональных исходов операции используют методики интраоперационной оценки функциональной значимости структур мозга в зоне хирургического вмешательства. Электростимуляция моторной коры с оценкой двигательной реакции и М-ответов (мониторинг двигательных путей, motor evoked potentials, MEP) применяют достаточно давно при удалении образований сенсомоторной зоны. Методику следует признать простой и эффективной. Она позволяет спланировать максимально щадящий доступ к объемному образованию, в том числе, к каверноме, и оценить возможность иссечения перифокальных участков измененного мозгового вещества.
Электростимуляция ядер ствола мозга с регистрацией М-ответов с соответствующих мышц лица и головы по существу аналогична описанному выше методу. Стимуляция ядер используется для сохранения функции ядер черепно-мозговых нервов. Помимо электростимуляции, в некоторых клиниках используется также метод интраоперационной регистрации стволовых вызванных потенциалов.
У больных с эпилептическим синдромом в определенных случаях целесообразно использование интраоперационной ЭКоГ. Недостатками метода следует признать низкое временное разрешение, субъективность при оценке результатов.
Мнение, сложившееся у Вас после ознакомления с материалами в сети и чтения специальной литературы, не может считаться окончательным без консультации специалиста
